KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

Nama Mahasiswa : Jonathan Wiradinata Tanda Tangan

Nim : 11.2015.134 ..
Dr. Pembimbing/Penguji : dr.David D Ariwibowo, Sp.JP Tanda Tangan
dr.Andria Priyana,Sp.JP
dr.Retna Dewayani,Sp.JP ..

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. SI
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.Setia Jaya X No.9 RT 004/008 Jelambar Baru DKI Jakarta
Tanggal Masuk : 5 Juni 2017

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis (Anak Pertama Pasien)
pada tanggal 6 Juni 2017 pada pukul 15:00 WIB di RSUD Cengkareng

Keluhan Utama :
Sesak sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengatakan sesak yang terjadi pada dadanya datang secara
tiba-tiba. Sesak dirasakan terutama pada malam hari saat ia sedang tidur sehingga beberapa kali ia
terbangun akibat sesak yang dialami. Sesak yang di rasakan memberat terutama saat beraktifitas.
Ia juga mengeluhkan sesak apabila tidur hanya dengan 1 bantal, sehingga ia harus menggunaka n
pengganjal bantal sehingga posisi kepalanya lebih tinggi. Selain sesak pasien juga mengeluh
adanya nyeri dada kiri. Nyeri dada tersebut tidak menjalar ke tangan maupun ke punggung. Nyeri
dada dirasakan saat sesak terjadi. Pasien juga mengeluh adanya rasa berdebar tidak hanya pada
malam hari tetapi apabila ia beraktivitas terutama angkat barang-barang berat atau naik tangga
kurang lebih 5-6 anak tangga. Selain itu pasien beberapa kali mengeluh adanya rasa mual saat
sesak. Pasien juga mengeluh bahwa dirinya batuk-batuk dengan dahak bewarna putih. Keluhan
seperti kaki yang membengkak, demam, muntah, nyeri perut, gangguan BAK dan BAB disangkal
oleh pasien. Pasien memiliki riwayat merokok 3-4 batang per harinya sudah sejak lama serta sering
memakan-makanan yang berlemak. Riwayat seperti asma, alergi obat, menggunakan obat-obatan
jangka panjang disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

(-) Cacar (-) Malaria (-) DBD
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga :
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Ayah Laki-laki Meninggal Usia Tua
Ibu Perempuan Meninggal Usia Tua
Kakak Laki-laki Sehat -
Anak 28 Laki-laki Sehat -
Anak 25 Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Gatal (-) Infeksi kulit
(-) Ruam

Kepala Leher
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Benjolan
(-) Vertigo (-) Nyeri pada Sinus (-) Nyeri leher
Mata
(-) Nyeri (-) Fotofobia
(-) Sekret (-) Gangguan visus
(-) Kuning/Ikterus (-) Diplopia

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut Tenggorokan
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor (-) Nyeri menelan
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah (-) Sulit menelan
(-) Perubahan suara
(-) Selaput (-) Stomatitis

Dada (Jantung dan Paruparu)

(+) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(+) Berdebar (-) Batuk Darah
(+) Ortopnoe (+) Batuk

Payudara
(-) Masa (-) Nyeri (-) Ulkus
(-) Ginekomastia (-) peau d orange

Abdomen
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
 (-) Muntah
(-) Muntah darah
(-) Sukar menelan
(-) Nyeri perut
(-) Benjolan
(-) Diare
(-) Tinja Darah segar
(-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Tinja Berwarna hitam
(-) konstipasi

Saluran Kemih
(-) Disuria (nyeri berkemih) (-) Kencing Nanah
(-) Kolik (nyeri tiba-tiba) (-) Poliuria (banyak kencing)
(-) Polakisuria (sering kencing) (-) Anuria/Oliguria/Retensi urin
(-) Hematuria (kencing berdarah) (-) Kencing Batu
(-) Inkontinensia Urin (-) PenyakitProstat

Alat Kelamin :
(-) Gangguan sexual (-) Keputihan
(-) Gangguan mens (-) Benjolan

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) : 58 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 62 kg
 Berat badan sekarang : 62 kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / kali : cukup
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : baik

