Laporan Kasus

Anestesi Spinal pada Pasien dengan Batu Ureter Sinistra

Dokter Pembimbing:

dr. Imam Sudrajat Sp. An, Msi, Med

Disusun oleh :

Maria Oce Yea ST

11-2015-291

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

FK UKRIDA

RUMAH SAKIT BAYUKARTA, KARAWANG

PERIODE 31 OKTOBER 19 NOVEMBER 2016

KEPANITERAAN KLINIK
 STATUS PENDIDIKAN ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RS BAYUKARTA KARAWANG

Nama ; Maria Oce Yea ST Tanda Tangan

Nim ; 11.2015.291

Kasus : Batu Ureter Sinistra

..........................

Dr. Pembimbing/penguji dr. Imam Sudrajat SP.an Msi Med

.......................................................

IDENTITAS PASIEN

Nomor rekam medis : 104512/ 201611001541

Nama : Ny. SW

Umur : 39 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Paledang no. 05, RT 07/RW 17 KRW Kulon Karawang

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan terkahir : SMA

Tanggal masuk ruangan : 3 November 2016

Ruangan : Lukas 2

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 7 November 2016 pukul 07.00 WIB

2
 Keluhan utama
Nyeri perut kiri atas sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri atas sejak 2 hari yang lalu. Nyeri perut
timbul secara tiba-tiba, disertai demam yang naik turun. Nyeri pada perut kiri atas
dirasakan menjalar ke perut kiri bagian bawah. Pasien BAB cair 2 kali, ampas (-),
lendir (-), darah (-), BAK masih bisa tapi sedikit, tidak ada darah. Mual setiap kali
makan. Hari ini muntah 1 kali, isi makanan.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mempunyai riwayat hipertensi, riwayat maag, tetapi tidak mempunyai riwayat
diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit liver, penyakit kelainan darah,
keganasan dan asma.

Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga, pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit jantung, tidak ada
riwayat diabetes mellitus, tidak ada riwayat penyakit liver, tidak ada riwayat penyakit
asma, serta tidak ada riwayat anggota keluarga dengan perdarahan sulit berhenti,
tumor atau kanker, dan penyakit menurun lainnya.

Riwayat operasi, anestesi, pengobatan dan alergi

Pasien mengaku pernah menjalani operasi pengangkatan usus buntu dengan bius total
ketika pasien berusia 16 tahun. Tidak ada keluhan pasca operasi. Paisen juga pernah
menjalani operasi seksio sesarea dengan dibius setengah badan 7 tahun yang lalu.
Tidak ada keluhan pasca operasi. Saat ini pasien sedang mengonsumsi obat
(Amlodipin) untuk hipertensi secara rutin. Pasien mempunyai riwayat alergi obat
antibiotik, namun pasien tidak mengingat nama obatnya.

3
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 85 kg
Status gizi : Baik
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas : Aktif
Tanda-tanda vital
o Tekanan darah: 130/90mmHg
o Napas : 19 x/menit
o Nadi : 76 /menit
o Suhu : 37,1oC

Status generalis

Kepala : Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada
alopesia
Mata : Konjungtiva anemis -/- , sclera ikterik -/-
Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum
Telinga : Normotia
Mulut : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Panjang dan besar relatif normal, tidak ada masaa, tidak ada nyeri.
Thorax : Bentuk normal, gerak simetris, sonor di kedua lapang paru, suara
napas vesikular +/+ , rhonki -/- , wheezing -/-
Jantung : BJ I-II regular, murni, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen : Supel, nyeri tekan (+) di kuadran kiri atas, ada bekas operasi di
kuadran kanan bawah dan perut bagian bawah
Punggung : Struktur tulang normal, tidak ada ruam, tidak ada kelainan
Ekstremitas atas : Akral hangat, gerak aktif, tidak ada deformitas, tidak ada sianosis,
tidak ada lesi

4
 Ekstremitas bawah: Akral hangat, gerak aktif, tidak ada deformitas, tidak ada sianosis,
tidak ada lesi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan diambil tanggal 3 November 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Darah rutin
Hemoglobin 12.7 11.7-15.5 g/dL
Leukosit *21.65 3.60-11.00 103/L
Hematokrit 36.7 35.0-47.0 vol%
Trombosit 239 150-440 103/L
Eritrosit 4.86 3.80-5.20 106/L

