BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Invaginasi yang disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana

segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya sehingga dapat mengakibatkan

obstruksi maupun strangulasi.(1)

Sumber: Kusmawan, 2011

Gambar 1.1
Invaginasi

Invaginasi atau intususepsi sering ditemukan pada anak dan jarang pada

orang dewasa. Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak

diketahui penyebabnya. Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2 12

bulan dan lebih banyak pada anak laki laki. Prevalensi penyakit diperkirakan 1

2 penderita diantara 1000 kelahiran hidup. Anak lelaki lebih banyak dibanding

dengan perempuan (3 : 1). Pada umur 5 9 bulan sebagian besar belum diketahui

penyebabnya. (2)

Penderita biasanya bayi sehat, menetek, gizi baik dan dalam pertumbuhan

optimal. Ada yang menghubungkan terjadinya invaginasi karena gangguan

peristaltik, 10% diantaranya didahului oleh pemberian makanan padat dan diare.

Diare dan invaginasi dihubungkan dengan adanya infeksi virus, karena pada

1
pemeriksaan tinja dan kelenjar limfa mesenterium, didapatkan adenovirus yang

timbul bersamaa dengan invaginasi. Invaginasi pada umur 2 tahun ke atas,

biasanya diikuti dengan divertikel Meckel, polip, hemangioma dan limfosarkoma.

Infeksi parasit sering juga menyertai invaginasi anak besar.(2)

Invaginasi atau intususepsi ini merupakan keadaan gawat darurat, dimana

apabila tidak ditangani dengan segera dan tepat akan menimbulkan komplikasi

lebih lanjut serta kematian. (2)

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Invaginasi atau disebut juga intususepsi merupakan suatu keadaan dimana

segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya, yang dapat mengakibatkan

obstruksi maupun strangulasi. Umumnya, bagian yang proksimal (intususeptum)

masuk ke bagian distal (intususepien), sehingga dapat menimbulkan gejala

obstruksi berlanjut strangulasi usus.(1,3)

Sumber: Mal Soucaze, 2010

Gambar 2.1
Invaginasi

Pemberian nama invaginasi bergantung dengan adanya hubungan antara

intususeptum dan intususepien, misalnya ileo-ileal menunjukkan invaginasi hanya

melibatkan ileum saja, ileo-colica berarti ileum sebagai intususeptum dan colon

sebagai intususepien. Kombinasi yang lain dapat terjadi seperti ileo-ileo colica,

colo-colica dan appendical-colica. Ileo-colica yang paling banyak ditemukan

(75%) dimana ileum yang mengalami intususepsi masuk naik sampai ke kolon

asendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum, ileo- ileo colica 15%, lain-

lain 10%, dan paling jarang ditemukan tipe appendical colica. Invaginasi dapat

3
mngakibatkan nekrosis sistemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi

perforasi dan peritonitis.(2,4)

2.2 Epidemiologi

Insiden penyakit ini tidak dikeahui secara pasti, masing masing penulis

mengajukan jumlah penderita yang berbeda beda. Kelainan ini umumnya

ditemukan pada anak anak di bawah usia 1 tahun, anatara kelompok usia 2 12

bulan, paling banyak pada usia 5 9 bulan dan frekuensinya menurun dengan

bertambahnya usia anak.(1,2,4)

Prevalensi penyakit diperkirakan 1 2 penderita di antara 1000 kelahiran

hidup dan anak lelaki lebih banyak daripada perempuan, dengan perbandingan

3:1(1,2). Pada bulan Maret Juni kemudian antara bulan September Oktober

angka kejadian invaginasi meningkat. Hal tersebut mungkin berhubungan dengan

musim kemarau dan musim penghujan dimana pada musim musim tersebut,

insiden infeksi saluran napas dan gastroenteritis meningkat. Sehingga para ahli

menganggap bahwa hipermotilias usus merupakan salah satu faktor penyebab

invaginasi.(1)

2.3 Etiologi

2.3.1 Idiopatik

Menurut kepustakaan, 90 - 95% invaginasi pada anak di bawah usia 1

tahun tidak diketahui penyebab yang spesifik, sehingga digolongkan sebagai

infantile idiophatic intussuceptions.(1)

Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum

terminal, berupa hyperplasia jaringan folikel submukosa yang diduga sebagai

4
akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya

invaginasi.(1)

