RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS GERONTIK

PADA NY.Y DENGAN PENYAKIT HIPERTENSI, DERMATITIS DAN HALUSINASI

DI PANTI TRESNA WERDA BUDI MULYA 2 WISMA D (DURIAN)

DISUSUN OLEH:

FAROH NINGRUM WIDIASTUTIK

NIM: 12.14201.004

PRODI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

TAHUN AKADEMIK 2017

1
A. Pengkajian
1. Karakteristik Demografi
a. Identitas
1) Klien
Nama Klien : Nn. Y
No. Rekam Medis : 1954
Tempat/ tanggal lahir : Jawa Timur, Tahun 1947
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jakarta Barat
Tanggal Masuk Ke RS/ Panti Werda* : 24 April 1997 (20 Tahun)
Diagnosa Medis : Hipertensi, Dermatitis dan Halusinasi
2) Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : Tn.T
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 27 Tahun
Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan
Pekerjaan : Perawat Gerontik
Alamat : Sumur Bor
3) Care Giver
Nama Penanggung Jawab : Tn.T
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 27 Tahun
Pendidikan terakhir : S1 Keperawatan
Pekerjaan : Perawat Gerontik
Alamat : Sumur Bor

2
b. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
Pekerjaan saat ini : Tidak ada
Pekerjaan sebelumnya : Buruh
Sumber pendapatan : Tidak ada
Kecukupan pendapatan :-

c. Aktifitas Relaksasi
Hobi : Duduk bersantai dan berbicara dengan teman
Berpergian / wisata : Tidak pernah, klien mengatakan hanya di wisma
Keanggotaan organisasi : Tidak ada
Lain-lain :-

d. Riwayat Keluarga
1) Saudara kandung

Nama Keadaan Saat Ini Keterangan

Tn.S Tidak tahu Pasien mengatakan

tidak tau tentang
kondisi keluarganya
saat ini, karena sudah
20 tahun semenjak
dipanti, hubungan
komunikasi klien
dengan keluarganya
terputus
Ny.S Tidak tahu Pasien mengatakan
tidak tau tentang
kondisi keluarganya
saat ini, karena sudah
20 tahun semenjak
dipanti, hubungan
komunikasi klien
dengan keluarganya
terputus

3
 2) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit hipertensi (darah
tinggi)
3) Genogram

Keterangan:
: Laki laki
: Perempuan
: Meninggal
: Meninggal
: Garis hubungan Keluarga
: garis pernikahan
: garis keturunan

4) Riwayat dalam keluarga (1 tahun terakhir)

Pasien mengatakan tidak tahu tentang keluarganya yang sekarang dimana dan
apakah mereka masih hidup, tetapi pasien mengatakan bahwa mungkin suaminya
sudah mati.

2. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi
1) Frekuensi makan : Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari satu porsi
makan yang diberikan petugas
2) Nafsu makan : Pasien mengatakan nafsu makannya baik tidak ada
gangguan
3) Jenis makanan : Pasien mengatakan makan dengan menu yang
disediakan oleh petugas panti
4) Kebiasaan sebelum makan : pasien tidak punya kebiasaan sebelum makan,
pasien juga tidak terbiasa cuci tangan dan berdoa sebelum makan

4
 5) Makanan yang tidak disukai: Pasien mengatakan semua makanan suka
6) Alergi terhadap makanan : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
terhadap makanan
7) Pantangan makan : Pasien mengatakan tidak ada pantangan dalam
hal makanan
8) Keluhan yang berhubungan dengan makan : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan tentang makanan maupun tentang pola makan
b. Eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi dan waktu : Pasien mengatakan BAK 4-5 kali sehari,
banyak dan biasanya pagi bangun tidur, siang, sore saat mandi, dan
sebelum tidur
b) Kebiasaan BAK pada malam hari : Pasien mengatakan punya
kebiasaan BAK sebelum tidur dan jarang terbangun dari tidurnya untuk
BAK
c) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : pasien mengatakan tidak
ada keluhan mengenai Buang Air Kecil
2) BAB
a) Frekuensi : Pasien mengatakan BAB biasanya Cuma 1x sehari
dipagi hari
b) Konsistensi : Pasien mengatakan BAB konsistensinya lembek, tidak
keras dan mudah dikeluarkan
c) Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Pasien mengatakan tidak
ada keluhan tentang BAB
d) Pengalaman memakai laksatif/ pencahar : Pasien mengatakan tidak
pernah menggunakn obat untuk memperlancar BAB
c. Personal hygiene
1) Mandi
a) Frekuensi dan waktu mandi : Pasien mengatakan mandi 1x sehari
sore hari
b) Pemakaian sabun ( ya/ tidak ): Tidak
2) Cuci rambut
a) Frekuensi : Pasien mengatakan selalu mencuci rambut saat mandi
b) Penggunaan shampoo (ya/ tidak) : Tidak

5
 3) Kuku dan tangan
a) Frekuensi gunting kuku : Pasien mengatakan tidak pernah
menggunting kuku karena biasanya saat kukunya panjang petugas
akan menggunting kukunya
b) Kebiasaan memcuci tangan pakai sabun : Pasien tidak pernah cuci
tangan pakai sabun
d. Istirahat dan tidur
1) Lama tidur malam: Pasien mengatakan biasa tidur malam selama 5-7 jam
2) Tidur siang : Pasien mengatakan biasa tidur siang 1-2 jam
3) Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan saat tidur dan jarang terbangun saat tidur

e. Kebiasaan mengisi waktu luang

Pasien mengatakan saat ada waktu luang pasien gunakan untuk duduk
bersantai nonton tv dan berbincang dengan temannya

