Home

savedSettingsSign in

View full site

Download App

Read books, audiobooks, and more

Scribd, Inc

Install

7.1.2 Ep 6 Mou Dengan Tempat Rujukan

3 pages available for preview

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS BONGO NOL
DENGAN
RUMAH SAKIT TANI DAN NELAYAN
TENTANG
RUJUKAN PASIEN

Nomor :........................

Pada hari ini Rabu tanggal... bulan..tahun 2016, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Edi Purwaningsih,S!,!!.es, e"ala Pus#esmas $ongo Nol yang ber#edudu#an di
%esa $ongo Nol ,e&.Paguyaman dalam hal ini bertinda# sebagai e"ala Pus#esmas
$ongo Nol dalam 'abatannya tersebut, yang selan'utnya disebut sebagai (P)*+
PER+!+-
2. dr.!uh.amal,+++, %ire#tur Rumah Sa#it ani dan Nelayan yang ber#edudu#an dan
ber#antor di %esa /amu, e&.ilamuta dalam hal ini bertinda# sela#u dire#tur Rumah Sa#it
ani dan Nelayan dalam 'abatannya tersebut yang untu# selan'utnya disebut sebagai
(P)*+ E%+-

$ahwa (P)*+
dan se&ara PER+!+-
sendirisendiri dan (P)*+ E%+- se&ara bersamasama disebut P+R+ P)*+-
disebut:P)*+-

P)*+ PER+!+ dan P)*+ E%+ mengada#an "er'an'ian #er'a sama selan'utnya disebut (
Per'an'ian-3 dengan #etentuan sebagaimana diatur lebih lan'ut dalam "er'an'ian ini.

P+S+/ 1

%E4)N)S) %+N PEN5ER)+N

e&uali a"abila ditentu#an lain se&ara tegas dalam Per'an'ian ini, istilahistilah di bawah ini
memili#i "engertian"engertian sebagai beri#ut:
1. Ru'u#an adalah #egiatan mengirim "asien dari P)*+ PER+!+ #e P)*+ E%+
sehubungan dengan #eterbatasan sarana dan "rasarana, serta #om"etensi P)*+
PER+!+
2. Surat ru'u#an adalah surat "engantar dari P)*+ PER+!+ yang berisi data nama, umur,
'enis #elamin, alamat, diagnosa "enya#it, dan tera"i yang telah diberi#an #e"ada "asien, dan
tanggal ru'u#an, yang ditu'u#an #e"ada P)*+ E%+ di "oli yang sesuai dengan #asus
"asien. Surat ru'u#an harus ditanda tangani oleh do#ter yang memeri#sa disertai nama 'elas
dari do#ter tersebut.
. Pasien adalah semua orang yang meman7aat#an 7asilitas "elayanan #esehatan bai# di
P)*+ PER+!+ mau"un di P)*+ E%+
8. Surat Ru'u#an $ali# adalah surat "emberitahuan dari P)*+ E%+ #e P)*+
PER+!+ atas "elayanan yang telah diberi#an #e"ada "asien yang diru'u# dan
mengembali#an "ada P)*+ PER+!+ untu# "enanganan selan'utnya.
9. Surat #eterangan masih dalam "erawatan adalah surat yang di#eluar#an oleh P)*+
E%+ yang ditu'u#an #e"ada P)*+ PER+!+, yang berisi #eterangan bahwa "asien
yang diru'u# oleh P)*+ PER+!+ masih memerlu#an "erawatan P)*+ E%+ untu#
diagnosa yang sama, sehingga "asien tida# harus meminta surat ru'u#an lagi dari P)*+
PER+!+.
6. Program Ru'u# $ali# PR$3 adalah "rogram "elayanan "enya#it #ronis bagi "eserta
aminan esehatan Nasional N3
. Surat Eli'ibilitas Peserta SEP3 adalah surat yang di#eluar#an oleh $PS atau $PS ;enter
yang ada di Rumah Sa#it bagi "eserta N yang berobat di Rumah Sa#it
<. Penilaian #iner'a adalah bentu# e=aluasi atas "elayanan yang telah diberi#an dan diterima
dalam "roses ru'u#an oleh P+R+ P)*+ dalam #urun wa#tu tertentu, dengan tu'uan
mem"erbai#i mutu "elayanan P+R+ P)*+.

Piha# Pertama
Piha# edua

1
 P+S+/ 2
!+S% %+N +N
P+R+ P)*+ se"a#at untu# mela#u#an #er'asama dalam "elayanan ru'u#an bagi "asien
"en'aminan mau"un "asien umum.

