LAPORAN KASUS

SINUSITIS MAXILLARIS AKUT

Disusun Oleh:

Ernawati, S.Ked

20102040101111

SMF THT RSUD GAMBIRAN KEDIRI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

2012
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Ds. Tanjungkalan, Kec. Ngronggot, Nganjuk
2. ANAMNESIS
KU: Keluar cairan berbau dari hidung
RPS:
o Pasien mengeluh keluar cairan dari lubang hidung kiri, berbau tidak sedap

1minggu. Cairan agak kental dan berwarna kekuningan. Selain itu pasien

juga mengeluh kedua pipi terasa nyeri terutama pada bagian kiri 6bulan

kadang sembuh, kemudian kambuh lagi. Pasien juga mengatakan sering

bersin2, pilek terutama dipicu oleh udara yang dingin. Hidung sebelah kiri

terasa agak buntu, nyeri kepala (+), gangguan penghiduan (-), sesak (-),

batuk (-), panas badan (-), nyeri tenggorokan (-), makan/minum seperti biasa.
RPD:
o Riwayat gigi berlubang (+), pada gigi M2 tidak diperiksakan
o Polip(-)
o Trauma (-)
o Benda asing (-)
o Alergi debu(-), alergi dingin(+), alergi makanan (+)
RPK: -
RPSos:
o Merokok (+)

3. PEMERIKSAAN FISIK

KU : CM

GCS : 456

Vital sign

o TD=120/70mmHg, N=84x/nt, RR=18x/mnt

Status generalisata yang lain dalam batas normal

Telinga
AURICULA D S
e i
x n
Inspe bentu N N
ksi k
Warn N N
a
Edem - -
a
Benjo - -
lan
palpa Nyeri - -
si masto
id
Tragu - -
s
auricu - -
la

MAE Dex Sin

D S
Lumen N N
Serumen + +
Warna N N
Furunke - - serum
l
en

M. De Si
Tympani x n
Warna N N
Refleks + +
chy
Retraksi - -
Bomban - -
s
Perforasi - -
Sekret - -
Pulsasi - -
Valsava - -
 sikatriks - -
TES PENDENGARAN

- Tes Schwabah : kesan normal

- Tes Rinne : + / +

- Tes weber : Lateralisasi (-)

- Kesimpulan : Kesan normal pada ADS

Hidung

o Inspeksi

o Bentuk normal, Maserasi bibir atas (-)

o Palpasi

o krepitasi,&deformitas dorsum nasi : (-)

o Nyeri tekan fossa canina (sin.maksila) : - / +

o Nyeri tekan sin.etmoidalis anterior : - / -

o Nyeri tekan sinus frontalis : -/-

Rinoskopi anterior

Sekret
mukopurulen

Konka inferior >>, hiperemi

Septum
deviasi ke sin
 Cavum nasi dex sin
Warna n n
Sekret - mukopurulen
Krusta - -
foetor - -

Meatu d s
s e i
mediu x n
s
Sekret - +
Darah - -
Krust - -
a
hipert - -
rofi

Septum dex sin

nasi
Deviasi - +
Krista - -
spina - -

Tenggorok

o Uvula : dbn

o Mukosa faring : dbn

o Tonsila palatina : dbn

o Palatum mole : dbn

o Palatum durum : dbn

o Gusi : dbn

o Lidah : dbn

o Gigi caries (M2), fetor ex ore (-), post nasal drip (-)
4. RESUME

Pasien laki laki, usia 39 th, mengeluh keluar cairan dari lubang hidung kiri, berbau

tidak sedap 1minggu. Cairan agak kental dan berwarna putih kekuningan. Selain

itu pasien juga mengeluh kedua pipi terasa nyeri terutama pada bagian kiri 6bulan

kadang sembuh, kemudian kambuh lagi. Pasien juga mengatakan sering bersin2,

pilek terutama dipicu oleh udara yang dingin. Hidung sebelah kiri terasa agak buntu,

nyeri kepala (+), gangguan penghiduan (-), sesak (-), batuk (-), panas badan (-),

nyeri tenggorokan (-), makan/minum seperti biasa

Pmx fisik : ADS&MT dbn,MAE ADS :serumen. Hidung : deviasi septum ke

sinistra,sekret mukopurulen cavum nasi S, sekret mukopurulen pd meatus medius S.

Tenggorok dbn

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Ro (waters position):

o Tampak perselubungan masif homogen di dalam sinus maksillaris dekstra dan

sinistra, dengan air fluid level (+)

o Pembesaran konka nasalis dextra dan sinistra

o Deviasi ringan septum nasi ke sinistra.
6. CLUE AND CUE

Merokok (+)
Alergi debu(-), alergi dingin(+), alergi
makanan (+)
Deviasi septum nasi S
Nyeri tekan di daerah fossa kanina sinistra+,
oedem +,
konka nasi inferior D-S oedem(+),
lumen kavum nasi :menyempit D-S,
7. hiperemi S(+)
INITIAL DIAGNOSIS

Mukopurulen di MM S (+).
 DD:
Sinusitis maxillaries akut sinistra ec caries gigi
M2
Sinusitis maxillaries akut sinistra e.c deviasi
septum nasi
Sinusitis maxillaries akut sinistra e.c rhinitis
alergi

8. PLANNING DIAGNOSIS

Transiluminasi

Biakan kuman

9. PLANNING TERAPI

Rujuk dokter spesialis THT

Konsultasi dokter gigi perawatan gigi
Antibiotik:
o Amoxycilline 3x500mg po (10 15 hari), atau
o Doksisiklin 2x100 mg (5hari)
o Pseudoefedrin HCl 3x30mg prn
o Paracetamol 3x500mg prn

10. PLANNING MONITORING

Keluhan subyektif pasien

Efek samping obat

11. EDUKASI

Rujuk ke dokter spesialis THT untuk dilakukan terapi lebih lanjut

Menjelaskan tentang penyakit yang sedang diderita pada pasien dan keluarga
Kompres hangat pada wajah khususnya di daerah pipi kiri
Obat harus diminum teraturantibiotik (berisiko menjadi kronik)
Menghindari faktor pencetus
Menjaga kesehatan olahraga
Higienitas mulut dan gigi rutin kontrol ke dokter gigi