STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSU. DR. PIRNGADI KOTA MEDAN

I. ANAMNESA PRIBADI OS.

Nama : Yakin Karunia Sihotang
Umur : 4 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Protestan
Suku : Batak
Berat Badan Masuk : 2600 gram
Panjang Badan Masuk : 47 cm
Tanggal Masuk : 03/09/2015
Alamat : Kendit Liang Dairi, Kec. Gunung Sitember, Kab. Dairi, Sumatera
Utara.

II. ANAMNESA ORANG TUA OS.

IDENTITAS AYAH IBU
Nama Rianto Sihotang Mei Cica Sembirng
Umur 38 tahun 30 tahun
Agama Protestan Protestan
Suku Batak Batak
Perkawinan 1 1
Pendidikan SMA SD
Pekerjaan Petani Petani
Riwayat penyakit - -
Alamat Kendit Liang Dairi, Kec. Gunung Kendit Liang Dairi, Kec. Gunung
Sitember, Kab. Dairi, Sumatera Sitember, Kab. Dairi, Sumatera
Utara. Utara.
III. RIWAYAT KELAHIRAN OS.
Jenis Persalinan : Secsio caesarea

Tempat Lahir :Sidikalang

Tanggal Lahir : 30 Agustus 2015

Penolong : Dokter

Usia Kehamilan : Cukup bulan

Berat Badan Lahir : 3000 gram

Panjang Badan Lahir :

IV. PERKEMANGAN FISIK

Saat lahir : Menagis spontan
2 bulan :-
10 bulan :-
12 bulan :-
14 bulan :-

V. ANAMNESA MAKANAN
VI. IMUNISASI
Jenis BULAN TAHUN
Vaksni 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 2 3 4 5
BCG 1 2
POLIO 0
DPT
HEP.B
CAMPAK
Kesan : vaksin yang sudah didapat BCG dan POLIO
VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
VIII. KETERANGAN MENGENAI SAUDARA OS

IX. ANAMNESA PENYAKIT OS

Keluhan utama : Demam

 Telaah : Demam yang menetap dialami os. sejak 1 hari sebeum masuk RS,
muntah (-), sesak napas (-), menangis kuat, gerak aktif (+). Os merupakan anak ke-3, ahi
secara secsio caesarea a/I ibu menderita hipertensi dan DM + premitus SC. Saat lahir
menurut keterangan keluarga (ayah), os harus dirawat di ruang bayi karena ada kelainan
pada mulut, sehingga harus minum lewat selang. Os dirawat selama 3 hari di RSU
Sidikalang. Selama perawatan demam (-), sesak napas (-). Os lahir cukup bulan. Anak
pertama dan kedua sehat (tidak ada kelainan).

RPT; Os merupakan rujukan RSU. Sidikalang dengan diagnosis labiopalatoschizis SNCB-

SMK dan sudah mendapat infus D 10% (hari ini infus D 5% NaCl 0,225%), injeksi
Ceftazidin 10 mg/12 jam, injeksi Gentamisin 15 mg/36 jam, injeksi Aminofilin LD 18 mg/

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS PRESENS
KU/KP/KG :baik/baik/baik
Sensorium : Comos mentis
Frekuensi Nadi : 132 x/menit
Frekuensi Nafas : 64 x/menit
Tekanan Darah : -
Temperatur : 36,6oC
BB Masuk : 2600 gram
PB masuk : 47 cm
2. STATUS LOKALIS
a. Kepala : UUB terbuka rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, konj. Palp. Inferior pucat (-/-).
Hidung : dbn
Telinga :dbn
Mulut : Labiopalatoschizis (+)
b. Leher : dbn
c. Thorax
Inspeksi : Simetris fusiformis; retraksi (-)
Palpasi : HR 158 x/I, reguler, desah (-); RR 64x/I, reguler, ronki (-/-).
Perkusi :-
Auskultasi :-
d. Abdomen
 Inspeksi : tali pusat kering, bau (-), tanda-tanda radang (-).
Palpasi : soepel; hepar dan limpa tidak teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) normal
e. Extremitas : Akaral hangat, CRT <3, jari-jari tangan dan kaki lengkap.
XI. STATUS NEUROLOGIS (tidak dilakukan pemeriksaan)
a. Syaraf otak
b. Sistem motorik
Pertumbuhan otot
Kekuatan otot
Neuromuskular
Involuntaru movement
c. Koordinasi
d. Sensibilitas
XII. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Mantoux test
2. Radiologi
3. Pungsi lumbal
4. Kimia darah
5. EKG
6. Pungsi sum-sum tulang
7. Mikrobiologi
8. CT scan
9. Biopso
10. EEG
11. Screening perdarahan
XIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium
- Urine
- Feces
- Darah