2.3.2 Kausal

Pada penderita invaginasi yang lebih besar (usia lebih dari 2 tahun)

adanya kelainan usus sebagai penyebab invaginasi, seperti: inverted Meckels

diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep

nevi, lymphoma, dan diplikasi usus. (1)

Dari penelitian Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa:

divertikulum Meckel, polip, duplikasi usus, dan limfoma pada 42 kasus dari 702

kasus pada anak. Eins dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan

Specific leading points berupa eosinophilik, granuloma dari ileum, paplillary

lumphoid hyperplasia dari ileum hemangioma dan perdarahan submukosa karena

hemophilia atau Henochs purpura. Limfosarkoma sering dijumpai sebagai

penyebab invaginasi pada anak yng berusia di atas 6 tahun. (1)

Invaginasi juga dapat terjadi setelah laparatomi, yang biasanya timbul

setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik usus,

disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang

luas, dan hipoksia lokal. (1)

2.3.3 Faktor faktor yang dihubungkan dengan terjadinya invaginasi

Penyakit ini sering terjadi pada usia 3 12 bulan, dimana pada saat itu

terjadi perubahan diit makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan

ini dicurigai sebagai penyebab terjadinya invaginasi. Invaginasi kadang kadang

terjadi setelah atau selama enteritis akut, sehingga dicurigai akibat peningkatan

peristaltik usus. Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi, ternyata kuman

5
rotavirus adalah agen penyebabnya, pengamatan 30 kasus invaginasi bayi

ditemukan virus ini dalam biakan fesesnya sebanyak 37%. Namun, pada beberapa

penelitian terakhir ini didapati peninggian insiden adenovirus dalam feses

penderita invaginasi. (1)

2.4 Patofisiologi

Invaginasi akan menyebabkan gangguan pasasae usus (obstruksi) baik

parsial maupun total dan strangulasi. Proses terjadinya invaginasi dimulai dengan

hiperperistaltik usus bagian proksimal oleh karena bagian proksimal bersifat lebih

mobil, sehingga dapat menyebabkan segmen usus masuk ke dalam lumen usus

distal, kemudian usus berkontraksi terus menerus, terjadi edema yang

mengakibatkan timbulnya perlekatan yang tidak dapat kembali ke bentuk normal

sehingga terjadi invaginasi.(3,8,10)

Sumber: Fetariano, 2011

Gambar 2.2
Proses Invaginasi

6
 Sumber: Onki, 2011
Gambar 2.3
Invaginasi Ileo colica

Sedangkan pada pada orang dewasa biasanya diawali dengan adanya

gangguan motilitas usus lainnya yang terfiksir atau kurang bebas dibandingkan

bagian lainnya, karena arah gerakan peristaltik dari oral ke anal sehingga bagian

yang masuk ke lumen usus adalah yang arah oral atau proksimal.(3)

Akibat adanya segmen usus yang masuk ke dalam segmen usus lainnya

akan menyebabakan dinding usus yang terjepit mengalami penurunan aliran darah,

dan keadan akhir akan menyebabkan nekrosis dinding usus.(3)

2.5 Manifestasi klinis

Secara klasik perjalanan suatu invaginasi memperlihatkan gambaran

sebagai berikut : Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan

gizi yang baik, tiba tiba menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke

atas, penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri

perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Diluar serangan, anak atau

bayi terlihat seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses

invaginasi. Serangan nyeri perut datangnya berulang ulang dengan jarak waktu

15 20 menit, lama serangan 2 3 menit. Pada umumnya, selama serangan nyeri

perut diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung.

7
Sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka di

luar serangan, penderita terlihat lelah dan lesu kemudian tertidur sampai datang

serangan kembali.(1,4)

Proses invaginasi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus

secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses

bercampur darah segar dan lendir, kemudian defekasi hanya berupa darah segar

bercampur lendir tanpa feses. Karena sumbatan belum total, perut belum kembung

dan tidak tegang, dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat

invaginasi sebagai suatu massa atau tumor berbentuk bujur di dalam perut di

bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah, atau kiri bawah. (1,4)

Sumber: Wilm de Jong, 2004

Gambar 2.4
Gejala Klinis

Tumor lebih mudah teraba pada waktu munculnya peristaltik, sedangkan

pada perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut dances sign ini

diakibatkan karena saekum dan kolon naik ke atas, mengikuti proses invaginasi.

