RS SENTRA MEDIKA Cisalak Junetta Airene - 406148142

LAPORAN MEDICAL RECORD POLIKLINIK

STATUS MATA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien An. JM

Jenis Kelamin Laki-laki
Tanggal Lahir 24 Oktober 2002
Umur 14 tahun
Alamat Perumahan Pertama Arcadia Blok J no 8
Pekerjaan Pelajar

II. ANAMNESA

(Dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa pada ibu dan guru pasien pada hari Selasa,
22 November 2016, pukul 12.30, di Poliklinik Mata RS Sentra Medika Cisalak)

Keluhan Utama Rasa nyeri dan perih pada mata kiri sejak 2 jam SMRS.

Keluhan Mata kiri terasa mengganjal, banyak keluar air mata, penglihatan
Tambahan buram dan silau.
Pasien datang dengan keluhan rasa nyeri, perih dan mengganjal pada
mata kiri sejak 2 jam SMRS. Selain itu pasien juga mengeluh
banyak keluar air mata dari mata kirinya serta penglihatannya tiba-
tiba menjadi buram dan silau. Pasien mengatakan awalnya ia sedang
bermain basket ketika tiba-tiba tangan temannya mengenai mata
kirinya. Pasien mengaku tidak mengetahui bagian mana dari tangan
Riwayat Penyakit
temannya yang mengenai matanya, namun pasien mengatakan ketika
Sekarang
kejadian itu terjadi matanya terasa seperti tertusuk dan kemudian
segera muncul keluhan rasa nyeri, perih, mengganjal dan keluar
banyak air mata dari mata kirinya. Pasien mengatakan setelah
kejadian itu penglihatannya menjadi buram dan silau sehingga ia
lebih merasa nyaman jika menutup mata kirinya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1
RS Sentra Medika Cisalak
Periode 31 Oktober 3 Desember 2016
RS SENTRA MEDIKA Cisalak Junetta Airene - 406148142
LAPORAN MEDICAL RECORD POLIKLINIK
STATUS MATA

Riwayat penglihatan buram sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit
Riwayat sakit mata sebelumnya disangkal
Dahulu
Riwayat alergi disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1 PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

(Dilakukan pada hari Selasa 22 November 2016, Pukul 12.45 WIB, di Poliklinik mata RS
Sentra Medika Cisalak)
Pemeriksaan OD OS Penilaian
Dikerjakan Tidak
Visus 6/6 5/60
Koreksi - -
Adisi - -

III.2 PEMERIKSAAN OBYEKTIF

(Dilakukan pada hari Selasa 22 November 2016, Pukul 12.45 WIB, di Poliklinik mata RS
Sentra Medika Cisalak)
PEMERIKSAAN FISIK MATA
Pemeriksaan OD OS Penilaian
Dikerjakan Tidak
1. Gerakan bola mata

Baik ke segala Baik ke segala
arah. arah.
2. Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia
3. Kelopak mata S I S I
(Superior et Inferior)
Benjolan - - - -
Edema - - + +

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2
RS Sentra Medika Cisalak
Periode 31 Oktober 3 Desember 2016
RS SENTRA MEDIKA Cisalak Junetta Airene - 406148142
LAPORAN MEDICAL RECORD POLIKLINIK
STATUS MATA

Hiperemis - - - -
Ptosis - - - -
Lagophthalmos - - - -
Ectropion - - - -
Entropion - - - -
Spasme - - + +
4. Bulu mata
Trikiasis - -
Madarosis - -
Krusta - -
5. Aparatus Lakrimalis
Sakus lakrimal
Hiperemis - -
Edem - -
Fistel - -
Punctum lakrimal
Eversi - -
Epifora - +
6. Konjungtiva
K. Bulbi
Warna Transparan Transparan
Hiperemis / injeksi - +
Nodul - -
Edema - -
Perdarahan
subkonjungtiva - +
K. Tarsal superior
Hiperemis - +
Folikel - -
Korpus alineum - -

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 3
RS Sentra Medika Cisalak
Periode 31 Oktober 3 Desember 2016
RS SENTRA MEDIKA Cisalak Junetta Airene - 406148142
LAPORAN MEDICAL RECORD POLIKLINIK
STATUS MATA

K. Tarsal inferior
Hiperemis - +
Folikel - -
Papillae - -
Korpus alineum - -
7. Sklera
Warna Putih Putih
Inflamasi - -
8. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Infiltrat - -
Erosi - +
Edema - -
9. Camera oculi anterior
Kedalaman Cukup Cukup
Hifema - -
Hipopion - -
10. Iris
Warna Coklat Coklat
Sinekia - -
Iridodonesis - -
Neovaskularisasi - -
11. Pupil
Ukuran 3 mm 3 mm
Bentuk Bulat Bulat
Tepi Rata Rata
Simetris Simetris Simetris
RCL + +

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 4
RS Sentra Medika Cisalak
Periode 31 Oktober 3 Desember 2016
RS SENTRA MEDIKA Cisalak Junetta Airene - 406148142
LAPORAN MEDICAL RECORD POLIKLINIK
STATUS MATA

RCTL + +

12. Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Luksasio - -
Afakia - -
IOL - -
13. Reflek fundus
14. Korpus vitreum
15. Optic Disc
16. Retina
17. Tekanan intra okuler Normal Normal
18. Campus Tidak ada Tidak ada
penyempitan penyempitan

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

- Pemeriksaan fisik mata :

Edema Palpebra
Hiperemi siliar

Perdarahan Hiperemi
Subkonjungtiva Erosi kornea, Konjungtiva
fluoresein tes (+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 5
RS Sentra Medika Cisalak
Periode 31 Oktober 3 Desember 2016
RS SENTRA MEDIKA Cisalak Junetta Airene - 406148142
LAPORAN MEDICAL RECORD POLIKLINIK
STATUS MATA

OD OS
VOS = 5/60
Edema palpebra superior et inferior
Blefarospasme
Epifora
Hiperemi konjungtiva & siliar
Perdarahan subkonjungtiva
Erosi kornea, fluoresein test (+)

Diagnosis kerja:
OS erosi kornea et causa trauma tajam mata non penetrasi.

Terapi:
Farmakologi :
o Gentamisin salep mata 1 dd 1 OS o.n
o Levofloxacin tetes mata gtt 1 OS tiap jam
o Amoxicillin tab 500 mg 3 dd 1 selama 5 hari
Non farmakologi :
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai erosi kornea yaitu
suatu keadaan terkelupasnya lapisan luar kornea yang dapat disebabkan oleh
trauma.
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penatalaksanaannya
yaitu dengan pemberian obat antibiotik minum, tetes mata dan salep mata, serta
mata di balut dengan kasa untuk sementara waktu hingga luka pada kornea
sembuh.
o Menjelaskan mengenai penggunaan obat yaitu salep mata diberikan 1 kali sehari
pada malam hari sebelum tidur, tetes mata diberikan setiap jam, dan antibiotik
diminum teratur 3 kali sehari selama 5 hari.
o Menjelaskan kepada pasien agar menjaga kebersihan mata untuk mencegah
infeksi sekunder.
o Menjelaskan bahwa pasien memerlukan istirahat total dirumah agar mata yang
luka dapat diistirahatkan sehingga membantu proses penyembuhan.
o Kontrol rutin le RS setiap 3 5 hari atau jika keluhan dirasakan memberat.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 6
RS Sentra Medika Cisalak
Periode 31 Oktober 3 Desember 2016
RS SENTRA MEDIKA Cisalak Junetta Airene - 406148142
LAPORAN MEDICAL RECORD POLIKLINIK
STATUS MATA

o Menjelaskan bahwa penyakit dapat disembuhkan dengan pengobatan yang

teratur dan kontrol rutin ke RS.
o Menjelaskan kepada pasien untuk lebih berhati-hati ketika berolahraga agar
menghindari trauma berulang.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 7
RS Sentra Medika Cisalak
Periode 31 Oktober 3 Desember 2016