FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU 4x6

PROGRAM SPESIALIS
TAHUN AKADEMIK 2017 / 2018

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MOHON DIDAFTAR SEBAGAI MAHASISWA PADA :

PROGRAM STUDI
Fakultas Kedokteran
Program Studi Spesialis ILMU BEDAH

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap DIMAS ADHIATMA
Gelar dr.
Tempat dan Tanggal Lahir KOTA SURABAYA, 28 Agustus 1991
Alamat Karang Empat XII/30
Kota KOTA SURABAYA
Alamat Korespondensi
Kota Korespondensi
No Telp 082231747979
Jenis Kelamin Laki-Laki
Kewarganegaraan WNI
Agama Islam
Sumber Biaya Beasiswa
Email dimasadhiatma@gmail.com

DATA PEKERJAAN
Pekerjaan Dokter Umum
Asal Instansi Rumah Sakit Semen Gresik
Alamat Instansi RA Kartini 280 Gresik
Telp Instansi 0313987840
NIP / NIS / NRP
Karpeg
Pangkat
 DATA PENDIDIKAN (S1)
Perguruan Tinggi Universitas Airlangga
Status Perguruan Tinggi Negeri
Program Studi Pendidikan Dokter
Tanggal Masuk 01 September 2008
Tanggal Lulus 05 Maret 2012
Lama Studi 3.5
Index Prestasi 3.49
Jumlah Karya Ilmiah 1

DATA PENDIDIKAN (S2/Pr)

Perguruan Tinggi Universitas Airlangga
Status Perguruan Tinggi Negeri
Program Studi Pendidikan Dokter
Tanggal Masuk 09 Maret 2012
Tanggal Lulus 04 Oktober 2013
Lama Studi 1.5
Index Prestasi 3.59
Jumlah Karya Ilmiah 1

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang sudah diisi adalah sebenar-benarnya dan jika ada pemalsuan
dalam pengisian data maka saya siap kehilangan hak sebagai mahasiswa Universitas Airlangga

................., 28 Mei 2017

Tanda tangan yang bersangkutan

DIMAS ADHIATMA
 SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Surabaya : ................................................................................
Telp. .............................................
Alamat Asal :
Pekerjaan :
Alamat Rumah : ................................................................................
Telp. .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya tidak pernah, sedang atau akan terlibat dalam penyalahgunaan Narkotika, Alkohol, Psikotropikadan Zat
Adiktif (NAPZA) baik sebagai pengguna, pengedar, produsen atau yang berkaitan dengan hal tersebut.
Apabila ternyata di kemudian hari pada saat saya menuntut ilmu di Universitas Airlangga saya terlibat dan
atau terbukti terlibat dalam penyalahgunaan NAPZA sebagaimana dimaksud di atas, maka saya sanggup dan
bersedia dikenakan sanksi sampai dengan dibatalkan status saya sebagai mahasiswa Universitas Airlangga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun.

4x6 Surabaya, .............................

Hormat Saya,

Materai
Rp 6.000,-,
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMENUHI DAN MENTAATI KETENTUAN
DAN PERATURAN SERTA KEPUTUSAN YANG BERLAKU
DI UNIVERSITAS AIRLANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Surabaya : ................................................................................
Telp. .............................................
Alamat Asal :
Pekerjaan :
Alamat Rumah : ................................................................................
Telp. .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai mahasiswa Universitas Airlangga, saya bersedia memenuhi dan
mentaati ketentuan dan peraturan serta keputusan yang berlaku di Universitas Airlangga dan apabila saya
melanggar saya bersedia dikenakan sangsi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun.

4x6 Surabaya, .............................

Hormat Saya,

Materai
Rp 6.000,-,