Darah Rutin (05/09/2015) Darah Lengkap (09/09/2015)

WBC 8.940 /L 16,37 x 103/ L

 RBC 5,13 x 103/ L 4,43 106/ L
HGB 16,90 g/dL 14,8 g/dL
HCT 48 % 40,9 %
MCV 93,68 fL 92,3 fL
MCH 32,90 pg 33,4 pg
MCHC 35,20 g/dL 36,2 g/dL
PLT 340 x 103/ L 278 x 103/ L

XIV. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

XV. DIAGNOSA KERJA : sangkaan sepsis + labiopalatoschizis + NCB-SMK
XVI. THERAPY :
XVII. USUL : Konsul Bedah Mulut
XVIII. PROGNOSA : Bonam

Follow Up Pasien

Hari rawatan 1-2 Hari rawatan 3-4

Hari Rawatan
(tanggal 3-4/9/2015) (tanggal 5-6/9/2015)

Anamnesis Demam (-) Demam (-), menangis kuat,

menghisap lemah

STATUS PRESENT

KU/KP/KG

Sensorium CM CM

HR 158 x/i 148 x/i

RR 64x/i 68x/i

Temperatur 36,6oC 36,5oC

BB masuk 2600 gr 2600 gr

BB sekarang 3000 gr 3000 gr

STATUS LOKALISATA
Kepala; UUB terbuka rata UUB terbuka rata

Mata RC (+/+), pupil isokor, konj. Palp. RC (+/+), pupil isokor, konj. Palp.
Inferior pucat (-/-). Inferior pucat (-/-).

Dbn Dbn
Telinga
Dbn Dbn
Hidung
Labiopalatoschizis (+) Labiopalatoschizis (+)
Mulut

Leher Dbn

Toraks;

Inspeksi Simetris fusiformis; retraksi (-). Simetris fusiformis; retraksi (-).

Palpasi

Perkusi

Auskultasi HR 158 x/I, reguler, desah (-); HR 158 x/I, reguler, desah (-);

RR 64x/I, reguler, ronki (-/-). RR 64x/I, reguler, ronki (-/-).

Abdomen;

Inspeksi Tali pusat kering, bau (-), tanda- Tali pusat kering, bau (-), tanda-tanda
tanda radang (-) radang (-)

Soepel, Hepar dan limpa tidak Soepel, Hepar dan limpa tidak teraba.
Palpasi
teraba.

Timpani.
Timpani.
Perkusi
Peristaltik (+) normal.
Peristaltik (+) normal.
Auskultasi

Ekstremitas Akaral hangat, CRT <3, jari-jari Akaral hangat, CRT <3, jari-jari
tangan dan kaki lengkap. tangan dan kaki lengkap.

Genitalia Perempuan, tidak dijumpai Perempuan, tidak dijumpai kelainan

kelainan

Pemeriksaan
penunjang
Diagnosis Sangkaan sepsis +
Labiopalatoschizis + NCB-SMK
Terapi - Pasien dirawat dalam box bayi
dengan target suhu kulit 36,5oC -
37,5oC.
- Kebutuhan total cairan 120 cc
/KgBB/hari:
- P: 80 cc/KgBB/hari = IVFD D 5%-
(430 cc) + D 10% (70 cc) + Ca -
10 mEq + KCl 10 mEq = 9
cc/jam
- E : 40 cc/KgBB/hari = Diet/PASI,
13 cc/3 jam/OGT.
- Inj Ceftazidine 130 mg/12 jam/IV
(H4)
- Inj Gentamisin 13 mg/36 jam/IV
(H4)
- Rawat tali pusat dengan kasa
kering steril.
- Ganti popok bila basah.
Rencana
Sangkaan sepsis + Labiopalatoschizis
+ NCB-SMK + ikterik neonatorum
- Pasien dirawat dalam box bayi
dengan target suhu kulit 36,5oC -
37,5oC.
- Kebutuhan total cairan 140 cc
/KgBB/hari:
P: 80 cc/KgBB/hari =
E : 60 cc/KgBB/hari = Diet/PASI,
13 cc/2 jam/OGT.
- Inj Ceftazidine 130 mg/12 jam/IV
(H6)
- Inj Gentamisin 13 mg/36 jam/IV
(H6)
- Rawat tali pusat dengan kasa steril.
- Ganti popok bila basah.
- Konsul Bedah Mulut
- Cek DL tidal/dinet, sore
- Blind light therapi (1x24 jam)
 Hari rawatan 5-6 Hari rawatan 7-8
Hari Rawatan
(tanggal 7-8/9/2015) (tanggal 9-10/9/2015)

Anamnesis Demam (-) Demam (+) naik-turun, menangis

kuat, menghisap lemah

STATUS PRESENT

KU/KP/KG

Sensorium CM CM

HR 158 x/i 148 x/i

RR 64x/i 68x/i

Temperatur 36,6oC 36,5oC

BB masuk 2600 gr 2600 gr

BB sekarang 3000 gr 3000 gr

STATUS LOKALISATA

Kepala; UUB terbuka rata UUB terbuka rata

Mata RC (+/+), pupil isokor, konj. Palp. RC (+/+), pupil isokor, konj. Palp.
Inferior pucat (-/-). Inferior pucat (-/-).

Dbn Dbn
Telinga
Dbn Dbn
Hidung
Labiopalatoschizis (+) Labiopalatoschizis (+)
Mulut

Leher Dbn

Toraks;

Inspeksi Simetris fusiformis; retraksi (-). Simetris fusiformis; retraksi (-).

Palpasi

Perkusi

Auskultasi HR 158 x/I, reguler, desah (-); HR 158 x/I, reguler, desah (-);

RR 64x/I, reguler, ronki (-/-). RR 64x/I, reguler, ronki (-/-).

Abdomen;

Inspeksi Tali pusat kering, bau (-), tanda- Tali pusat kering, bau (-), tanda-tanda
tanda radang (-) radang (-)

Soepel, Hepar dan limpa tidak Soepel, Hepar dan limpa tidak teraba.
Palpasi
teraba.

Timpani.
Timpani.
Perkusi
Peristaltik (+) normal.
Peristaltik (+) normal.
Auskultasi

Ekstremitas Akaral hangat, CRT <3, jari-jari Akaral hangat, CRT <3, jari-jari
tangan dan kaki lengkap. tangan dan kaki lengkap.

Genitalia Perempuan, tidak dijumpai Perempuan, tidak dijumpai kelainan

kelainan

Pemeriksaan
penunjang

Diagnosis Sangkaan sepsis + Sangkaan sepsis + Labiopalatoschizis

Labiopalatoschizis + NCB-SMK + + NCB-SMK + ikterik neonatorum
ikterik neonatorum

Terapi - Pasien dirawat dalam box bayi
dengan target suhu kulit 36,5oC -
37,5oC.
- Kebutuhan total cairan 150 cc
/KgBB/hari:
- P: 50 cc/KgBB/hari = IVFD D 5%-
(430 cc) + D 10% (70 cc) + Ca -
10 mEq + KCl 10 mEq = 9
cc/jam
- E : 100 cc/KgBB/hari =
Diet/PASI, 13 cc/3 jam/OGT.
- Inj Ceftazidine 130 mg/12 jam/IV
(H4)
- Inj Gentamisin 13 mg/36 jam/IV
(H4)
- Rawat tali pusat dengan kasa
kering steril.
- Ganti popok bila basah.
- Light therapi sampai pukul 18:00
- Pasien dirawat dalam box bayi
dengan target suhu kulit 36,5oC -
37,5oC.
- Kebutuhan total cairan 150 cc
/KgBB/hari (405 cc/hari):
P: 30 cc/KgBB/hari =
E : 120 cc/KgBB/hari = Diet/PASI,
13 cc/2 jam/OGT.
- Inj Ceftazidine 130 mg/12 jam/IV
(H6)
- Inj Gentamisin 13 mg/36 jam/IV
(H6)
- Rawat tali pusat dengan kasa steril.
- Ganti popok bila basah.
Tgl 10 Jam 12:00 , ceftazidin dan
gentamisin di aff, diganti dengan inj.
meropenem 40 mg/KgBB/8 jam (=
120 mg/8 jam)
Rencana Cek DL