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/ frekuensi/ jumlah/ lama

pakai)
Merokok (ya/ tidak) : Tidak
Minuman keras (ya/ tidak) : Tidak
Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak) : Tidak

3. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama : Tidak bisa melihat
2) Gejala yang dirasakan : Pengeliatan kabur, mata sakit, mata selalu
berair, pusing
3) Faktor pencetus : Faktor penuaan
4) Timbul keluhan :( ) Mendadak, ( ) Bertahap
5) Waktu yang timbul keluhan: Pasien mengatakan pengelihatan kabur sudah
lama, kira kira sejak 2 tahun yang lalu
6) Upaya mengatasi : Pasien mengatakan saat matanya terasa nyeri pasien
lapor kepada petugas panti

6
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah diderita : Pasien mengatakan pernah menderita
sakit lambung, pasien juga mengatakan bahwa sering sakit pinggang dan
nyeri pada lutut. Pasien mengatakan pernah mendengar suara suara yang
hanya dirinya saja yang mendengar, pasien mengatakan bahwa dirinya
punya riwayat darah tinggi atau hipertensi
2) Riwayat alergi (obat/ makanan/ binatang/ debu/ dan lain-lain) : Pasien
mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun terhadap
obat-obatan
3) Riwayat kecelakaan : Pasien mengatakan pernah mengalami
kecelakaan sewaktu muda
4) Riwayat dirawat di RS : Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah
sakit sewaktu masih muda
5) Riwayat pemakaian obat : Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat
rutin

c. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik (jelaskan system-system di bawah ini yang

terdapat pada klien)
1) Keadaan umum (KU, kesadaran, GCS, TTV, BB, TB)
Pasien terlihat menua, mata nya berair, mengalami gangguan
penggelihatan, badannya membungkuk. Kesadaran Compos Mentis
dengan GCS: 15 (E3M6V5).
TD: 220/100 mmhg
S: 37C
N: 98x per menit
RR: 22x per menit
2) Integumen
S : Pasien mengatakan gatal pada kulit tangan dan kakinya
O : pasien terlihat menggaruk garuk, terdapat ruam pada kulit, kulit
teraba kasar dan sedikit menebal pada bagian kaki, tidak terdapat nyeri
tekan

7
3) Kepala
S : Pasien mengatakan sedikit pusing, gatal pada kulit kepala
O : Pasien terlihat menggaruk garuk kepala, rambut kotor dan bau,
rambut kasar dan mudah patah serta sudah berwarna putih, kepala simetris
tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan
4) Mata
S : Pasien mengatakan matanya tidak bisa melihat, pandangan kabur,
nyeri. Skala nyeri 5, nyeri kontinyu.
O : Pasien terlihat pakai tongkat untuk bantuan penunjuk jalan, mata
berair dan tampak selaput putih pada kornea mata. Terdapat nyeri tekan
pada area mata.
5) Telinga
S : Pasien mengatakan pendengaran sedikit berkurang
O : Telinga kotor, terdapat serumen pada telinga, daun telinga menurun,
telinga simetris kanan dan kiri, terdapat lubang bekas tindik yang cukup
besar.
6) Hidung dan sinus
S : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada hidung dan
penciumannya
O : Hidung terlihat simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar sinus,
tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan
7) Mulut dan tenggorokan
S : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan mulut dan
tenggorokan. Pasien mengatakan jarang gosok gigi
O : Mulut terlihat agak kotor, gigi menguning, lidah kotor, bau mulut,
tidak terdapat tonsilitis, tidak ada nyeri tekan
8) Leher
S : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan lehernya
O : Tidak terdapat pembengkakan, kulit leher menggelambir, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan area leher
9) Payudara
S : Pasien mengatakan tidak nyeri pada payudara
O : Payudara simetris kanan dan kiri, menggelambir, tidak ada benjolan
yang mencurigakan, tidak terdapat nyeri tekan

8
10) Pernapasan
S : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernapasan
O : RR 22x per menit,tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan,
pernafasan vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
11) Kardiovaskuler
S : Pasien mengatakan sering merasa jantungnya berdebar kencang (deg
deg an) secara tiba tiba saat stress dan pusing.
O : TD: 220/100 mmhg, N: 98x/menit S: 37C. Akral dingin, warna kulit
sawo matang, nadi perifer teraba lemah,
12) Gastrointestinal
S : Pasien mengatakan pernah mempunyai penyakit lambung, pasien
mengatakan saat ini tidak ada ganggun dalam pencernaannya
O : Abdomen lembek, bising usus 12x / menit, tidak terdapat nyeri
tekan, bunyi tympani
13) Perkemihan
S : Pasien mengatakan terkadang tidak bisa mengontrol pipis saat
sampai dikamar mandi sehingga pipis dicelana, tapi itu hanya kadang
kadang, pasien mengatakan setelah BAK selalu cebok
O : Pasien BAK dikamar mandi, cebok, sfingter uri sudah mulai
melemah sehingga terkadang pasien mengompol
14) Muskuloskletal
S : Pasien mengatakan nyeri pada lutut kaki, nyeri punggung
O : Pasien menggunakan tongkat untuk bantuan berdiri, kekuatan otot
sedikit melemah
15) Reproduksi
S : Pasien mengatakan sudah tidak haid, pasien mengatakan sudah lama
menjanda
O : Pasien suda menopause. Tidak dikaji mendetail tentang sistem
reproduksi