8
Pembuluh darah mesenterium yang ikut terjepit pada bagian usus yang mengalami

invaginasi, mengakibatkan gangguan venous return sehingga terjadi kongesti,

oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus. Hal ini memperlihatkan

gejala berak darah serta lendir, dan tanda ini baru dijumpai sesudah 6 8 jam

serangan sakit yang pertama kali, kadang kadang sesudah 12 jam. Berak darah

lendir ini bervariasi jumlahnya dari kasus ke kasus, ada juga yang dijumpai hanya

pada saat melakukan colok dubur. (1,4)

Sesudah 18 24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya

tersumbat partial berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang

semakin bertambah, sehingga pasien dijumpai dengan tanda tanda obstruksi,

seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas (darm

steifung), muntah warna hijau dan dehidrasi. Oleh karena perut kembung, maka

massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi hanya berupa darah dan lendir.

Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai muntah feses, dengan demam

tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri, sedangkan

pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis usus, ganggren, perforasi,

peritonitis umum, syok, dan kematian. (1,4,10,11)

2.6 Penegakan diagnosis

Anamnesis memberikan gambaran yang cukup mencurigakan bila bayi

yang sehat sekonyong konyong mendapat serangan nyeri perut. Anak tampak

gelisah dan tidak dapat ditenangkan. Sedangkan diantara serangan, biasanya anak

tidur tenang karena sudah kecapaian sekali. Serangan klasik terdiri dari nyeri

perut, gelisah sewaktu serangan balik, biasanya keluar lendir campur darah ( red

currant jelly = selai kismis merah) per anum, yang berasal dari intususeptum

9
yang tertekan, terbendung atau mungkin sudah mengalami strangulasi dan anak

biasanya muntah sewaktu serangan. (1,4)

Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi dalah trias gejala yang terdiri

dari:

- nyeri perut yang datangnya secara tiba tiba, nyeri bersifat serangan, nyeri

menghilang selama 10 20 menit, kemudian timbul serangan baru lagi,

- teraba massa tumor di perut berbentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan

bawah, atas tengah, kiri bawah, atau kiri atas dan

- buang air besar bercampur darah dan lendir. (1,4)

Pada pemeriksaan perut dapat diraba massa yang biasanya memanjang

dengan batas jelas seperti sosis. Bila invaginasi disertai strangulasi, harus diingat

kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi. (1,4,10,11)

Sumber: Wilm de Jong, 2004

Gambar 2.5
Pemeriksaan Fisik

Invaginatum yang masuk jauh dapat ditemukan pada pemerikaan colok

dubur. Ujung invaginatum teraba seperti porsio uterus pada pemeriksaan vaginal,

10
sehingga dinamai pseudoporsio atau porsio semu. Invaginatum yang keluar dari

rektum jarang ditemukan, keadaan tersebut harus dibedakan dari prolapsus

mukosa rektum. Pada invaginasi didapatkan invaginatum bebas dari dinding anus,

sedangkan prolapsus berhubungan secara sirkuler dengan dinding anus. (1,4)

Pada inspeksi sukar sekali membedakan prolapsus rektum dari invaginasi.

Diagnosis dapat dibedakan dengan pemeriksaan jari sekitar penonjolan untuk

menentukan ada tidaknya celah terbuka. Pada pemeriksaan colok dubur

didapatkan:

- tonus sphincter melemah, mungkin invaginasi dapat diraba berupa massa

seperti portio

- bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir. (1,4)

Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

Rontgen. Dari foto polos abdomen didapatkan distribusi udara di dalam usus tidak

merata, usus terdesak ke kiri, bila keadaan penyakit sudah lanjut, terlihat tanda

tanda obstruksi usus dengan gambaran air fluid level, dan dapat terlihat free

air bila telah terjadi peritonitis. Pemberian enema barium dikerjakan untuk

tujuan diagnosis dan terapi. Untuk diagnosis dikerjakan bila gejala gejala klinik

meragukan, pada barium enema akan tampak gambaran cupping, dan coiled

spring appearance. Sumbatan oleh invaginatum biasanya tampak jelas pada foto.
(1,4,8,9)

11
 Sumber: Sendy Fetariano, 2011
Gambar 2.6
Foto Abdomen

Pada pemeriksaan darah rutin diemukan peningkatn jumlah leukosit

(>10.000/mm3). (1,4)

2.7 Penatalaksanan

Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya

pertolongan diberikan, jika pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari

serangan pertama maka akan memberikan prognosis yang lebih baik.

Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi pada bayi dan anak sejak

dahulu mencakup dua tindakan penanganan yang dinilai berhasil dengan baik :

1. reduksi dengan barium enema atau reposisi hidrostatik

2. reduksi dengan operatif

12
 Sumber: Moch. Aleq Sander, 2010
Gambar: 2.7
Bagan Penatalaksanaan Invaginasi

Sebelum dilakukan tindakan reduksi, maka terhadap penderita :

dipuasakan, resusitasi cairan, dekompressi dengan pemasangan pipa lambung.

Bila sudah dijumpai tanda gangguan pasase usus dan hasil pemeriksaan

laboratorium dijumpai peninggian dari jumlah leukosit maka, antibiotika

berspektrum luas dapat diberikan. (1,3,4)

2.7.1 Reduksi dengan barium enema atau reposisi hidrostatik

Telah disebutkan di atas, bahwa barium enema berfungsi dalam diagnostik

dan terapi. Barium enema dapat diberikan apabila tidak dijumpai kontraindikasi

seperti:

- adanya tanda obstruksi usus yang jelas baik secara klinis maupun pada foto

abdomen,

- dijumpai tanda tanda peritonitis,

13
- gejala invaginasi sudah lewat dari 24 jam, dan

- dijumpai tanda tanda dehidrasi berat. (1,4)

Hasil reduksi atau reposisi hidrostatik ini akan memuaskan jika dalam

keadaan tenang tidak menangis atau gelisah karena kesakitan, oleh karena itu

pemberian sedatif sangat membantu. Pengelolaan reposisi hidrostatik dapat

dikerjakan sekaligus sewaktu diagnosis Rontgen tersebut ditegakkan. (1,4)

Tekanan hidrostatik tidak boleh melewati satu meter air dan tidak boleh

dilakukan pengurutan atau penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisi

hidrostatik ini. (1,4,5,7)

Kateter yang telah diolesi pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi

dengan plester, melalui kateter bubur barium dialirkan dari kontainer yang terletak

3 kaki di atas meja penderita dan aliran bubur barium dideteksi dengan alat

floroskopi sampai meniskus intussusepsi dapat diidentifikasi dan dibuat foto.

Meniskus sering dijumpai pada kolon transversum dan bagian proksimal kolon

desendens. Bila kolom bubur barium bergerak maju menandai proses reduksi

sedang berlanjut, tetapi bila kolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2 3 kali

dengan jarak waktu 3 5 menit. Reduksi dinyatakan gagal bila tekanan barium

dipertahankan selama 10 15 menit tetapi tidak dijumpai kemajuan. Antara

percobaan reduksi pertama, kedua dan ketiga, bubur barium dievakuasi terlebih

dahulu. Reduksi barium enema dinyatakan berhasil apabila :

- rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa

feses dan udara,

- pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus

halus, jadi adanya refluks ke dalam ileum,

14
- hilangnya massa tumor di abdomen,

- perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menjadi tertidur, dan

- penderita perlu dirawat inap selama 2 3 hari karena sering dijumpai

kekambuhan selama 36 jam pertama.

Keberhasilan tindakan ini tergantung kepada beberapa hal antara lain, waktu sejak

timbulnya gejala pertama, penyebab invaginasi, jenis invaginasi dan teknis

pelaksanaannya. (1,4)

Sumber: Wilm de Jong, 2004

Gambar 2.8
Reposisi Hidrostatik

Jika reposisi konservatif ini tidak berhasil, terpaksa didakan reposisi

dengan operatif sewaktu operasi akan dicoba reposisi manual dengan mendorong

invaginatum dari oral kea rah sudut ileosekal, dorongan dilakukan dengan hati

hati tanpa tarikan dari bagian proksimal. (1,4,5,7)