Hari rawatan 9-10 Hari rawatan 11-12

Hari Rawatan
(tanggal 11-12/9/2015) (tanggal 13-14/9/2015)

Anamnesis Demam (+) naik-turun, menangis Demam (+) naik-turun, menangis

kuat, menhisap lemah kuat, menghisap lemah

STATUS PRESENT

KU/KP/KG

Sensorium CM CM

HR 158 x/i 148 x/i

RR 64x/i 68x/i

Temperatur 36,6oC 36,5oC

BB masuk 2600 gr 2600 gr

BB sekarang 3000 gr 3000 gr

STATUS LOKALISATA

Kepala; UUB terbuka rata UUB terbuka rata

Mata RC (+/+), pupil isokor, konj. Palp. RC (+/+), pupil isokor, konj. Palp.
Inferior pucat (-/-). Inferior pucat (-/-).

Dbn Dbn
Telinga
Dbn Dbn
Hidung
Labiopalatoschizis (+) Labiopalatoschizis (+)
Mulut

Leher Dbn

Toraks;
 Inspeksi Simetris fusiformis; retraksi (-). Simetris fusiformis; retraksi (-).

Palpasi

Perkusi

Auskultasi HR 158 x/I, reguler, desah (-); HR 158 x/I, reguler, desah (-);

RR 64x/I, reguler, ronki (-/-). RR 64x/I, reguler, ronki (-/-).

Abdomen;

Inspeksi Tali pusat kering, bau (-), tanda- Tali pusat kering, bau (-), tanda-tanda
tanda radang (-) radang (-)

Soepel, Hepar dan limpa tidak Soepel, Hepar dan limpa tidak teraba.
Palpasi
teraba.

Timpani.
Timpani.
Perkusi
Peristaltik (+) normal.
Peristaltik (+) normal.
Auskultasi

Ekstremitas Akaral hangat, CRT <3, jari-jari Akaral hangat, CRT <3, jari-jari
tangan dan kaki lengkap. tangan dan kaki lengkap.

Genitalia Perempuan, tidak dijumpai Perempuan, tidak dijumpai kelainan

kelainan

Pemeriksaan
penunjang

Diagnosis Sangkaan sepsis + Sangkaan sepsis + Labiopalatoschizis

Labiopalatoschizis + NCB-SMK + + NCB-SMK + ikterik neonatorum
ikterik neonatorum

Terapi - Pasien dirawat dalam box bayi
dengan target suhu kulit 36,5oC -
37,5oC.
- Three way
- Kebutuhan total cairan 150 cc
/KgBB/hari: - P: 30 cc/KgBB/hari =
- P: 50 cc/KgBB/hari = IVFD D 5%-
(430 cc) + D 10% (70 cc) + Ca
10 mEq + KCl 10 mEq = 9
cc/jam
- E : 100 cc/KgBB/hari =
- Pasien dirawat dalam box bayi
dengan target suhu kulit 36,5oC -
37,5oC.
- Kebutuhan total cairan 150 cc
/KgBB/hari (450 cc/hari):
E : 120 cc/KgBB/hari = Diet/PASI,
13 cc/2 jam/OGT.
- Inj 120 mg/8 jam/IV (H3)
- Rawat tali pusat dengan kasa steril.
- Ganti popok bila basah.
 Diet/PASI, 13 cc/3 jam/OGT.
- Inj meropenem 40 mg/KgBB/8
jam = 120 mg/8 jam /IV (H2)
- Rawat tali pusat dengan kasa
kering steril.
- Ganti popok bila basah.
Rencana