9
 4. Hasil pengkajian khusus
a. Masalah kesehatan kronik
No Keluhan kesehatan atau gejala yang Selalu Sering Jarang T.Pernah
dirasakan klien dalam waktu 3 bulan (3) (2) (1) (0)
terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi
A Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
B Fungsi pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telingga berdenging
C Fungsi Paru (Pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak napas
8. Berdahak/sputum
D Fungsi Jantung
9. Jantung berdebar-debar
10. Cepat pada kaki / tangan lelah
11. Nyeri dada
E Fungsi Pencernaan
12. Mual/ muntah
13. Nyeri ulu hati
14. Makan dan minum banyak
(berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan BAB (diare/
konstipasi)
F Fungsi Pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang
belakang
18. Nyeri persendian/ bengkak
G Fungsi Persyarafan

10
 19. Lumpuh/ kelemahan
20. Kehilangan rasa
21. Gemetar/ tremor
22. Nyeri/ pegal pada daerah tengkuk
H Fungsi Saluran Perkemihan
23. BAB banyak
24. Sering BAK pada malam hari
25. Tidak mampu mengontrol
pengeluaran air kemih (ngompol)
Jumlah 6 5 8 6
TOTAL 36

Interpretasi Hasil

Skor :

25 = Masalah kesehatan kronis ringan

26-50 = Masalah kesehatan kronis sedang

51 = Masalah kesehatan kronis berat

b. Deskripsi hari khusus :

Pasien mengatakan sedih karena tidak ada anaknya yang menjenguk, pasien
mengatakan tidak punya keluarga dan tidak punya siapa siapa, ia hanya punya
keluarga yang di panti ini semua adalah keluarganya. Pasien mengatakan sangat
senang saat ada petugas yang mengajaknya berbincang.

c. Pengkajian Psikososial dan spiritual

1) Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada
orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi.
Pasien mengatakan terkadang pasien sholat kalau ingat, pasien mengatakan
senang jika ada yang mengajaknya berbincang, pasien sering berbincang
dengan teman teman. Pasien ingin harinya tidak sepi.

11
2) Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Pertanyaan
Apakah klien mengalami kesulitan
tidur ?
Apakah klien sering mengalami
gelisah ?
Apakah klien sering murung dan
menangis sendiri?
Apakah klien sering was-was atau
kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawabab ya
Pertanyaan tahap 2
Pertanyaan
Keluhan lebih dari 3 bulan atau
lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Ada atau banyak pikiran ?
Ada gangguan/ masalah dengan
keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur/ penenang
atas anjuran dokter ?
Cenderung menggurung diri ?
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Jawaban
Pasien mengatakan tidak
mengalami kesulitan dalam tidur
Pasien mengatakan terkadang
gelisah memikirkan dimana
keluarganya saat ini
Pasien mengatakan tidak pernah
menangis.. tapi dari data petugas
pasien terkadang terlihat murung
dan melamun
Pasien mengatakan tidak was was
dan tidak merasa khawatir
Jawaban
Pasien mengatakan sudah lebih dari
5 tahun tidak bertemu lagi dengan
keluarganya dan sudah lama sekali
selalu mendengar suara yang
menyuruhnya pergi
Pasien mengatakan memikirkan
keluarganya apakah ada yang masih
hidup, dan kenapa tidak mencarinya
dan kenapa memintanya untuk pergi
Pasien mengatakan tidak ada
masalah dengan keluarga orang lain
Tidak
Tidak
12
 Bila lebih dari atau sama 1 jawabab ya

Interpretasi : MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

3) Spiritual
Pasien mengatakan selalu menjalankan ibadah shalat ketika ia ingat, pasien
mengatakan takut mati, pasien mengatakan ingin bertemu lagi dengan
keluarganya walau hanya sekali saja

d. Fungsi kognitif
1) Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status
questioner (SPMSQ)
No Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini
2. Hari apa sekarang
3. Apa nama tempat ini
4. Alamat anda
5. Berapa umur anda
6. Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
7. Siapa presiden indonesia sekarang
8. Siapa presiden indonesia sebelumnya
9. Siapa nama ibu anda
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap penggurangan 3
dari setiap angka baru, semua jawaban menurun
Jumlah 2 8

Interpretasi hasil : kerusakan intelektual sedang

1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5 : fungsi intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

13
 2) Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Statu Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Kien (Jelaskan jawaban klien)
1 Orientasi (5 ) 5 0 Menyebutkan dengan benar :
pasien tidak bisa menjelaskan dengan benar
tentang Tahun, musim, hari, tanggal, bulan
2 Orientasi (5 ) 5 2 Dimana kita sekarang ?
pasien dapat mengetahui ia berada di Panti
werda budi mulia 2 cengkareng, Wisma
durian
3 Registrasi (3) 3 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing objek, kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
disebutkan)
Pasien dapat menjawab 3 obyek yang
disebutkan yaitu poh, meja, sapu
4 Pertahanan dan 5 2 Minta klien untuk memulai dri angka 100 kemudian
kalkulasi (5 ) dikurangi 7 sampai 5 kali
Pasien dapat menjawab 2x mundur dalam
waktu 30-60 detik
5 Mengingat (3 ) 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada
nomer 2 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk
masing-masing obyek.
Pasien dapat menyebutkan
6 Bahasa (9) 2 2 Tunjukan pada klien 2 buah benda dan tanyakan
namanya pada klien (misal jam tangan atau pensil)
Pasien dapat mengetahui jam tangan dan
kertas dengan cara meraba
1 1 Minta kepada klien untuk mengulang kata berikut
tak ada, jika, dan atau tetapi
3 3 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah : ambil kertas ditangan anda,

14
 lipat dua dan taruh dilantai
Pasien dapat melakukan perintah
1 1 Perintah pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai 1point)
Pasien dapat melakukan perintah Tutup
mata anda
2 1 Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
Pasien dapat melakukan perintah Tulis satu
kalimat dan tidak dapat Menyalin gambar
Total nilai 18

Interpretasi hasil : kerusakan aspek fungsi mental ringan

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

e. Status fungsional
1) Indeks KATZ
Termasuk kategori manakan klien ?
Klien termasuk mandiri dalam makan, konsistensia (BAB/BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan satu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

15
 2) Modifikasi dari Barthel Indeks (Termasuk yang manakah klien ?)
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : 1800kkal
Jenis : nasi lunak, sayur, lauk,
buah
2 Minum 10 Frekuensi : banyak
Jumlah : 2000ml
Jenis : air putih, teh, susu
3 Berpindah dari kursi roda 15 Pasien dapat melakukan secara
ketempat tidur/ sebaliknya mandiri
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi : pasien cuci muka
menyisir rambut, menggosok 1x sehari tidak mengguanakan
gigi) sabun, tetapi dapat melakukan
secara mandiri
5 Keluar masuk toilet (mencuci 10 Pasien dapat melakukan
pakaian, menyeka tubuh, sendiri
menyiram)
6 Mandi 15 Passien dapat melakukan
secara madiri
7 Jalan dipermukaan datar 5 Frekuensi :passien dapat
melakukan dengan mandiri
8 Naik turun tangga 5 Perlu bantuan
9 Menggunakan pakaian 5 Perlu bantuan
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi ; pasien bisa
menahan BAB dan
mengeluarkannya dikamar
toilet
Konsistensi : lunak
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi : sering
Warna : kuning jernih
Total 100

16
 Interpretasi Hasil ;

110 : Mandiri

65-105 : Ketergantungan sebagian

60: Ketergantungan Total

f. Status psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilihan jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu teakhir.
No Pertanyaan jawaban Score
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup anda Ya Tidak* 0
saat ini ?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari rencana Ya* Tidak 0
kegiatan/ minat anda ?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa ? Ya* Tidak 1
4 Seringkah anda merasa hidup anda ini hampa ? Ya* Tidak 1
5 Apakah anda memiliki suatu darapan dimasa Ya Tidak* 1
depan ?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan Ya* Tidak 0
kesulitan anda tanpa jalan keluar ?
7 Apakah anda seringkali merasa bersemangat ? Ya Tidak* 0
8 Apakah anda menghawatirkan sesuatu hal buruk Ya* Tidak 0
bakal menimpa anda ?
9 Apakah anda seringkali merasa gembira ? Ya Tidak* 0
10 Apakah anda sering kali merasa tak terbantukan Ya* Tidak 0
?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan Ya* Tidak 1
resah ?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah Ya* Tidak 1
dari pada keluar rumah dan melakukan sesuatu
hal baru ?
13 Apakah anda sering kali menghawatirkan masa Ya* Tidak 0
depan anda ?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat Ya* Tidak 1

17
 anda ?
15 Apakah anda berfikir / bersyukur masih hidup Ya Tidak* 0
saat ini ?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan putus Ya* Tidak 0
asa ?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? Ya* Tidak 0
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda Ya* Tidak 0
?
19 Apakah menurut anda kehidupan penuh Ya Tidak* 0
tantangan yang menyenangkan ?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk mengawali Ya* Tidak 0
suatu kegiatan tertentu ?
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi ? Ya Tidak* 1
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi Ya* Tidak 1
tanpa harapan ?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lainlebih Ya* Tidak 0
baik dari anda ?
24 Apakah anda sering kali marah hanya karena Ya* Tidak 1
alasan sepele ?
25 Apakah anda sering merasa bagaikan menangis ? Ya* Tidak 0
26 Apakah anda berkonsentrasi ? Ya* Tidak 1
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan Ya Tidak* 0
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari acara / Ya* Tidak 1
sosialisasi ?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil Ya Tidak* 1
suatu keputusan
30 Apakah anda berfikir jernih sebagaimana Ya Tidak* 0
biasanya ?
Total 12
* Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point

18
 Interpretasi hasil :
0-4 : Depresi tidak terjadi
5-14 : Suspect depresi
15-22 : Depresi ringan
>22 : Depresi berat

5. Lingkungan tempat tinggal

a. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Ruangan terlihat sdikit kotor
b. Penerangann : Penerangan cukup
c. Sirkulasi udara : Ventilasi cukup
d. Keadaan kamar mandi dan WC : Cukup bersih
e. Pembuangan air kotor : Saluran pembuangan lancar, tidak
mampet
f. Sumber air minum : Air dispenser yang disediakan petugas
g. Pembuangan sampah : Tong sampah bersih
h. Privasi : Kurang terjaga
i. Resiko injury : Ringan

19
 RESUME HASIL PENGKAJIAN

Ny.Y (70 Tahun) Pasien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit
hipertensi (darah tinggi), Pasien mengatakan senang makan ikan asin dengan sayur asem,
Pasien mengatakan mengalmi gatal-gatal di kulit tangan, kaki dan punggung, Pasien
mengatakan sering mendengar suara-suara untuk menyuruhnya pergi. Biasanya suaara datang
pada saat malam hari sebelum tidur, kurang lebih 5 detik saat pasien melamun atau sedang
teringat dengan keluarga. Pasien mengatakan mandi hanya 1 kali sehari tidak pakai sabun,
tidak pernah keramas pakai shampo, hanya disiram air saja, jarang sekali gosok gigi.

Dari hasil pengkajian didapatkan TD= 220/100 mmhg, N: 98x /menit, S: 37,0 C, RR:
22x /menit, Nadi perifer teraba lemah, pasien sering terengah-engah, warna kulit sawo
matang, kulit kering. .Turgor kulit kembali 2 detik, Terlihat ruam2 bentol (eritema), kulit
kasar, dan kemerahan. Pasien terkadang terlihat murung, kadang menangis, pasien
mengalami penurunan konsentrasi, disorientasi waktu, penurunan fungsi pendengaran, klien
mengalami halusinasi dengar yang isinya aalah suara untuk menyuruhnya pergi. Pasien
terlihat kotor dan bau badan, gigi menguning, dan nafas bau.

20
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny. Y

Usia : 70 th
Ruang : Durian
Tanggal : 06 April 2017
No Tgl/ Jam Data Fokus Masalah Penyebab
1 06 April S: Proses penuaan Risiko
2017 Pasien mengatakan (Umur) penurunan
keluarganya ada yang curah
menderita penyakit hipertensi Elastisitas pembuluh darah jantung
(darah tinggi) menurun (arteriosklerosis)
Pasien mengatakan senang
makan ikan asin dengan sayur Hipertensi
asem
O: Kerusakan vaskuler
TD= 220/100 mmhg pembuluh darah

N: 98x /menit
S: 37 C Perubahan struktur

RR: 22x /menit pembuluh darah

Nadi perifer teraba lemah,

Penyumbatan pembuluh
pasien sering terengah-
darah
engah, warna kulit sawo
matang, kulit kering.
Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi ke
pembuluh darah sistemik

Afterload meningkat

Risiko penurunan curah

jantung

21
2 06 April S: Bakteri, virus dan fungus Kerusakan
2017 Pasien mengatakan gatal gatal di Integritas
kulit tangan, kaki dan punggung. Iritasi kulit Kulit
O:
Turgor kulit kembali 2 detik Respon hipersensitivitas
Terlihat ruam-ruam bentol (alergi)
(eritema)
Kulit kasar, kemerahan Sel limfosit B aktif

Hasilkan IgE

IgE melepas histamin

Eritema

Pruritus

Garuk-garuk

Lesi

Kerusakan Integritas kulit

3 06 April S: Faktor pedisposisi Gangguan
2017 Pasien mengatakan mendengar (Biologis, Psikologis, Sosial persepsi
suara suara untuk menyuruhnya budaya, stress lingkungan, sensori:
pergi. Biasanya suaara datang dan sumber koping) halusinasi
pada saat malam hari sebelum pendengaran
tidur, kurang lebih 5 detik saat Gangguan persepsi sensori:
pasien melamun atau sedang halusinasi pendengaran
teringat dengan keluarga.
O:
Pasien terkadang terlihat
murung, dan kadang

22
 menangis.
Klien mengalami penurunan
konsentrasi, disorientasi
waktu, dan penurunan fungsi
pendengaran
Klien mengalami halusinasi
dengar yang isinya aalah
suara untuk menyuruhnya
pergi.
4 06 April S: Koping individu tidak Defisit
2017 Pasien mengatakan mandi hanya efektif perawatan
1 kali sehari tidak pakai sabun, diri
tidak pernah keramas pakai Mnurunnya motivasi
shampo, hanya disiram air saja, perawatan diri
jarang sekali gosok gigi
O: Deficit perawatan diri
Klien terlihat kotor dan bau
badan.
Gigi klien tampak
menguning dan nafas bau

B. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan fisiologis fungsi otot
jantung ditandai dengan nadi melemah
2. Kerusakan intregritas kulit berhubungan dengan aeritema pada kulit ditandai
dengan bintil bintil merah pada tangan kaki dan punggung
3. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran berhubungan dengan stress
psikologis
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan kognitif perseptual tentang
membersihkan dan merawat diri

