PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLIO
Jalan Pahlawan No 138 Telp (0402) 2822865

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : ............................................................. Bulan : ..................................................................

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Periksa kebersihan dan kerusakan kamar
mandi
2. Periksa funsi toilet, pintu, lampu dan
jendela
3. Bersihkan toilet, wastafel dan cermin
4. Semprotkan pengharum ruangan
5. Sapu dan lap daerah kamar kecil
6. Kuras tampuangan air
7. Bersihkan jendela dan pintu
8. Ganti dan cuci keset pintu
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Cara Penggunaan : X : tidak berlaku (-) : tidak dilaksanakan, (v) : dilaksanakan

Catatan : Lakukan satu kali dalam sehari disore / malam hari

Pelaksana Koordinator
Wa Ode Sitti Risnawati, AMK
NIP. 19870609 201101 2 024
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLIO
Jalan Pahlawan No 138 Telp (0402) 2822865

Ceklist Pemantauan Barang Ruang Tindakan

Bulan :

Tanggal
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1. Sterilisator 1 Buah
2. Autoclav 1 Buah
3. Meja instrumen/troli 1 Buah
4. Tiang impus 2 Buah
5. Standing lamp 1 Buah
6. Bengko/ Nerbekeng 3 Buah
7. Com 2 Buah
8. Klem arteri 2 Buah
9. Klem bengkok 2 Buah
10. Pinset Anatomi 2 Buah
11. Pinset Serugi 1 Buah
12 Tromol 2 Buah
13 Bak instrumen 2 Buah
14 Nelpuder besar 1 Buah
15 Nelpuder Kecil 1 Buah
16 skalpel 1 Buah
17 THT Set 1 Buah
18 Gunting bedah 2 Buah

Ket : Mengetahui
B : Baik
RB : Rusak Berat Kepala Puskesmas Wolio,
RR : Rusak Ringan

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat

Nip. 19810402 200904 2 001
 KET
30
 KARTU INVENTARIS RUANGAN
TAHUN 2017

Unit Kerja : Puskesmas Wolio

Ruangan : UGD

MERK / TAHUN JUMLAH HARGA KEADAAN BARANG

NO NAMA BARANG / JENIS BARANG UKURAN BAHAN KODE BARANG KET
MODAL PEMBUATAN BARANG BELI
BAIK RB RR
1 Sterilisator 2
Autotclave serenity
 BUKU PERMINTAAN RUANGAN TAHUN 2017

UNIT KERJA : PUSKESMAS WOLIO / PUSTU

RUANGAN :

NO NAMA BARANG / JENIS BARANG KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 KIR DALAM LEMARI GIGI

02.08.01.02.24 Contra Angle Handpiece 2016 W & H-RC 90 1 2,010,200 APBD

02.08.01.20.05 Stabilizer 2016 Matsunaga 1500 VA 1 1,307,307.69 APBD

Tang Pencabutan (dewasa dan anak 2016 Medesy 1 14,021,975.00 APBD

02.08.01.02.26 Bein (Kanan Kiri) 2016 Medesy 1 867,252.94 APBD

Gagang Pisau Bedah 2016 Beste 1 63,066.67 APBD

Gagang Pisau Bedah 2016 General Care 1 119,166.67 APBD
Gagang Pisau Bedah 2016 Beste 1 87,725.00 APBD
Arteri Klem 2016 Beste 1 81,155.56 APBD
Rasparatorium 2016 Beste 1 153,135.71 APBD
Needle Holder 2016 Beste 1 96,616.67 APBD
Kaca Mulut 2016 Beste 1 35,677.36 APBD
Pegangan kaca mulut 2016 Beste 1 35,677.36 APBD
pinset Dental 2016 Beste 1 36,300.00 APBD
Sonde 2016 Beste 1 70,526.92 APBD
Excavator 2016 Beste 1 73,364.63 APBD
Scaler Ultrasonik 2016 ART-PI 1 4,644,933.33 APBD
Periodontal Probes 2016 Beste 1 142,687.37 APBD
Sonde half moon 2016 Beste 1 84,400.00 APBD
ART Instrumen Tray 2016 Beste 1 500,290.48 APBD
Glass Ionomer 2016 2 405,690.48 APBD
Coccoa Butter 2016 GC 1 157,667 APBD
Autoclave 2016 Serenity 1 3,587,833 APBD
Light curing 2016 Denta merica 1 APBD
Bahan tambal composit 2016 1 APBD
Plastis filling 2016 Beste 1 APBD
Stoper semen 2016 Beste 1 APBD
Spatula semen 2016 Beste 1 APBD
Enamel 2016 GC 1 APBD
Nerbeken 1 APBD