P+S+/
R+N5 /)N5P %+N PR>SE%R

Ruang ling#u" "er'an'ian ini meli"uti "emberian Pelayanan esehatan ing#at /an'ut bagi "asien
yang diru'u# oleh P)*+ PER+!+ sesuai dengan #ewenangan dan #om"etensi P)*+ E%+

P+S+/ 8
*+ %+N E?+)$+N P+R+ P)*+

1. *a# P)*+ PER+!+

a. !eru'u# semua "asien yang tida# bisa ditangani oleh P)*+ PER+!+ #e P)*+
E%+ disertai dengan Surat Ru'u#an
b. !enda"at#an Surat Ru'u# $ali# dari P)*+ E%+ a"abila "enanganan "asien dari
P)*+ E%+ dinilai sudah &u#u"
&. !enda"at#an Surat Ru'u# $ali# dari P)*+ E%+ untu# "eserta PR$ N,

dileng#a"i dengan salinan rese" obat dan SEP guna "elayanan obat ru'u# bali# oleh
P)*+ PER+!+
d. !enda"at#an Surat eterangan !asih %alam Perawatan dari P)*+ E%+ a"abila
"asien masih membutuh#an "enanganan P)*+ E%+ untu# diagnosa yang sama
e. !enda"at#an in7ormasi 'enis'enis layanan dan 'adwal "elayanan dari P)*+ E%+
7. !enda"at#an in7ormasi dengan benar tentang #etersediaan tem"at tidur di P)*+
E%+ sesuai dengan #ondisi "asien yang diru'u#
g. !emberi#an "enilaian #iner'a atas layanan yang diberi#an oleh P)*+ E%+ dalam
#urun wa#tu tertentu

2. ewa'iban P)*+ PER+!+

a. !embuat surat ru'u#an yang ditu'u#an #e P)*+ E%+ di Poli yang sesuai dengan
#ondisi "asien
b. !enstabil#an #ondisi "asien sebelum meru'u# #e P)*+ E%+
&. !engin7ormasi#an melalui alat #omuni#asi #e"ada P)*+ E%+ sebelum meru'u#
"asien
d. !eru'u# "asien Program Ru'u# $ali# untu# "ertama #alinya #e P)*+ E%+
e. !elayani "eserta PR$ yang telah menda"at#an surat ru'u# bali# dari P)*+ E%+
7. $ersedia dinilai #iner'anya oleh P)*+ E%+ dalam #urun wa#tu tertentu

. *a# P)*+ E%+

a. !enda"at#an surat ru'u#an dari P)*+ PER+!+
b. !emberi#an Surat eterangan !asih %alam Perawatan #e P)*+ PER+!+ a"abila
"asien masih memerlu#an "erawatan P)*+ E%+ untu# diagnosa yang sama di
bulan selan'utnya
&. !eru'u# #e 7asilitas #esehatan yang lebih tinggi a"abila P)*+ E%+ tida# mam"u
menangani
d. !emberi#an "enilaian #iner'a atas layanan yang diberi#an oleh P)*+ PER+!+
dalam #urun wa#tu tertentu

Piha# Pertama
Piha# edua

8. ewa'iban P)*+ E%+

a. !erawat dengan sebai#bai#nya "asien yang diru'u# oleh P)*+ PER+!+ sesuai
dengan wewenang dan #om"etensinya
b. !engirim surat ru'u#an bali# #e P)*+ PER+!+ a"abila "asien telah ditangani
se&ara "ari"urna oleh P)*+ E%+
&. husus "eserta PR$, P)*+ E%+ wa'ib mengirim surat ru'u# bali#, #o"i rese" dan
SEP #e P)*+ PER+!+
d. !emberi#an in7ormasi tentang 'enis'enis layanan dan 'adwal "elayanan #e"ada P)*+
PER+!+
e. !engin7ormasi#an dengan benar #e"ada P)*+ PER+!+ tentang #etersediaan
tem"at tidur di P)*+ E%+ sesuai #ondisi "asien yang a#an diru'u#
7. $ersedia dinilai #iner'anya oleh P)*+ PER+!+ dalam #urun wa#tu tertentu

P+S+/ 9
!+S+ $ER/+

Per'an'ian ini berla#u se'a# tanggal ditanda tangani dan berla#u selama 2 dua3 tahun.dan a#an
ditin'au #embali a"abila ada #etida# sesuaian.

P+S+/ 6

E+%++N !E!+S+ 4>R;E !+ERE 3

@ang dima#sud dengan #eadaan mema#sa adalah : suatu #eadaan yang ter'adi di luar #emam"uan
atau #e#uasaan P+R+ P)*+ dan yang menyebab#an P)*+ yang mengalaminya tida# da"at
mela#sana#an atau ter"a#sa menunda "ela#sanaan #ewa'ibannya dalam #ese"a#atan ini. eadaan
!ema#sa 4or&e !a'eur3 tersebut meli"uti ben&ana alam, ban'ir, wabah, "erang yang dinyata#an
mau"un yang tida# dinyata#an3, "emberonta#an, huru hara, "emogo#an umum,#eba#aran dan
#ebi'a#sanaan "emerintah yang ber"engaruh se&ara langsung terhada" "ela#sanaan #er'asama ini.

%alam hal ter'adi 4or&e !a'eur, ma#a "iha# yang terhalang untu# mela#sana#an #ewa'ibannya
tida# da"at dituntut oleh P)*+ lain. P)*+ yang ter#ena 4or&e !a'eur wa'ib memberitahu#an
adanya "eristiwa 4or&e !a'eur tersebut #e"ada P)*+ lain se&ara tertulis "aling lambat tu'uh 3
hari #alender se'a# saat ter'adinya "eristiwa 4or&e !a'eur, yang di#uat#an oleh surat #eterangan
dari "e'abat yang berwenang yang menerang#an adanya "eristiwa tersebut. P)*+ yang ter#ena
4or&e !a'eur wa'ib mengu"aya#an sebai#bai#nya untu# teta" mela#sana#an #ewa'iban
sebagaimana diatur dalam #er'asama ini segera setelah "eristiwa 4or&e !a'eur bera#hir.

+"abila "eristiwa 4or&e !a'eur tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
P)*+ yang mengalami 4or&e !a'eur a#an melebihi 'ang#a wa#tu 0 tiga "uluh3 hari #alender,
ma#a P+R+ P)*+ se"a#at untu# menin'au #embali 'ang#a wa#tu #er'asama ini.

Semua #erugian dari biaya yang diderita oleh salah satu P)*+ sebagai a#ibat ter'adinya 4or&e
!a'eur bu#an meru"a#an tanggung'awab P)*+ lain.

P+S+/
 +%%EN%!

+"abila dalam "ela#sanaan "er'an'ian #er'asama ini P+R+ P)*+ mersaa "erlu mela#u#an
"erubahan, ma#a "erubahan tersebut hanya da"at dila#u#an atas #ese"a#atan P+R+ P)*+ yang
dituang#an dalam +ddendum Per'an'ian er'asama ini yang meru"a#an bagian yang tida# da"at
di"isah#an dari "er'an'ian ini.

Piha# Pertama
Piha# edua

P+S+/ <

You're reading a preview. Unlock full access with a free trial.

Pages 4 to 5 are not shown in this preview.
Download With Free Trial

Want to keep reading? Download the app for the full

version!
Download app

* Read all 5 pages of 7.1.2 Ep 6 Mou Dengan Tempat Rujukan.

* Store on your deviceview anytime, anywhere.
* Enjoy millions of documents, books and audiobooks.
* Over 5 million app installs.

james robo published this

Skip carousel

Brosur Flyer Papan Pemberitahuan Poster

Bukti Sosialisasi Hak Dan Kewajiban Pasien

SOP Identifikasi Pasien

prosedur pelaksanaan deposito berjangka

Sop Identifikasi Pasien

mou ambulans dengan rsms.doc

ALUR PENDAFTARAN

Prosedur

Sop Kes Mata

7.1.2f MOU Dengan Tempat Rujukan

SPO Menilai Kepuasan Pelanggan

SOP Pendaftaran Pasien

MoU Klinik Dengan Bidan Jejaring

Spo Pemberian Informasi

7.1.2 Ep 6 Mou Dengan Tempat Rujukan

American Gods
The Unwinding

The Handmaid's Tale

Cracking the Cube

In a Dark, Dark Wood

Mr. Penumbra's 24-Hour Bookstore

Red Queen

The Kind Worth Killing

Bad Feminist

Yes Please

The Rosie Project

 On Writing

This Is the Story of a Happy Marriage

The Great Bridge

Fourth of July Creek

Skip carousel

PELAYANAN KLINIS
REFERENSI SOP.docx

Referensi Sop

Penyusunan SPO

ABORTUS SPONTAN KOMPLIT.docx

ALERGI MAKANAN 3
 ALERGI MAKANAN

Spo Pelatihan Dan Pendidikan Untuk Prosedur Baru Bahan Berbahaya d Peralatan

FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM.docx

Sop Pemantapan Mutu Eksternall

View In App