Pendidikan
(+) SD (+) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 62 kg
 IMT : 22.773kg/m2 (normal)
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 82 kali/menit regular, kuat angkat
Suhu : 37,0 0 C
Pernafasaan : 22 kali/menit regular, abdominal-torakal
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : tenang
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal, merata
Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : tidak febris
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Keringat : umum (+)
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : sentral
 Edema : tidak ada
Ptekie : (-)
Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Tampak lemas
Simetri muka : Simetris, tidak ada edema
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak edema, tidak hiperemis
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis
Visus : Hipermetropi
Sklera : Tidak ikterik
Gerakan Mata : Tidak ada jerky, tidak ada nistagmus
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : N+
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak ada
Selaput pendengaran : Tidak ada tanda radang/hiperemis, tidak ada bulging, refleks
cahaya positif langsung dan tidak langsung
Lubang : Lapang di kedua liang telinga
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak sianosis, tidak kering, simetris
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit- langit : Tidak ada kelainan
Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh, tidak ada karies dentis
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : Normal
Lidah : Normal
Sariawan : Tidak ada

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cmH2 O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi trachea : Tidak ada
Dada
Bentuk : Simetris kanan dan kiri, sela iga tidak mencekung atau mencembung
Pembuluh darah : Spider nevi (-)
Buah dada : Normal, simetris, tidak ada massa, tidak ada ginekomastia
Paru-paru
Depan
Kanan Pergerakan dada simetris saat
statis dan dinamis, tidak tampak
pelebaran/penyempitan sela iga
Inspeksi
Kiri Pergerakan dada simetris saat
statis dan dinamis, tidak tampak
pelebaran/penyempitan sela iga
Tidak teraba benjolan, nyeri
Palpasi tekan (-), vokal fremitus simteris,
getaran melemah pada bagian
basal
Perkusi Kanan Sonor, agak redup dibagian basal
Kiri Sonor, agak redup dibagian basal
Suara vesikular, wheezing (-),
Kanan ronki (+) basah halus
Auskultasi
Kiri Suara vesikular, wheezing (-),
ronki (+) basah halus
Belakang
Pergerakan dada simetris saat
statis dan dinamis, tidak tampak
pelebaran/penyempitan sela iga
Pergerakan dada simetris saat
statis dan dinamis, tidak tampak
pelebaran/penyempitan sela iga
Tidak teraba benjolan, nyeri tekan
(-), vokal fremitus simteris,
getaran melemah pada bagian
basal
Sonor, agak redup dibagian basal
Sonor, agakdibagian
redup dibagian
agak redup basal basal
Suara vesikular, wheezing (-),
ronki (+) basah halus
Suara vesikular, wheezing (-),
ronki (+) basah halus

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 4 garis mid-clavicularis kiri
Perkusi :
Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis kiri
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis kanan
Batas kiri : Sela iga 5, dua jari lateral dari garis mid-clavicularis kiri
Auskultasi : Katup Mitral : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Trikuspid : BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Aorta : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Katup Pulmonal : BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut cembung, tidak terlihat lesi kulit dan bekas luka operasi
Palpasi
Dinding perut : supel, nyeri tekan (-), benjolan
(-),defense muscular (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran hati
Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : -
Perkusi: Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik, tidak ada bruit
Refleks dinding perut : Baik

Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : CRT < 2s CRT < 2s

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Akral hangat Akral hangat

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (5 Juni 2017)
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,9 P: 13-16 ; W: 12-14 g/dL
Hematokrit 47 P: 40-48 ; W: 37-43 Vol%
Leukosit 15,2 5-10 ribu/uL
Trombosit 352 150-400 ribu/uL
KIMIA DARAH
Glukosa Sure Step 82 <110 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 148 136-146 mmol/L
Kalium 3,9 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 109 94-111 mmol/L
FUNGSI GINJAL
Ureum 33 15-50 mg/dL
Kreatinin 1,3 <1,4 mg/dL
ENZIM JANTUNG
Troponin - T 50 - 100 <50 ng/L Negatif; 50-100
ng/L KMG MCI; 100-900
ng/L MCI; >2000 ng/L
massive MCI
CK-MB 17 <24 U/L
EKG (5 Juni 2017):

Interpretasi gambaran EKG :

Irama : sinus
Laju : 300/3 = 100 bpm
Regularitas : regular
Axis : Left Axis Deviation (LAD)
P-pulmonale di lead II-III
Gambaran LVH
ST-elevasi di anterior
Prolonged QT
Rontgen Thorax (5 Juni 2017) :
 Interpretasi Ro.Thorax :
Jantung kesan membesar
Aorta elongatio dan kalsifikasi. Mediastinum superior tidak melebar.
Trakea berada ditengah. Kedua hilus tidak menebal
Corakan kedua vascular paru masih baik. Tidak tampak infiltrate nodul
Lengkung diafragma dan sinus costofrenikus normal
Tulang-tulang dan jaringan lunak normal
Kesan : kardiomegali dengan aorta elongasi dan kalsifikasi

