LAMPIRAN 1 :

CONTOH SURAT TUGAS KOMISI DISIPLIN

SURAT TUGAS

Nomor : .........................................

Rektor .......... dengan ini memberikan tugas kepada nama-nama tersebut dibawah ini sebagai
Komisi Disiplin sehubungan dengan adanya laporan/aduan tentang dugaan pelanggaran disiplin
yang dilakukan oleh :

Nama :

Nomor Mahasiswa :

Fakultas/Prodi :

Alamat :

Adapaun susunan Komisi Disiplin adalah sebagai berikut :

Penanggung Jawab : Rektor

Ketua : Ka. Biro Bidang Kemahasiswaan

Anggota : 1.
2.
3. dst.

Kepada yang bersangkutan diberi waktu untuk menyelesaikan kasus tersebut paling lama 1
(satu) minggu sejak surat tugas ini ditandatangani dan menyampaikan hasilnya kepada Rektor.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Medan, ...................................
Rektor,

cap.tanda tangan, dan nama terang

 LAMPIRAN 2 : CONTOH BAP

BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP)

1. Uraian Kasus.

Pada hari .............., tanggal ..........., bulan .............., tahun ........., Komisi Disiplin yang
terdiri atas Ketua ........., dan anggota 1 .........., 2 ..........., yang terbentuk berdasarkan Surat
Tugas dari Rektor Universitas Prima Indonesia berdasarkan Surat Tugas dari Rektor
sebagaimana terlampir, telah memanggil mahasiswa yang bernama ........... nomor
mahasiswa .......... Fakultas/Prodi ........., atas laporan/aduan telah melakukan pelanggaran
disiplin mahasiswa UNPRI. Adapun uraian kasusnya sebagai berikut :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

atas adanya dugaan tersebut Komisi kemudian mencari /mengumpulkan fakta dengan cara
memeriksa bukti-bukti dan saksi-saksi.

2. Pembuktian :
2.1. Pemerikasaan terhadap alat-alat bukti berupa :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2.2. Pemeriksaan terhadap saksi-saksi
2.2.1. Saksi yang memberatkan :
Saksi I
Nama : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Kesaksian : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Saksi dst.

3. Pembelaan :
3.1. Pembelaan Mahasiswa yang bersangkutan :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3.2. Saksi yang meringankan yang diajukan oleh mahasiswa tersebut :
3.2.1. Saksi I
Nama : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Kesaksian : .................................................................................................................
.................................................................................................................
 3.2.2. Saksi II
Nama : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
Kesaksian : ................................................................................................................
................................................................................................................
3.2.3. Saksi dst

4. Analisis Kasus :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

5. Simpulan Komisi Disiplin :

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................

6. Rekomendasi Sanksi :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Demikian Berita Acara Pemeriksaan (BAP) ini dibuat dan ditandatangani oleh komisi Disiplin.

Medan, .......................................

Ketua,

.....................................................
tanda tangan dan nama terang

Anggota :

1. .................................................

tanda tangan dan nama terang

2. .................................................

tanda tangan dan nama terang

 LAMPIRAN 3 : 1 REKTOR
CONTOH SURAT KEPUTUSAN

SURAT KEPUTUSAN REKTOR ..................................

Nomor : /........../........../........../..........
TENTANG
PENJATUHAN SANKSI KEPADA SAUDARA .................................

Rektor Universitas Prima Indonesia setelah :

Menimbang : a. bahwa berita acara Pemeriksaan (BAP) yang dibuat oleh Komisi Disiplin
yang berkaitan dengan kasus pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh
Saudara .......... mahasiswa Fakultas .......... Prodi .......... Nomor Induk
Kemahasiswaan ..........
b. bahwa berkaitan dengan huruf a diatas, maka perlu dikeluarkan surat
keputusan yang memberikan sanksi terhadap mahasiswa tersebut;
Mengingat : 1. Statuta UNPRI;
2. Peraturan Universitas Nomor .......... tentang Disiplin Mahasiswa
UNPRI;
Memperhatikan : 1. pertimbangan atau rekomendasi dari Komisi Disiplin Mahasiswa tanggal
..........
2. Rapat Universitas .......... tanggal .......... dst.

Memutuskan :
Menetapkan :

1. Saudara yang bernama .......... mahasiswa fakultas .......... Prodi .......... Nomor Mahasiswa
.......... Telah terbukti melanggar ketentuan Pasal ..........ayat .......... Peraturan Universitas
Nomor : .......... Tentang Disiplin Mahasiswa UNPRI;
2. Sesuai dengan ketentuan pasal tersebut di atas, maka Saudara .......... dikenakan sanksi berupa
skorsing selama .......... semester;
3. Selama masa skorsing Saudara tidak diperkenankan untuk melakukan seluruh kegiatan
akademik dan kemahasiswaan di lingkungan UNPRI;
4. Setelah berakhirnya masa sanksi Saudara wajib melapor kepada Rektor;
5. Surat Keputusan ini mulai berlaku pada semester .......... sampai dengan semester .......... tahun
akademik ..........

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : ....................................

Rektor, ..........................................................

Tembusan:
1. Kepala Biro Kemahasiswaan;
2. Kepala Biro Keuangan;
3. Kepala BAU;
4. Orang tua/wali mahasiswa ybs;
5. Mahasiswa ybs.
6. Arsip
 LAMPIRAN 3 : 2 DIREKTUR
CONTOH SURAT KEPUTUSAN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR PASCASARJANA ..................................

Nomor : /........../........../........../..........
TENTANG
PENJATUHAN SANKSI KEPADA SAUDARA .................................

Rektor Universitas Prima Indonesia setelah :

Menimbang : a. bahwa berita acara Pemeriksaan (BAP) yang dibuat oleh Komisi Disiplin
yang berkaitan dengan kasus pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh
Saudara .......... mahasiswa Prodi .......... Nomor Induk Kemahasiswaan
..........
b. bahwa berkaitan dengan huruf a diatas, maka perlu dikeluarkan surat
keputusan yang memberikan sanksi terhadap mahasiswa tersebut;
Mengingat : 1. Statuta UNPRI;
2. Peraturan Universitas Nomor .......... tentang Disiplin Mahasiswa
UNPRI;
Memperhatikan : 1. pertimbangan atau rekomendasi dari Komisi Disiplin Mahasiswa tanggal
..........
2. Rapat Pascasarjana .......... tanggal .......... dst.

Memutuskan :
Menetapkan :

1. Saudara yang bernama .......... mahasiswa Prodi .......... Nomor Mahasiswa .......... Telah
terbukti melanggar ketentuan Pasal ..........ayat .......... Peraturan Universitas Nomor : ..........
Tentang Disiplin Mahasiswa UNPRI;
2. Sesuai dengan ketentuan pasal tersebut di atas, maka Saudara .......... dikenakan sanksi berupa
skorsing selama .......... semester;
3. Selama masa skorsing Saudara tidak diperkenankan untuk melakukan seluruh kegiatan
akademik dan kemahasiswaan di lingkungan UNPRI;
4. Setelah berakhirnya masa sanksi Saudara wajib melapor kepada Direktur;
5. Surat Keputusan ini mulai berlaku pada semester .......... sampai dengan semester .......... tahun
akademik ..........

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : ....................................

Direktur, ..........................................................

Tembusan:
1. Kepala Biro Kemahasiswaan;
2. Kepala Biro Keuangan;
3. Kepala BAU;
4. Orang tua/wali mahasiswa ybs;
5. Mahasiswa ybs.
6. Arsip
 LAMPIRAN 3 : 3 KAPRODI PASCASARJANA
CONTOH SURAT KEPUTUSAN

SURAT KEPUTUSAN KAPRODI PASCASARJANA ..................................

Nomor : /........../........../........../..........
TENTANG
PENJATUHAN SANKSI KEPADA SAUDARA .................................

Rektor Universitas Prima Indonesia setelah :

Menimbang : a. bahwa berita acara Pemeriksaan (BAP) yang dibuat oleh Komisi Disiplin
yang berkaitan dengan kasus pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh
Saudara .......... mahasiswa Prodi .......... Nomor Induk Kemahasiswaan
..........
b. bahwa berkaitan dengan huruf a diatas, maka perlu dikeluarkan surat
keputusan yang memberikan sanksi terhadap mahasiswa tersebut;
Mengingat : 1. Statuta UNPRI;
2. Peraturan Universitas Nomor .......... tentang Disiplin Mahasiswa
UNPRI;
Memperhatikan : 1. Rapat Pascasarjana .......... tanggal .......... dst.

Memutuskan :
Menetapkan :

1. Saudara yang bernama .......... mahasiswa Prodi .......... Nomor Mahasiswa .......... Telah terbukti
melanggar ketentuan Pasal ..........ayat .......... Peraturan Universitas Nomor : .......... Tentang
Disiplin Mahasiswa UNPRI;
2. Sesuai dengan ketentuan pasal tersebut di atas, maka Saudara .......... dikenakan sanksi berupa
sanksi selama ..........;
3. Selama masa sanksi Saudara tidak diperkenankan untuk melakukan seluruh kegiatan akademik
dan kemahasiswaan di lingkungan UNPRI;
4. Setelah berakhirnya masa sanksi Saudara wajib melapor kepada Kaprodi;
5. Surat Keputusan ini mulai berlaku pada .......... sampai dengan .......... tahun akademik ..........

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : ....................................

Kaprodi, ..........................................................

Tembusan:
1. Kepala Biro Kemahasiswaan;
2. Kepala Biro Keuangan;
3. Kepala BAU;
4. Orang tua/wali mahasiswa ybs;
5. Mahasiswa ybs.
6. Arsip
 LAMPIRAN 3 : 4 DEKAN FAKULTAS
CONTOH SURAT KEPUTUSAN

SURAT KEPUTUSAN DEKAN ..................................

Nomor : /........../........../........../..........
TENTANG
PENJATUHAN SANKSI KEPADA SAUDARA .................................

Rektor Universitas Prima Indonesia setelah :

Menimbang : a. bahwa berita acara Pemeriksaan (BAP) yang dibuat oleh Komisi Disiplin
yang berkaitan dengan kasus pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh
Saudara .......... mahasiswa Prodi .......... Nomor Induk Kemahasiswaan
..........
b. bahwa berkaitan dengan huruf a diatas, maka perlu dikeluarkan surat
keputusan yang memberikan sanksi terhadap mahasiswa tersebut;
Mengingat : 1. Statuta UNPRI;
2. Peraturan Universitas Nomor .......... tentang Disiplin Mahasiswa
UNPRI;
Memperhatikan : 1. pertimbangan atau rekomendasi dari Komisi Disiplin Mahasiswa tanggal
..........
2. Rapat Fakultas .......... tanggal .......... dst.

Memutuskan :
Menetapkan :

1. Saudara yang bernama .......... mahasiswa Fakultas .......... Prodi .......... Nomor Mahasiswa
.......... Telah terbukti melanggar ketentuan Pasal ..........ayat .......... Peraturan Universitas
Nomor : .......... Tentang Disiplin Mahasiswa UNPRI;
2. Sesuai dengan ketentuan pasal tersebut di atas, maka Saudara .......... dikenakan sanksi berupa
skorsing selama .......... semester;
3. Selama masa skorsing Saudara tidak diperkenankan untuk melakukan seluruh kegiatan
akademik dan kemahasiswaan di lingkungan UNPRI;
4. Setelah berakhirnya masa sanksi Saudara wajib melapor kepada Dekan;
5. Surat Keputusan ini mulai berlaku pada semester .......... sampai dengan semester .......... tahun
akademik ..........

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : ....................................

Dekan, ..........................................................

Tembusan:
1. Kepala Biro Kemahasiswaan;
2. Kepala Biro Keuangan;
3. Kepala BAU;
4. Orang tua/wali mahasiswa ybs;
5. Mahasiswa ybs.
6. Arsip
 LAMPIRAN 3 : 5 PRODI
CONTOH SURAT KEPUTUSAN

SURAT KEPUTUSAN KAPRODI ..................................

Nomor : /........../........../........../..........
TENTANG
PENJATUHAN SANKSI KEPADA SAUDARA .................................

Rektor Universitas Prima Indonesia setelah :

Menimbang : a. bahwa berita acara Pemeriksaan (BAP) yang dibuat oleh Komisi Disiplin
yang berkaitan dengan kasus pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh
Saudara .......... mahasiswa Prodi .......... Nomor Induk Kemahasiswaan
..........
b. bahwa berkaitan dengan huruf a diatas, maka perlu dikeluarkan surat
keputusan yang memberikan sanksi terhadap mahasiswa tersebut;
Mengingat : 1. Statuta UNPRI;
2. Peraturan Universitas Nomor .......... tentang Disiplin Mahasiswa
UNPRI;
Memperhatikan : 1. pertimbangan atau rekomendasi dari Komisi Disiplin Mahasiswa tanggal
..........
2. Rapat Fakultas .......... tanggal .......... dst.

Memutuskan :
Menetapkan :

1. Saudara yang bernama .......... mahasiswa Fakultas .......... Prodi .......... Nomor Mahasiswa
.......... Telah terbukti melanggar ketentuan Pasal ..........ayat .......... Peraturan Universitas
Nomor : .......... Tentang Disiplin Mahasiswa UNPRI;
2. Sesuai dengan ketentuan pasal tersebut di atas, maka Saudara .......... dikenakan sanksi berupa
sanksi selama ..........;
3. Selama masa sanksi Saudara tidak diperkenankan untuk melakukan seluruh kegiatan
akademik dan kemahasiswaan di lingkungan UNPRI;
4. Setelah berakhirnya masa sanksi Saudara wajib melapor kepada Kaprodi;
5. Surat Keputusan ini mulai berlaku pada .......... sampai dengan .......... tahun akademik ..........

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : ....................................

Kaprodi, ..........................................................

Tembusan:
1. Kepala Biro Kemahasiswaan;
2. Kepala Biro Keuangan;
3. Kepala BAU;
4. Orang tua/wali mahasiswa ybs;
5. Mahasiswa ybs.
6. Arsip