PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUMBER REJO
Jalan Binaraga RT 31 no. 73 Telp. (0542) 7205507
BALIKPAPAN

Nama Unit yang diaudit : Poli BP

Auditor : Eni P
Waktu pelaksanaan : Juni 2016
Instrumen audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan

1 Standar Akreditasi Tolong jelaskan cara pelaksanaan pengkajian

Puskesmas 7.2.1 awal terhadap pasien

2 Standar Akreditasi Apakah proses pengkajian awal dilaksanakan

Puskesmas 7.2.1 oleh tenaga yang berkompeten di bidangnya

3 Standar Akreditasi Apakah hasil kajian awal telah tercatat direkam

Puskesmas 7.2.2 medis

4 Standar Akreditasi Apakah tempat dan peralatan untuk melakukan

Puskesmas 7.3.2 kajian awal telah memadai

5 Standar Akreditasi Apakah informed consent telah diberlakukan

Puskesmas 7.4.4 terhadap pasien sebelum tindakan

6 Standar Akreditasi Apakah sudah ada prosedur rujukan yang jelas

Puskesmas 7.5.1

7 Standar Akreditasi Bagaimana cara menjelaskan prosedur rujukan

Puskesmas 7.5.2 kepada pasien/keluarga pasien

8 Standar Akreditasi Apakah pasien/keluarga pasien telah diberikan

Puskesmas 7.8.1 edukasi dan penyuluhan kesehatan

Nama Unit yang diaudit : Laboratorium

Auditor : Emi
Waktu pelaksanaan : Juni 2016
Instrumen audit :

No. Kriteria audit Daftar Pertanyaan

1 Standar Akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia

Puskesmas 8.1.1 di laboratorium telah sesuai dengan yang
8.1.2 ditetapkan

Apakah penggunaan APD telah tertib dilaksanakan

Apakah tenaga yang melaksanakan telah sesuai

 dengan standar kompetensi

Tolong jelaskan prosedur pengelolaan limbah

B3

2 Standar Akreditasi Apakah hasil pemeriksaan laboratorium selesai

Puskesmas 8.1.3 dalam waktu ketentuan yang telah ditetapkan

3 Standar Akreditasi Apakah pelaporan hasil laboratorium yang kritis

Puskesmas 8.1.4 sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

4 Standar Akreditasi Apakah semua reagensi diberi label

Puskesmas 8.1.5

5 Standar Akreditasi Apakah sudah tercantum nilai normal hasil

Puskesmas 8.1.6 laboratorium

6 Standar Akreditasi Apakah prosedur pengendalian mutu laboratorium

Puskesmas 8.1.7 sudah dilaksanakan

7 Standar Akreditasi Apakah sudah tersedia program keselamatan

Puskesmas 8.1.8 di laboratoruim

Nama Unit yang diaudit : Farmasi

Auditor : dr. Susy
Waktu pelaksanaan : Juni 2016
Instrumen audit :

no.

1 Standar Akreditasi Apakah obat yang tersedia telah dikelola secara

Puskesmas 8.2 efisien

2 Standar Akreditasi Apakah jenis obat yang tersedia telah sesuai

Puskesmas 8.2.1 dengan formularium

3 Standar Akreditasi Apakah sudah ada prosedur yang menjamin

Puskesmas 8.2.2 ketersediaan obat

4 Standar Akreditasi Apakah obat yang diberikan kepada pasien

Puskesmas 8.2.3 sudah diberi label

Apakah tempat penyimpanan obat sudah sesuai

dengan standar

Apakah pasien sudah mendapatkan informasi

mengenai obat yang digunakan

5 Standar Akreditasi Apakah sudah dilaksanakan pemantauan dan

Puskesmas 8.2.4 pencatatan KTD

6 Standar Akreditasi Apakah prosedur kejadian KNC telah dilaksanakan

Puskesmas 8.2.5
 7 Standar Akreditasi Apakah sudah tersedia obat-obat kriteria
Puskesmas 8.2.6 energensi

Nama Unit yang diaudit : tata graha

Auditor : dr. Susy
Waktu pelaksanaan : Juni 2016
Instrumen audit :

No.

1 Standar Akreditasi Apakah lingkungan fisik puskesmas telah

Puskesmas 8.5.1 diperiksa dan dipelihara secara rutin

Apakah pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

dilakukan oleh petugas yang kompeten

Apakah semua petugas sudah mengikuti

pelatihan APAR

Nama Unit yang diaudit : loket

Auditor : Linda
Waktu pelaksanaan : Juni 2016
Instrumen audit :

no

1 Standar Akreditasi Apakah tersedia bagan alur pendaftaran

Puskesmas 7.1.1

Bagaimana cara mengetahui kepuasan

pelanggan terhadap proses pendaftaran

Apakah petugas telah menggunakan data

identifikasi pasien yang sesuai untuk mencegah
terjadinya kesalahan

2 Standar Akreditasi Apakah sudah tersedia prosedur pelayanan

Puskesmas 7.1.2 dan informasi pelayanan

3 Standar Akreditasi Apakah sudah tersedia informasi tentang hak

Puskesmas 7.1.3 dan kewajiban pasien

Apakah pelayanan dilakukan oleh tenaga yang

sesuai dengan kompetensi

Apakah petugas loket langsung menyimpan

kartu berobat setelah pelayanan
H KOTA BALIKPAPAN
S KESEHATAN
MASYARAKAT SUMBER REJO
1 no. 73 Telp. (0542) 7205507
LIKPAPAN

Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit