Nama Pasien : No.

Rekam Medis: Tgl Lahir:

........................ Jam:
Jenis Kelamin Cara Lahir Berat Lahir Panjang Badan Lingkat kepala Nilai Apgar.

Diagnosis Awal: Bayi Ikterik Kode ICD 10: Rencana Rawat; 3 hari

R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr : Lama Rwt : Kelas : Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan .hari ..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis :
Penyakit Utama
Peny. Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis :
Pemeriksaan dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang : DTL Blirubin direk/indirek
Bilirubin direk/indirek
Tindakan : Terapi sinar Terapi sinar terapi sinar

Obat obatan :
Nutrisi : ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi :
Hasil (outcome)
Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Tanda abdomen akut (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Sianosis (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Ikterus (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Pendidikan/R. Pemulangan : Perawatan bayi dan tali pusat Imunisasi Kontrol Poliklinik
Perawatan Mamae
Tentang ASI
Varians :

Nama Perawat : Diagnosis Akhir : ICD 10 Jenis Tindakan : ICD 9 CM

Utama Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Nama Dokter : Penyerta Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Dr. Tutik I, Sp.A Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana
Komplikasi ASI 99.98
Verifakasi :
Terapi sinar

CLINICAL PATHHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ANAK RS PERSAHABATAN
BAYI IKTERIK 2008