RINGKASAN
Pasien laki-laki berusia 60 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS.
Sesak terjadi mendadak. Sesak dirasakan pada malam hari saat ia sedang tidur sehingga beberapa
kali ia terbangun akibat sesak yang dialami. Sesak yang di rasakan memberat saat beraktifitas.
Pasien juga mengeluhkan sesak apabila tidur hanya dengan 1 bantal, sehingga ia harus
menggunakan pengganjal bantal. Selain sesak pasien juga mengeluh adanya nyeri dada kiri. Pasien
juga mengeluh adanya rasa berdebar tidak hanya pada malam hari tetapi apabila ia beraktivitas
terutama angkat barang-barang berat dan naik 5-6 anak tangga. Selain itu pasien beberapa kali
mengeluh adanya rasa mual saat sesak. Pasien mengalami batuk-batuk dengan dahak warna putih.
Pasien memiliki riwayat merokok 3-4 batang per hari dan kebiasaan makan makanan berlemak.
Pada pemeriksaan fisik ada hipertensi (TD: 150/90 mmHg) dan pada paru adanya ronki
basah halus pada kedua lapang paru.
Pada pemeriksaan penunjang tampak ada leukositosis, peningkatan Tropotonin- T; pada
EKG tampak gambaran LAD, P-pulmonale di lead II-III, LVH, ST-elevasi anterior, prolonged QT
dan pada rontgen thorax tampak kardiomegali dengan aorta elongasi dan kalsifikasi

MASALAH dan PENGKAJIAN

Masalah :
1. CHF
2. HHD
Pengkajian :
1. CHF (Congestive Heart Failure)
Diperkirakan CHF karena terdapat 3 kriteria mayor dari kriteria Framingham yaitu
rasa sesak pada malam hari saat tidur (paroksismal nocturnal dyspnea), ronki paru dan
kardiomegali lalu juga terdapat 2 kriteria minor dari kriteria Framingham yaitu sesak yang
diperberat dengan aktivitas (dyspnea deffort) dan batuk-batuk. Hal tersebut termasuk
dalam kriteria Framingham pada diagnosis gagal jantung. Terdapat pula nyeri dada,
berdebar dan juga pada EKG tampak gambaran LVH
2. HHD (Hipertensi Heart Disease)
Diperkirakan HHD karena tekanan darah pasien 150/90mmHg, rasa berbedar, cepat
lelah, sesak nafas, nyeri dada dan pada rontgen thorax tampak kardiomegali dengan aorta
elongasio dan kalsifikasi. Selain itu pasien memiliki faktor resiko hipertensi yaitu usia tua,
riwayat merokok lama dan diet tinggi lemak.

Rencana Diagnostik

- Echocardiography
- Pemeriksaan analisa gas darah
- Pemeriksaan albumin
- Pemeriksaan enzim hati
- Pemeriksaan Kolesterol total, Trigliserida, Kolesterol HDL
- Pemeriksaan BNP (B-type Natriuretic Peptide)
- Kateterisasi Jantung

Rencana Pengobatan

- Lisinopril 2 x 5mg / P.O

- Spironolakton 1 /2 x 100mg / P.O
- Bisoprolol 1 x 1,25 mg / P.O
- Amlodipin 1 x 10 mg / P.O
- ISDN 1 x 5 mg / S.L (jika perlu)
- Furosemide 2 x 1 gram / Inj
Rencana Edukasi

Gejala dan Tanda :

Mengetahui kapan menghubungi petugas kesehatan
Menggunakan terapi diuretic sesuai anjuran
Terapi farmakologi :
mengerti indikasi,dosis,efek dan efek samping obat.
Menghimbau kepatuhan konsumsi obat
Modifikasi factor resiko :
Memantau berat badan dan hindari obesitas
Memantau tekanan darah
Memantau gula darah
Berhenti merokok
Rekomendasi diet:
retriksi garam (2-3 g/hari)
retriksi cairan (1-2 L/hari)
Suplemen K, Mg, vitamin sesuai kebutuhan
Pembatasan aktivitas jasmani sesuai keluhan

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam