PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Menyusun program kerja pelayanan radiologi
1 0.025 1 Dokumen 100 12 bulan 0 0.025 1 Dokumen 12 bulan -
(anggota)
Data Data
2 Melakukan CT scan non kontras kepala 3.450 1150 image/Lembar
100 12 bulan 0 3.321 1107
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
3 Melakukan CT scan non kontras orbita 0.900 300 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.852 284
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
4 Melakukan CT scan non kontras mastoid 0.075 25 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.066 22
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
5 Melakukan CT scan non tulang wajah (facial bones) 0.600 200 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.582 194
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
6 Melakukan CT scan non kontras tulang belakang 0.900 300 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.840 280
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
7 Melakukan CT scan non kontras ekstremitas atas 0.075 25 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.072 24
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
8 Melakukan CT scan non kontras ekstremitas bawah 0.105 35 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.090 30
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
9 Melakukan CT scan non kontras thorak 1.500 500 image/Lembar
100 12 bulan 0 1.488 496
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
10 Melakukan CT scan non kontras abdomen 1.500 500 image/Lembar
100 12 bulan 0 1.410 470
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
11 Melakukan CT scan non kontras pelvis 0.000 3 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.000 2
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
12 Melakukan CT scan non kontras nasofaring 0.900 300 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.852 284
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
13 Melakukan CT scan non kontras laring 0.195 65 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.162 54
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
14 Melakukan CT scan non kontras biopsi thorak 0.400 50 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.320 40
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
15 Melakukan CT scan non kontras urologi 26.000 325 image/Lembar
100 12 bulan 0 24.000 300
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
16 Melakukan CT scan kontras kepala 1.000 250 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.840 210
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
17 Melakukan CT scan kontras orbita 1.200 300 image/Lembar
100 12 bulan 0 1.164 291
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
18 Melakukan CT scan kontras mastoid 0.072 18 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.048 12
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
19 Melakukan CT scan kontras tulang wajah 0.180 45 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.144 36
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
20 Melakukan CT scan kontras ekstremitas atas 0.275 25 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.198 18
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
21 Melakukan CT scan kontras ekstremitas bawah 0.605 55 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.506 46
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
22 Melakukan CT scan kontras pelvis 0.020 5 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.000 4
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
23 Melakukan CT scan kontras nasofaring 0.832 208 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.832 208
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
24 Melakukan CT scan kontras laring 0.055 5 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.000 4
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
25 Melakukan CT scan kontras leher 0.900 225 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.840 210
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
26 Melakukan CT scan kontras thorak 1.100 275 image/Lembar
100 12 bulan 0 1.032 258
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
27 Melakukan CT scan kontras abdomen 0.860 215 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.804 201
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
28 Melakukan CT scan kontras abdomen atas 0.150 15 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.120 12
image/Lembar
12 bulan -
 Data Data
29 Melakukan CT scan kontras abdomen bawah 0.030 3 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.000 4
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
30 Melakukan CT scan kontras abdomen 3 fase 2.530 230 image/Lembar
100 12 bulan 0 2.475 225
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
31 Melakukan CT scan kontras pembuluh darah otak 1.750 125 image/Lembar
100 12 bulan 0 1.554 111
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
32 Melakukan CT scan kontras angiografi ekstremitas 0.375 25 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.270 18
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
33 Melakukan CT scan kontras angiografi abdominalis 3.750 250 image/Lembar
100 12 bulan 0 3.420 228
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
34 Melakukan CT scan kontras angiografi carotis 0.375 25 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.300 20
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
35 Melakukan CT scan kontras bronkoskopi 3.750 250 image/Lembar
100 12 bulan 0 3.375 225
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
36 Melakukan CT scan kontras urologi 4.400 275 image/Lembar
100 12 bulan 0 4.128 258
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
37 Melakukan CT scan kontras myelografi 1.800 120 image/Lembar
100 12 bulan 0 1.620 108
image/Lembar
12 bulan -
Data Data
38 Melakukan CT scan kontras colonoscopy 0.750 50 image/Lembar
100 12 bulan 0 0.630 42
image/Lembar
12 bulan -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

(tugas tambahan)

1 Mengurusi penerimaan bahan habis pakai radiologi 0 12 Setiap kegiatan 100 12 bulan 0 0 12 Setiap kegiatan 12 bulan -
(kreatifitas)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Salatiga, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

dr. Ita Rima Rahmawati , Sp Ra

19761120 200312 2 005
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
13
SKP
14
 Salatiga, 31 Desember 2016
Pejabat Penilai,