23
C. Rencana Keperawatan
Nama klien : Nn Y
Usia : 70 th
Ruang : Durian
Tanggal : 06 April 2017

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Penurunan curah NOC: Cardiac Care:
jantung Cardiac pump Evaluasi adanya nyeri dada
berhubungan effectivness Catat adanya disritmia
dengan penurunan Circullation status jantung
fisiologis fungsi Vital sign status Catat adanya tanda
otot jantung Kriteria Hasil: penurunan kardiac output
ditandai dengan Tanda vital dalam Monitor status pernafasan
nadi melemah rentang normal Monitor adanya perubahan
Tidak mengalami tekanan darah
intoleransi aktifitas, Monitor balance cairan
tidak mengalami Monitor toleransi aktifitas
kelelahan pasien
Tidak ada
penurunan Vital Sign Monitoring:
kesadaran Monitor TTV
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor kualitas nadi
Monitor suhu, warna,
kelembaban kulit
Monitor suara jantung
Monitor irama jantung

24
 Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
2 Kerusakan NOC: NIC:
intregritas kulit Respon alergi Pengkajian
berhubungan setempat: tingkat
Kaji fungsi alat-alat, seperti alat
dengan aeritema keparahan
penurunan tekanan
pada kulit ditandai hipersensitifitas
dengan bintil bintil imun setempat
Perawatan area insisi (NIC):
merah pada tangan terhadap antigen
inspeksi adanya kemerahan,
kaki dan punggung lingkungan tertentu
pembengkakan atau tanda-
Intregritas jaringan:
tanda dehisensi atau eviserasi
kulit dan membran
pada area insisi
mukosa: keutuhan
Perawatan luka (NIC):
struktur dan fungsi
inspeksi luka pada
fisiologis normal
setiapmengganti balutan
kulit membran
Kaji luka terhadap
mukosa
karakteristik tersebut:
Penyembuhan luka:
a. Lokasi, luas dan kedalaman
primer; tingkat
adanya karakter eksudat,
regenerasi sel dan
termasuk kekentalan, warna
jaringan setelah
dan bau
penutupan yang
b. Ada atau tidaknya granulasi
disengaj
atau epitelialisasi
Penyembuhan luka:
c. Ada atau tidaknya jaringan
sekunder; tingkat
nekrotik. Deskripsikan
regenerasi sel dan
warna, baud an banyaknya
jaringan pada luka
d. Ada atau tadaknya tanda-
terbuka
tanda infeksi luka setempat
Kriteria hasil:
e. Ada atau tidaknya perluasan
Menunjukkan luka kejaringan dibawah kulit
integritas jaringan: dan pembentukan saluran
kulit dan membrane sinus
mukosa, serta

25
penyembuhan luka Aktivitas kolaboratif
primer dan
Konsultasikan pada ahli gizi
sekunder, yang
tentang makanan tinggi
dibuktikan oleh
protein, mineral, kalori dan
indicator sebagai
vitamin
berikut: gangguan
Konsultasikan pada dokter
eksterm,berat,
tentang implementasi
sedang, ringan, tidak
pemberian makanan dan
ada gangguan
nutrisi enteral atau parenteral
untuk meningkatkan potensi
penyembuhan luka
Rujuk ke perawat terapi
enterostma untuk
mendapatkan bantuan dalam
pengkajian, penemuan
derajat luka, dan
dokumentasi perawatan luka
atau kerusakan kulit
Perawatan luka (NIC):
gunakan unit tens untuk
meningkatkan proses
penyembuhan luka, jika perlu

Aktivitas lain

Evaluasi tindakan
pengobatan atau pembalutan
topika yang dapat meliputi
balutan hidrokoloid, balutan
hidrofilik, balutan absorgen
dan sebagainya
Laukan perawatan luka atau
kulit secara rutin seperti:

26
 Ubah dan atur posisi pasien
secara sering
Pertahankan jaringan sekitar
terbebas dari drainase dan
kelembaban yang berlebihan
Lindungi pasien dari
kontaminasi feses atau urin
Lindungi pasien dari ekskresi
luka lain dan slang drain
pada luka
Bersihkan dan balut luka area
pembedahan menggunakan
prinsip steril atau tindakan
asepsisi medis berikut, jika
perlu:
Gunakan satung tangan
sekali pakai
Bersihkan area insisi dari
area bersih ke kotor
menggunakan satu kasa atau
satu sisi kasa pada setiap
usapan
Bersihkan area sekitar jahitan
atau staples dengan
menggunakan lidi kapas
steril
Bersihkan sekitar ujung
drainase, bergerak dengan
gerakan berputar dari pusat
keluar
Gunakan paparat antiseptic,
sesuai program
Ganti balutan pada interval

27
 waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka
sesuai program

Perawatan Luka (NIC):

Lepaskan palutan dan plester

Bersihkan dengan salin
normal atau pembersih
nontoksik, jika perlu
Tempatkan area luka pada
bak khusus, jika perlu
Lakukan perawatan ulkus
kulit, jika perlu
Atur posisi untuk mencegah
penekanan pada luka, jika
perlu
Lakukan perawatan pada area
infuse iv, jalur hiskman atau
jalur vena sentral, jika perlu
Lakukan masase siarea
sekitar luka untuk
merangsang sirkulasi

28
 Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
3 Gangguan persepsi NOC: NIC:

sensori : halusinasi TUPAN :

Bina Hunbungan Terapeutik
pendengaran Klien mampu
dan Saling Percaya (Complex
berhubungan menetapkan dan
Relationship Building)
dengan stress menguji
psikologis Perkenalkan diri dengan
realita/kenyataan,
sopan.
serta menyingkirkan
kesalahan persepsi Tanyakan nama lengkap klien

sensori. dan nama pangilanyang

disukai

TUPEN : Buat kontrakpersetujuan

Setelah dilakukan tentang tujuan dan cara

interaksi selama pertemuan yang saling dapat

3xpertemuan klien diterima dengan cara yang

mampu membina tepat.

hubungn saling Pelihara postur tubuh terbuka.

percaya dengan Berespons pada pesan

indikator/kriteria nonverbal klien dengan yang

hasil : tepat

a. Menunjukkan Tunjukkan ketertarikan pada

pemahaman verbal klien
b. Menunjukkan Manajemen Halusinasi
gerakan dan (Halusination Management)
ekspresi wajah Observasi tingkah laku yang
yang rileks. berhubungna dengan halusinas
c. Menunjukkan Bantu klien mengenal
kontak mata, mau halusinasi :
menjawab salam, a. Diskusikan dengan klien
menyebutkan waktu, isi frekuensi, dan
nama, mau duduk situasi pencetus munculnya
berdampingan/berh halusinasi.

29
 adapan. b. Diskusikan dengan klien
Setelah dilakukan apa yang dirasakan jika
tindakan interaksi halusinasi muncul
selama 3xertemuan c. Beri klien kesempatan
klien mampu untuk mengungkapkan
mengenal halusinasi perasaannya.
dengan d. Identifikasi dan diskusikan
indikator/kriteria dengan klien perilaku yang
hasil : dilakukan saat halusinasi
a. klien mampu muncul.
memnyebutkan e. Diskusikan manfaat dan
waktu, isi, akibat dari cara/ perilaku
frekuensi yang dilakukan klien
munculnya f. Libatkan klien dalam
halusinasi TAK SP : Halusinasi
b. klien mampu
menyebutkan Manajemen Halusinasi
perilaku yang (Halusination Management)
biasa dilakukan
saat halusinasi Diskusikan cara baru untuk
muncul. memutuskan/ mengendalikan
c. Klien mampu halusinasi
menebutkan akibat Bantu klien memilih dan
perilaku yang biasa melatih cara memutus/
dilakukan saat mengendalikan halusinasi
halusinasi terjadi. secara bertahap
Beri klien kesempatan
Setelah dilakukan melakukan cara
interaksi selama mengendalikan atau memutus
3xpertemuan klien halusinasi yang telah dipilih
mampu dan dilatih.
mengendalikan Evaluasi bersama klien cara
halusinasi dengan baru yang dipilh dan

30
 indikator/ kriteri diterapkan dibandingkan
hasil: dengan cara yang biasa
a. Klien dapat dilakukan
menyebutkan cara Berikan reinforcement kepada
baru klien terhadap cara yang
mengendalikan dipilh dan diterapkan.
halusinasi. Libatkan klien dalm TAK
b. Klien dapat Orientasi Realita, TAK SP
memilih dan Umum, TAK SP Halusinasi
melaksanakan cara
baru
mengendalikan
halusinasi
c. Klien
melaksanakan cara
yang dipilih untuk
mengendalikan
halusinasi.

31
 Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
4 Defisit perawatan NOC NIC :
diri berhubungan Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
dengan kerusakan Daily Living (ADLs) Monitor kemempuan klien
kognitif perseptual untuk perawatan diri yang
tentang Kriteria Hasil : mandiri.
membersihkan dan Monitor kebutuhan klien
Klien terbebas dari
merawat diri untuk alat-alat bantu untuk
bau badan
kebersihan diri, berpakaian,
Menyatakan
berhias, toileting dan makan.
kenyamanan
Sediakan bantuan sampai
terhadap
klien mampu secara utuh
kemampuan untuk
untuk melakukan self-care.
melakukan ADLs
Dorong klien untuk
Dapat melakukan
melakukan aktivitas sehari-
ADLS dengan
hari yang normal sesuai
bantuan
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan.
Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

32
 D. Implementasi dan Evauasi
Tanggal/ No TTD
Implementasi Respon
Jam dx Perawat
06 April 1,2 Melakukan pengkajian, S: Pasien mengatakan nyeri di
2017 ,3 observasi keadaan umum sekitar mata, pengelihatan
(08.00) dan pasien kabur, nyeri pada bagian lutut
4 kaki dan punggung, gatal pada
tangan, kaki dan punggung.
Pasien mengatakan pusing dan
berdebar debar, pasien
mengatakan mendengar suara
yang menyuruhya pergi
O: pasien terlihat kotor, bau mulut,
lidah kotor, gigi menguning,
rambut kotor, terdapat eritema
pada kulit tangan, kaki dan
punggung, klien mengalami
halusinasi dengar
TD: 220/100 mmhg
N: 98x/menit
RR: 22x/menit
S: 37 C
A:
Terdapat 4 masalah utama pada
klien yang harus di atasi yaitu
penurunan curah jantung,
halusinasi, defiisit perawatan
diri dan kerusakan integritas
kulit
P:
Lakukan tindakan sesuai intervensi
a. Kaji secara berkala TTV
b. Monitor balance cairan

33
 c. Monitor kekuatan nadi
d. Ajarkan klien ADLs secara
benar dan mandiri
e. Kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi obat
f. pasien mengalami halusinasi
dengar, defisit kperawatan diri,
resiko penurunan curah
jantung dan kerusakan
integritas kulit
(11.00) 2 Mengkaji sejauh mana S:
kerusakan jaringan pada kulit Pasien mengatakan gatal gatal di
pasien tangan dan di kaki serta pada
punggung
O:
Terdapat bentol bentol ruam
kemerahan akibat digaruk
A:
Masalah intregritas kulit blm
teratasi
P:
Kaji terus perkembangan luka gatal
pasien
a. Ajarkan pasien kebiasaan tidak
menggaruk ketika gatal
b. Cari tahu penyebab gatal
pasien
E: Pasien masih merasakan gatal
dan garuk garuk

34
Tanggal/ No TTD
Implementasi Respon
Jam dx Perawat
07 April 3 Mengkaji isi halusinasi klien S:
2017 Pasien mengatakan mendengar
(09.00) suara untuk menyuruhnya pergi.
Suara itu muncul ketika klien mau
tidur dan melamun mengingat
keluarganya, suara muncul kurang
lebih 5 detik, pasien mengatakan
takut ketika suara itu muncul
O:
Pasien terlihat murung, terkadang
menangis sendiri, pasien juga
terlihat melamun.
A:
Halusinasi dengar
P:
Lanjutkan intervensi
Kaji terus halusinasi klien
Ajarkan klien komunikasi
erapeutik
Ajarkan klien metode sp dan
ajak
Klien mengikuti tak
(11.00) 4 Mengkaji kemampuan klien S:
dalam memenuhi ADLs Pasien mengatakan mandi 1x ehari,
ganti baju 1x sehari, mandi tidak
pakai sabun, jarang gosok gigi dan
mencuci rambut
O:
Pasien terlihat kotor dan bau, klien
melakukan kebutuhan ADLs secara
mandiri tetapi tidak maksimal

35
A: Defisit perawatan diri
P: Lanjutkan intervensi
I:
Ajarkan pasien tata cara mandi
dan
Mencuci rambut dengan benar
Ajarkan teknik menyisir rambut
dan gosok gigi dengan benar

36
Tanggal/ No TTD
Implementasi Respon
Jam dx Perawat
08 april 1 Monitor tanda tanda vital S: Pasien mengatakan sedang tidak
2017 pasien pusing
(10.00) O:
TD 210/90 mmhg, S 36,5 C
RR: 23x/menit, N: 90x/ menit
A:
Tekanan darah diatas normal
(hipertensi)
P: Lanjutkan monitor TTV
Monitor tekanan darah
Relaksasi penekan stress
(12.00) 4 Memberikan obat tetes mata S:
Pasien mengatakan lebih baik jika
telah diberi tetes mata karena
rasanya tidak gatal lagi
O:
Mata bengkak, ada nyeri tekan dan
berair
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi pemberian
tetes mata sesuai aturan dokter
Beritahu klien cara
membersihkan mata
Bantu klien megobati mata
nya

37
Tanggal/ No TTD
Implementasi Respon
Jam dx Perawat
10 April 3 Mengajarkan cara mengenal S:
2017 halusinasi Pasien mengatakan masih
(07.00) mendengar suara menyuruhnya
pergi ketika ia teringat dengan
keluarganya, suara datang saat ia
melamun, saat akan tidue, muncul
suara sekitar 3 detik
O: Pasien masih terlihat sering
melamun dan tiba tiba menangis
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi SP 2
Ajarkan teknik relaksasi
Menganjurkan klien untuk
mengikuti kegiatan kelompok
sosial maupun tak kelompok

38
Tanggal/ No Implementasi Respon TTD
Jam dx Perawat
11 April 4 Mengkaji ulang kemampuan S:
2017 klien memenuhi ADLs Pasien mengatakan sudah mandi
(10.30) keramas menggunakan shampo dan
mendi menggunakan sabun, pasien
juga mengggosok giginya tapi tidak
menggunakan pasta gigi
O: Pasien terlihat llebih segar, bau
badan berkurang, gigi masih
kuning, lidah sedikit lebih
bersih, klien melakukan ADLs
secara mandiri, pasien
melakukan cuci tangan sebelum
makan
A:
Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Lanjutkan mengajari klien
tentang kebutuhan sehari
hari

39
Tanggal/ No TTD
Implementasi Respon
Jam dx Perawat
12 April 1 Monitor tanda tanda vital S: Pasien mengatakan pusing
2017 pasien sedikit
(10.00) O:
TD 180/90 mmhg, S 36,5 C
RR: 23x/menit, N: 90x/ menit
A:
Tekanan darah diatas normal
(hipertensi)
P: Lanjutkan monitor TTV
Monitor tekanan darah
(12.00) 4 Memberikan obat tetes mata S:
Pasien mengatakan lebih baik jika
telah diberi tetes mata karena
rasanya tidak gatal lagi
O:
Mata bengkak, ada nyeri tekan dan
berair
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi pemberian
tetes mata sesuai aturan dokter
Beritahu klien cara
membersihkan mata
Bantu klien megobati mata
nya

40
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G dkk. (2013). Nursing Intervention Classification (NIC) .Edisi Keenam.

Missouri:Elseiver Mosby.
Herdman, T. H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2014). NANDA International Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification, 2015-2017. Oxford: Whiley Blackwell.
Moorhead, S dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC): Pengukuran Outcome
Kesehatan. Edisi Kelima. Missouri: Elsevier Saunder.

41