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 %
*0 2-4 %
Eosinofil
*0 3-5 %
Batang/STAB
*6 25-40 %
Limfosit
7 2-8 %
Monosit
*87 50-70 %
Segmen

Nilai Eritrosit Rata-rata

VER (MCV) *75.9 80-100 %
HER (MCH) 26.1 26-34 Pg
KHER (MCHC) 34.4 32-36 %

Golongan Darah+
Rhesus
Golongan darah ABO A

Rhesus POSITIF

Faktor Pembekuan
Masa perdarahan 2.00 1.00-6.00 menit

Masa pembekuan 8.00 4.00-15.00 menit

5
Fungsi Ginjal
Ureum 27.3 16.6-48.5 mg/dL
Creatinin 1.16 0.50-0.95 mg/dL
Urin acid 5.5 2.4-5.7 mg/dL

Gula Darah
Gula darah Sewaktu 114 < 180 mg/dL

Urin Rutin
4/11/2016
Warna Kuning Tidak berwarna/kuning
muda
Kekeruhan Keruh Jernih
Berat jenis 1.020 1.005-1.030
Ph 6.0 4.5-8.0
Protein 2+ (-) negatif
Glukosa urin (Reduksi) (-) negatif (-) negatif
Urobilinogen (-) negatif (-) negatif
Bilirubin (-) negatif (-) negatif
Nitrit (-) negatif (-) negatif
Benda keton (-) negatif (-) negatif
Darah samar (+) positif (-) negatif
Leukosit esterase (+) positif (-) negatif
Sedimen
Epitel 15-20 0-5
BANYAK 1-3 /LPB
Leukosit
5-7 1-3 /LPB
Eritrosit
-
Kristal
-
Cylinder (+) Bakteri
Lain-lain

6
KESIMPULAN PREOPERATIVE

Diagnosis : Batu Ureter Sinistra

Rencana operasi : URS liototripsi
Tanggal operasi : 7 November 2016
Status fisik : ASA II
Rencana anestesi : Anestesi regional spinal
Kondisi puasa : 6 jam sebelum operasi (pukul 05.30 WIB)

LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI

Operasi dilakukan pada tanggal 7 November 2016 jam 11.35 WIB

Preoperasi

Menyiapkan alat
Monitor, handsschoen nomor 8, jarum spinal nomor 27, spuit 3cc dan 5 cc, kasa steril,
betadine, hansaplast
Menyiapkan obat-obatan
o Premedikasi :-
o Obat yang digunakan : Regivell (Bupivacaine HCl) 5 mg/ml dalam kemasan
4ml
o Maintenance : Granon (Granisetron) 1 mg/ml, Fortanest (Midazolam)
1 mg/ml dalam kemasan 5 ml, Orasic (Tramadol HCl) 50 mg/ml dalam
kemasan 2 ml, Remopain (Ketorolac tromethamine) 30 mg/ml, Fentanyl
(Fentanyl dihydrogenum citrate) 0.05 mg/ml dalam kemasan 2 ml, Recofol
(Propofol) 10 mg/ml dalam kemasan 20 ml.

Intraoperasi

Mulai anestesi : 11.30 WIB

Mulai operasi : 11.35 WIB
Selesai operasi : 12.37 WIB
Selesai anestesi : 12.40 WIB
Lama anestesi : 1 jam 10 menit

7
KRONOLOGI KEJADIAN

WAKTU TD PR KETERANGAN
11. 25 172/99 87 Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena
dan infus 450 cc. Memasang manset
sphygmomanometer dan saturasi O2 serta
memulai monitor.
11.30 168/80 80 Melakukan anestesi regional secara spinal dengan
Regivell 15 mg
11.35 130/80 82 Operasi dimulai
Memberikan Granon 1 mg dan Fortanest 5 mg
11.45 118/78 63 Memberikan RL 500 cc
12.00 122/83 60 Memberikan Orasic 100 mg dan Remopain 30 mg
12.10 160/98 68 Memberikan Fortanest 2 mg dan Fentanyl 0.025
mg
12.15 160/108 83 Memberikan Recofol 50 mg
12.30 190/112 78 Memberikan Fentanyl 0.025 mg
12.38 190/110 75 Operasi selesai
12.40 190/110 75 Tindakan anestesi selesai
Monitor dihentikan dan manset
Sphygmomanometer serta saturasi O2 dilepaskan
Pasien dipindahkan ke RR

PERHITUNGAN CAIRAN

Diketahui:

Berat badan : 85 kg
Perdarahan : 0 cc
Lama puasa : 6 jam
Lama anestesi : 1 jam 10 menit
Stress operasi : Sedang

8
CAIRAN PEMELIHARAAN SELAMA OPERASI

Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5-2 cc/kgBB/jam

Maka untuk pasien dengan berat badan 85 kg

= (2 cc/kgBB/jam) * (85 kgBB)

= 170 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 1 jam 10 menit (70 menit)

= (170 cc/jam) * 70 menit

= (170 cc/60 menit) * 70 menit

= 198 cc

CAIRAN PENGGANTI SELAMA PUASA

Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan

Maka untuk pasien yang telah menjalani puasa selama 6 jam sebelum melakukan operasi,

= 6 jam * 170 cc/jam

= 1.020 cc

Selama puasa , di bangsal pasien mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500 ml) kemudian saat
masuk ke ruang operasi infus tersebut berkurang menjadi 450 cc, maka cairan yang sudah
diberikan selama puasa adalah sebanyak 50 cc. Dengan demikian selisih cairan pengganti
puasa ,

= 50 cc- 1.020 cc

= - 970 cc (defisit)

Diperlukan cairan yang diberikan untuk pengganti puasa sebanyak 970 cc.

Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap
jam,

JAM I : 50% * 970 cc = 485 cc

9
JAM II : 25% * 970 cc = 242 cc

JAM III : 25% * 970 cc = 242 cc

Jika operasi berlangsung selama 70 menit, maka karena masih pada tahap jam kedua, maka

= 485 cc + 242 cc

= 727 cc

CAIRAN PENGGANTI AKIBAT STRESS OPERASI

Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 6 cc/kgBB/ jam

= (6 cc/kgBB/jam) * (85 kgBB)

= 510 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung 70 menit,

= (510 cc/jam) * (70 menit)

= (510 cc/60 menit) * (70 menit)

= 595 cc

CAIRAN PENGGANTI DARAH

Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB

= (70 cc/kgBB) * (85 kgBB)

= 5.950 cc

Diketahui jumlah perdarahan selama operasi berlangsung sebanayak 0 cc.

Presentase perdarahan yang terjadi selama operasi,

= 100 %

0
= 5.950 100 %

=0

10
TOTAL JUMLAH CAIRAN YANG DIBUTUHKAN SELAMA OPERASI

Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi

= total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti perdarahan

= 198 cc + 727 cc + 595 cc + 0 cc

= 1520 cc

BALANCE CAIRAN

Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 600 cc, maka jumlah
kebutuhan cairan,

= 600 cc 1520 cc

= - 920 Negatif

Jadi masih diperlukan penambahan cairan sebanyak 920 cc.

PASCA ANESTESI SAAT OS DIJEMPUT

SpO2 = 99%

Skor Bromage = 2 2

Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, dan tidak ada penurunan kesadaran.

Post Operasi Anestesi (Pukul 07.30 WIB, tanggal 8 November 2016)

S : Pasien mengeluh badan pegal-pegal,, tidak ada mual, tidak ada muntah, sudah bisa kentut,
belum BAB, badan terasa lemas. Tidak ada keluhan setelah operasi.

O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis, GCS = 15

Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 130/80
o Nadi : 79 x/menit
o Suhu : 37,1oC

11
 o Pernapasan : 20 x/menit
Kepala : Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada
alopesia
Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
Hidung : Simetris, tidak ada deviasi septum
Telinga : Normotia
Mulut : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Panjang dan besar relatif normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri.
Thorax : Bentuk normal, gerak simetris, sonor di kedua lapang paru, suara
napas vesikular +/+ , rhonki -/- , wheezing -/-
Jantung : BJ I-II regular, murni, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen : Supel, bising usus (+) normoperistaltik, ada bekas operasi di kuadran
kanan bawah dan perut bagian bawah
Punggung : Struktur tulang normal, tidak ada ruam, tidak ada kelainan
Ekstremitas atas: Akral hangat, gerak aktif, tidak ada deformitas, tidak ada sianosis,
tidak ada lesi
Ekstremitas bawah: Akral hangat, gerak aktif, tidak ada deformitas, tidak ada sianosis,
tidak ada lesi
A : Post operasi URS dan litotripsi inersi DJ stent sinistra hari pertama.
P : Terapi lanjut dan diet biasa

12
13