dr. Ita Rima Rahmawati , Sp Rad

19761120 200312 2 005
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Ita Rima Rahmawati , Sp Rad 1 Nama Sri Widodo, S.ST
2 NIP 19761120 200312 2 005 2 NIP 19690623 199403 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Instalasi Radiologi 4 Jabatan Radiografer Ahli Muda
5 Unit Kerja RSUD Kota Salatiga 5 Unit Kerja RSUD Kota Salatiga
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun program kerja pelayanan radiologi (anggota) 0.025 0.025 1 Dokumen 100 12 bulan
2 Melakukan CT scan non kontras kepala 0.003 3.450 1150 Data image/Lembar 100 12 bulan
3 Melakukan CT scan non kontras orbita 0.003 0.900 300 Data image/Lembar 100 12 bulan
4 Melakukan CT scan non kontras mastoid 0.003 0.075 25 Data image/Lembar 100 12 bulan
5 Melakukan CT scan non tulang wajah (facial bones) 0.003 0.600 200 Data image/Lembar 100 12 bulan
6 Melakukan CT scan non kontras tulang belakang 0.003 0.900 300 Data image/Lembar 100 12 bulan
7 Melakukan CT scan non kontras ekstremitas atas 0.003 0.075 25 Data image/Lembar 100 12 bulan
8 Melakukan CT scan non kontras ekstremitas bawah 0.003 0.105 35 Data image/Lembar 100 12 bulan
9 Melakukan CT scan non kontras thorak 0.003 1.500 500 Data image/Lembar 100 12 bulan
10 Melakukan CT scan non kontras abdomen 0.003 1.500 500 Data image/Lembar 100 12 bulan
11 Melakukan CT scan non kontras pelvis 0.003 0.009 3 Data image/Lembar 100 12 bulan
12 Melakukan CT scan non kontras nasofaring 0.003 0.900 300 Data image/Lembar 100 12 bulan
13 Melakukan CT scan non kontras laring 0.003 0.195 65 Data image/Lembar 100 12 bulan
14 Melakukan CT scan non kontras biopsi thorak 0.008 0.400 50 Data image/Lembar 100 12 bulan
15 Melakukan CT scan non kontras urologi 0.080 26.000 325 Data image/Lembar 100 12 bulan
16 Melakukan CT scan kontras kepala 0.004 1.000 250 Data image/Lembar 100 12 bulan
17 Melakukan CT scan kontras orbita 0.004 1.200 300 Data image/Lembar 100 12 bulan
18 Melakukan CT scan kontras mastoid 0.004 0.072 18 Data image/Lembar 100 12 bulan
19 Melakukan CT scan kontras tulang wajah 0.004 0.180 45 Data image/Lembar 100 12 bulan
20 Melakukan CT scan kontras ekstremitas atas 0.011 0.275 25 Data image/Lembar 100 12 bulan
21 Melakukan CT scan kontras ekstremitas bawah 0.011 0.605 55 Data image/Lembar 100 12 bulan
22 Melakukan CT scan kontras pelvis 0.004 0.020 5 Data image/Lembar 100 12 bulan
23 Melakukan CT scan kontras nasofaring 0.004 0.832 208 Data image/Lembar 100 12 bulan
24 Melakukan CT scan kontras laring 0.011 0.055 5 Data image/Lembar 100 12 bulan
25 Melakukan CT scan kontras leher 0.004 0.900 225 Data image/Lembar 100 12 bulan
26 Melakukan CT scan kontras thorak 0.004 1.100 275 Data image/Lembar 100 12 bulan
27 Melakukan CT scan kontras abdomen 0.004 0.860 215 Data image/Lembar 100 12 bulan
28 Melakukan CT scan kontras abdomen atas 0.010 0.150 15 Data image/Lembar 100 12 bulan
29 Melakukan CT scan kontras abdomen bawah 0.010 0.030 3 Data image/Lembar 100 12 bulan
30 Melakukan CT scan kontras abdomen 3 fase 0.011 2.530 230 Data image/Lembar 100 12 bulan
31 Melakukan CT scan kontras pembuluh darah otak 0.014 1.750 125 Data image/Lembar 100 12 bulan
32 Melakukan CT scan kontras angiografi ekstremitas 0.015 0.375 25 Data image/Lembar 100 12 bulan
33 Melakukan CT scan kontras angiografi abdominalis 0.015 3.750 250 Data image/Lembar 100 12 bulan
34 Melakukan CT scan kontras angiografi carotis 0.015 0.375 25 Data image/Lembar 100 12 bulan
35 Melakukan CT scan kontras bronkoskopi 0.015 3.750 250 Data image/Lembar 100 12 bulan
36 Melakukan CT scan kontras urologi 0.016 4.400 275 Data image/Lembar 100 12 bulan
37 Melakukan CT scan kontras myelografi 0.015 1.800 120 Data image/Lembar 100 12 bulan
38 Melakukan CT scan kontras colonoscopy 0.015 0.750 50 Data image/Lembar 100 12 bulan
JUMLAH
IV. Tugas Tambahan
1 Mengurusi penerimaan bahan habis pakai radiologi 12 Setiap kegiatan 100 12 bulan

Salatiga, 1 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

 dr. Ita Rima Rahmawati , Sp Rad Sri Widodo, S.ST
19761120 200312 2 005 19690623 199403 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu