PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 256/VER-J/VD/IV/2017

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Provinsi Jambi,
RESORT KOTA JAMBI, Sektor Telanaipura, melalui suratnya tanggal 9 April 2017, No. Pol:
VER/119/IV/2017/RESKRIM, yang ditandatangani oleh Ferdy Gustian, S.IK., NRP.
6304367, pangkat KOMISARIS POLISI dan diterima tanggal 10 April 2017 jam 16.00 WIB,
maka dengan ini saya dr. Amanda Nofita Dewi, sebagai dokter yang bekerja di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi
Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 10 April 2017, jam16.30 WIB, di Instalasi
Pemulasaraan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, telah memeriksa
jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Amin, umur 22 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan mahasiswa, alamat Jl. H. A
Manaf Komp BI Telanaipura Jambi. Berdasarkan surat permintaan di atas, jenazah ditemukan
di pinggir Sungai Batang Hari Kota Jambi pada hari Sabtu tanggal 9 Mei 2014 jam 15.00
WIB, diduga meninggal dunia akibat tenggelam-----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut
diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ----------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH---------------------

1.Identitas Umum Jenazah
:-------------------------------------------------------------------
1. Keadaan jenazah : Jenazah masih segar-----------------------------------------
2. Jenis Kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------
3. Umur : Kurang lebih dua puluh dua tahun-------------------------
4. Panjang Badan : Seratus enam puluh lima sentimeter-----------------------
5. Berat Badan : Lima puluh dua kilogram-----------------------------------
6. Warna Kulit : Sawo
matang--------------------------------------------------
7. Warna Pelangi Mata : Hitam----------------------------------------------------------
8. Ciri Rambut : Hitam, lurus, ukuran panjang tiga sentimeter, tidak
mudah dicabut, tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
9. Golongan darah : Tidak diperiksa-----------------------------------------------
10. Kesan Gizi : Cukup----------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah :----------------------------------------------------------------

a. Tato : Tidak ada---------------------------------------------------------------
b. Tahi lalat : Tidak ada---------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : Tidak ada---------------------------------------------------------------
d. Jaringan Parut : Tidak ada---------------------------------------------------------------
e. Cacat Fisik : Tidak ada---------------------------------------------------------------
f. Pakaian : ---------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah baju lengan pendek, berkerah , warna biru gelap, motif polos,
bahan katun, ukuran L, merk Cressida, terdapat sebuah kantong pada sisi
kiri baju, isi kantong kosong------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah celana pendek, warna biru gelap, motif polos, bahan
permatex, ukuran empat puluh dua, merk tidak ada, terdapat dua buah
kantong pada sisi samping kanan dan kiri, isi masing-masing kantong
kosong--------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah celana dalam, warna hitam, motif polos, bahan katun, ukuran
L, merk Crocodile-------------------------------------------------------------------
g. Kantong jenazah : Tidak ada --------------------------------------------------------------
h. Penutup Jenazah : Terdapat sebuah kain panjang, motif batik, warna merah,
bahan katun, ukuran panjang seratus sentimeter, lebar empat puluh sentimeter,
merk tidak ada-------------------------------------------------------------------------------
i. Alas Jenazah : Tidak ada---------------------------------------------------------------
j. Benda disamping jenazah : Tidak ada---------------------------------------------------
 k. Perhiasan : Tidak ada---------------------------------------------------------------
l. Lain Lain : Tidak ada---------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN----
1. Suhu rektal mayat : Tidak diperiksa--------------------------------------------------------
2. Lebam Mayat : Terdapat pada kepala dan leher, warna merah keungunan,
tidak hilang dengan penekanan------------------------------------------------------------------
3. Kaku Mayat : Terdapat di kelopak mata, rahang dan semua persendian pada
kedua tangan dan kaki, sukar dilawan ----------------------------------------------------------
4. Pembusukan : Tidak ada---------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :---------------------------------------------------------------------
a. Kepala
:-------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah Berambut : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Bentuk Kepala : Simetris, tidak ada kelainan--------------------------------
- Wajah
:-------------------------------------------------------------------------------------
- Dahi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
- Pipi kanan: Tampak sembab, tidak ada kelainan-------------------------------
- Pipi kiri : Tampak sembab, tidak ada kelainan--------------------------------
- Dagu : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
c. Bahu : ------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
d. Dada : ------------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
e. Punggung : ------------------------------------------------------------------------------------
 - Kanan : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
f. Perut : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
g. Bokong :------------------------------------------------------------------------------------
-
Bokong kanan : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
Bokong kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
h. Dubur : ---------------------------------------------------------------------------
- Lingkar dubur : Ukuran diameter dua sentimeter, tidak ada kelainan----
- Liang dubur : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
i. Anggota gerak
:----------------------------------------------------------------------------
Anggota gerak atas
:-------------------------------------------------------------------
- Kanan : ------------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Tangan : Jari-jari dan telapak tangan tampak keriput, basah,
ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak kebiruan, tangan tampak
seperti sedang menggenggam----------------------------------------------------
- Kiri : ------------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Tangan : Jari-jari dan telapak tangan tampak keriput, basah,
ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak kebiruan---------------------
Anggota gerak bawah
:-------------------------------------------------------------------
- Kanan : ------------------------------------------------------------------
- Tungkai atas : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Tungkai bawah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
 - Pergelangan kaki: Tidak ada kelainan------------------------------------------
- Kaki : Jari-jari dan telapak kaki tampak keriput, basah, ujung
jari dan jaringan di bawah kuku tampak kebiruan-----------------------------
- Kiri : ------------------------------------------------------------------
- Tungkai atas : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Tungkai bawah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Pergelangan kaki: Tidak ada kelainan------------------------------------------
- Kaki : Jari-jari dan telapak kaki tampak keriput, basah, ujung
jari dan jaringan di bawah kuku tampak kebiruan-----------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu :----------------------------------------------------------------------

a. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------
-
Alis mata
:----------------------------------------------------------------------------
Kanan : Hitam, tebal, ukuran panjang enam sentimeter, tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------------------------
Kiri : Hitam, tebal, ukuran panjang enam sentimeter, tidak ada
kelainan --------------------------------------------------------------------------------
Bulu mata
:----------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Hitam, lurus, ukuran panjang nol koma lima sentimeter tidak
ada kelainan----------------------------------------------------------------------------
- Kiri : Hitam, lurus, ukuran panjang nol koma lima sentimeter tidak
ada kelainan----------------------------------------------------------------------------
Kelopak mata : ---------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
Selaput kelopak mata : ------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tampak pucat----------------------------------------------------------
- Kiri : Tampak pucat----------------------------------------------------------
Selaput biji mata
:-------------------------------------------------------------------
 - Kanan : Terdapat bintik perdarahan------------------------------------------
- Kiri : Terdapat bintik perdarahan------------------------------------------
Selaput bening mata
:-------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tampak keruh---------------------------------------------------------
- Kiri : Tampak keruh---------------------------------------------------------
Pupil mata
:----------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Bentuk bulat, warna hitam dengan diameter nol koma tujuh
sentimeter, tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
- Kiri : Bentuk bulat, warna hitam dengan diameter nol koma tujuh
sentimeter, tidak ada kelainan
-------------------------------------------------------
Pelangi mata
:----------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Warna hitam, tidak ada kelainan------------------------------------
- Kiri : Warna hitam, tidak ada kelainan -----------------------------------
b. Hidung
:----------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung : Simetris, tidak ada kelainan----------------------------------------
Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
Lubang hidung : Terdapat buih halus pada kedua lubang hidung, warna putih
kemerahan, tidak berbau, bertambah banyak dengan penekanan dada----------------
c. Telinga :---------------------------------------------------------------------------
-
Bentuk telinga : Oval, tidak ada kelainan-------------------------------------------
Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
Lubang telinga : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
d. Mulut
:----------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : Tampak kebiruan-----------------------------------------------------
Bibir bawah : Tampak kebiruan------------------------------------------------------
 Lidah : Terdapat pasir berwarna coklat dan daun-daunan, tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------------------
Rongga mulut : Terdapat pasir berwarna coklat, dan daun-daunan, tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------------------
Gigi geligi
:----------------------------------------------------------------------------
- Rahang atas : Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh-----------------------------------------------------------------------------
- Rahang Bawah: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh-----------------------------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin : ---------------------------------------------------------------------------
a. Pelir : Sudah disunat, tidak ada kelainan-----------------------------------
b. Kantung buah pelir : Teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan------------------
c. Rambut kelamin : warna hitam, ukuran panjang empat sentimeter------------------
3. Tulang Tulang : ---------------------------------------------------------------------------
Tulang tengkorak :---------------------------------------------------------------------------
- Tulang atap tengkorak : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Tulang dasar tengkorak : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
Tulang wajah : --------------------------------------------------------------------------
- Tulang dahi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
- Tulang pipi : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
- Tulang dagu : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
Tulang hidung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
Tulang pangkal lidah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
Tulang rawan gondok : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
Tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
Tulang belakang : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-----------------------------

1. Rongga kepala :------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
b. Tulang atap tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
c. Tulang dasar tengkorak : Tidak ada kelainan------------------------------------------
d. Selaput keras otak : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------
e. Selaput lunak otak : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------
f. Otak besar : Berat seribu empat ratus gram, ukuran panjang tiga puluh sentimeter,
lebar dua belas sentimeter, tebal tujuh sentimeter, permukaan licin dan rata, pada
pengirisan tampak bintik-bintik perdarahan, batas daerah putih dan abu-abu tidak
jelas----------------------------------------------------------------------------------------------
g. Otak kecil : Berat dua ratus gram, ukuran panjang lima belas sentimeter, lebar
empat sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan-----
h. Batang otak : Berat enam puluh gram, ukuran panjang delapan sentimeter, lebar
tiga sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan-------------

2. Leher dan lidah Bagian Dalam :---------------------------------------------------------------

- Lidah : Tidak ada Kelainan
- Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Otot leher Bagian dalam : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Tenggorokan : Terdapat pasir berwarna coklat dan daun-daunan, tidak
ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------------
- Kerongkongan : Terdapat pasir berwarna coklat, daun-daunan dan
buih, tidak berbau, tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
- Tulang Rawan lidah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Tulang Rawan Gondok : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Kelenjar Gondok : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Tulang Rawan Cincin : Tidak ada kelainan-------------------------------------------

2. Rongga dada :-------------------------------------------------------------------------------------

a. Rongga dada : Tidak ada perlekatan antara dinding dada dengan organ -------
b. Otot dinding dada : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------
c. Tulang dada : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------
d. Tulang-tulang iga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------
e. Paru
:----------------------------------------------------------------------------
Paru kanan : Terdiri dari tiga bagian, ukuran panjang dua puluh sembilan
sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tebal tujuh sentimeter, berat enam ratus
dua puluh delapan gram, warna merah kehitaman, pada pengirisan terdapat buih
berwarna putih kemerahan dan pasir berwarna coklat. Pada selaput pembungkus
paru terdapat bintik-bintik perdarahan --------------------------------------------------
Paru kiri : Terdiri dari dua bagian, ukuran panjang dua puluh sembilan
sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tebal tujuh sentimeter, berat lima ratus
delapan puluh gram, warna merah kehitaman, pada pengirisan terdapat buih
berwarna putih kemerahan,dan pasir berwarna coklat. Pada selaput pembungkus
paru terdapat bintik-bintik perdarahan --------------------------------------------------
Jantung : Jantung terletak diantara kedua paru-paru, ukuran sebesar
genggaman tangan kanan jenazah, berat dua ratus lima puluh gram, ukuran
panjang sembilan sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal empat sentimeter,
permukaan licin, perabaan kenyal--------------------------------------------------------
Kandung jantung: Ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar tujuh sentimeter,
didalam kandung jantung terdapat cairan berwarna kuning sebanyak lima belas
milliliter, tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
Jantung kanan : Serambi kanan, katup terdiri dari tiga katup, ukuran panjang
lingkar ketiga katup sebelas sentimeter. Bilik kanan, tebal otot jantung kanan
satu koma delapan sentimeter. Pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup,
ukuran panjang lingkar ketiga katup lima sentimeter, katup tidak ada kelainan---
Jantung kiri : Serambi kiri, katup terdiri dari dua katup, ukuran panjang
lingkar kedua katup dua belas sentimeter. Bilik kiri, tebal otot jantung kiri dua
koma lima sentimeter. Pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran
panjang lingkar ketiga katup tujuh sentimeter, katup tidak ada kelainan-----------