2.7.2 Reduksi dengan operatif

2.7.2.1 Memperbaiki keadaan umum

15
 Tindakan ini sangat menentukan prognosis, jangan melakukan tindakan

operasi sebelum terlebih dahulu keadaan umum pasien diperbaiki. Pasien baru

boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal ini

ditandai apabila produksi urine sekitar 0, 5 1 cc/kgBB/jam. Nadi kurang dari

120x/menit, pernafasan tidak melebihi 40x/menit, akral yang tadinya dingin dan

lembab telah berubah menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik dan

temperatur badan tidak lebih dari 38C. (1,4)

Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan

dehidrasi telah masuk, sisanya dapat diberikan sambil operasi berjalan dan pasca

bedah. Yang dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah:

a. Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi (resusitasi).

b. Tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sonde lambung.

c. Pemberian antibiotika dan sedatif.

d. Suatu kesalahan besar apabila terburu melakukan operasi karena khawatir usus

menjadi nekrosis padahal perfusi jaringan masih baik.

e. Harus diingat bahwa obat anestesi dan stress operasi akan memperberat

keadaan umum penderita serta perfusi jaringan yang belum baik akan

menyebabkan bertumpuknya hasil metabolik di jaringan yang seharusnya

dibuang lewat ginjal dan pernafasan, begitu pula perfusi jaringan yang belum

baik akan mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula. Bila

dipaksakan kelainan kelainan itu akan menjadi irreversibel. (1,4)

2.7.2.2 Tindakan untuk mereposisi usus

Tindakan selama operaasi tergantung kepada penemuan keadaan usus,

reposisi manual dengan cara milking dilakukan dengan halus dan sabar, juga

16
bergantung pada keterampilan dan pengalaman operator. Insisi operasi untuk

tindakan ini dilakukan secara transversal (melintang), pada anak anak dibawah

umur 2 tahun dianjurkan insisi transversal supraumbilikal oleh karena letaknya

relatif lebih tinggi. Ada juga yang menganjurkan insisi transversal infraumbilikal

dengan alasan lebih mudah untuk eksplorasi malrotasi usus, mereduksi invaginasi

dan tindakan apendektomi bila dibutuhkan. Tidak ada batasan yang tegas kapan

kita harus berhenti mencoba reposisi manual itu. Reseksi usus dilakukan apabila :

pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, apabila viabilitas

usus diragukan atau ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi.

Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis end to end, apabila hal ini

memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan exteriorisasi atau

enterostomi.(1,5,7)

Sumber: Rahim Mahmudloo et al, 2008

Gambar 2.9
Reposisi Milking

2.8 Perawatan pasca operasi

Pada kasus tanpa reseksi, nasogastric tube berguna sebagai dekompresi

pada saluran cerna selama 1 2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah

oedem dari intestin menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar.

17
Kembalinya fungsi intestinal ditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan

dari nasogastric tube, abdomen menjadi lunak dan tidak distensi. Dapat juga

didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secara perlahan.

Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada

kasus dengan reseksi, perawatan menjadi lebih lama.(1)

18
 BAB 3

KESIMPULAN

Invaginasi yang disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana

segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya sehingga dapat mengakibatkan

obstruksi maupun strangulasi.

Invaginasi atau intususepsi sering ditemukan pada anak dan jarang pada

orang dewasa. Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak

diketahui penyebabnya. Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2 12

bulan dan lebih banyak pada anak laki laki. Prevalensi penyakit diperkirakan 1

2 penderita diantara 1000 kelahiran hidup. Anak lelaki lebih banyak dibanding

dengan perempuan (3 : 1). Pada umur 5 9 bulan sebagian besar belum diketahui

penyebabnya.

Invaginasi atau intususepsi ini merupakan keadaan gawat darurat, dimana

apabila tidak ditangani dengan segera dan tepat akan menimbulkan komplikasi

lebih lanjut serta kematian.

Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi dalah trias gejala yang terdiri

dari:

- nyeri perut yang datangnya secara tiba tiba, nyeri bersifat serangan, nyeri

menghilang selama 10 20 menit, kemudian timbul serangan baru lagi,

- teraba massa tumor di perut berbentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan

bawah, atas tengah, kiri bawah, atau kiri atas dan buang air besar bercampur

darah dan lendir.

19
 Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya

pertolongan diberikan, jika pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari

serangan pertama maka akan memberikan prognosis yang lebih baik.

20