3. Rongga Perut----------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit perut bagian dalam : Tidak ada kelainan---------------------------------
b. Rongga perut : Tidak ada perlekatan antara dinding perut
dengan organ, tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
c. Tirai usus : Tampak menutupi sebagian besar usus, tidak
ada kelainan---------------------------------------------------------------------------------
 d. Lambung : Ukuran panjang lengkung besar dua puluh
sentimeter, panjang lengkung kecil dua belas sentimeter, lebar sebelas
sentimeter, tebal lima sentimeter, berat bersama isi empat ratus lima puluh gram,
permukaan licin, tepi rata, perabaan kenyal, warna merah kehitaman, pada
pengirisan, dinding bagian dalam lambung licin dan tidak rata, tidak terdapat
sisa makanan, terdapat pasir berwarna coklat dan air----------------------------------
e. Usus halus dan usus besar : Tidak ada kelainan----------------------------------
f. Hati : Ukuran panjang tiga puluh dua sentimeter,
lebar empat belas sentimeter, tebal enam sentimeter, berat seribu lima ratus
gram , warna merah kecoklatan, perabaan kenyal, tepi tajam, permukaan licin
dan rata, pada pengirisan tidak ada kelainan--------------------------------------------
g. Limpa : Ukuran panjang tujuh belas sentimeter, lebar
sebelas sentimeter, tebal lima sentimeter, berat tiga ratus dua puluh dua
gram,warna merah kecoklatan, pada pengirisan tidak ada kelainan----------------
h. Ginjal : ---------------------------------------------------------
Selaput pembungkus ginjal kanan dan kiri : tidak ada kelainan-----------------
Ginjal kanan : Ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar
tujuh sentimeter, tebal empat sentimeter, berat seratus sembilan puluh gram,
warna merah kehitaman, pada pengirisan tidak ada kelainan. Saluran
kencing kanan tidak ada kelainan----------------------------------------------------
Ginjal kiri : Ukuran panjang empat belas sentimeter, lebar
delapan sentimeter, tebal lima sentimeter, berat dua ratus gram, warna merah
kehitaman, pada pengirisan tidak ada kelainan. Saluran kencing kiri tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------------------
4. Rongga Panggul:----------------------------------------------------------------------------
Kandung kencing : Berisi cairan, warna kuning, sebanyak empat puluh
mililiter, pada pengirisan tidak ada kelainan------------------------------------------
Prostat : terdiri dari lima bagian, ukuran panjang lima
sentimeter, lebar empat sentimeter, tebal dua sentimeter,berat dua puluh tujuh
gram, warna merah kehitaman, permukaan rata, perabaan kenyal, pada
pengirisan tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG------------------------------------------

 Selain fakta-fakta diatas, guna lebih memperjelas perkara maka saya mengambil
sampel dari tubuh pasien berupa :---------------------------------------------------------------
a. Jaringan perifer paru sebanyak 100 gram untuk pemeriksaan diatom------------------
b. Darah bilik jantung kanan dan kiri masing-masing sebanyak 5 cc untuk
pemeriksaan kimia darah----------------------------------------------------------------------

Hasil dari pemeriksaan laboratorium yang dilakukan didapatkan :-------------------------

1. Pemeriksaan diatom : Positif, ditemukan alga (ganggang) bersel satu dengan
dinding terdiri dari silikat (SiO2) sebanyak 5/LPB setelah destruksi jaringan di
dalam saluran pernapasan-------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan kimia darah: Berat jenis dan kadar elektrolit dalam darah jantung
kiri lebih rendah dari jantung kanan, kadar natrium menurun dan kadar kalium
meningkat dalam darah ---------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas Jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih dua puluh dua
tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar dan dalam tidak
ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul maupun tajam, ditemukan tanda-tanda tenggelam di
air tawar dan ditemukan tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian adalah mati lemas akibat
tenggelam di air tawar -------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------

Jambi, 10 April 2017

Dokter Pemeriksa

dr. Amanda Nofita Dewi

NIP.G1A216024