PENDAHULUAN

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

BAB II

A. Definisi

Penyakit demam berdarah dengue ( DBD ) adalah penyakit menular yang disebabkan

oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Penyakit ini

dapat menyerang semua orang dan dapat mengakibatkan kematian terutama pada

anak, serta sering menimbulkan kejadian luar biasa atau wabah 1.

B. Etiologi

Infeksi virus dengue ditularkan melalui gigitan vector nyamuk stegomiya aegipty atau

dahulu disebut Aedes aegipty dan Stegomiya albopictus dahulu disebut Aedes

albopictus. Transmisi virus tergantung dari faktor biotik dan abiotik. Termasuk dalam

faktor biotik adalah faktor virus, vector nyamuk, pejamu manusia. Sedangkan faktor

abiotic adalah suhu lingkungan, kelembaban dan curah hujan 1.

1. Virus Dengue

Termasuk genus Flavivirus dari family Flaviviridae. Selain virus dengue, virus

lain yang termasuk dalam genus ini adalah Japanesse encephalitis virus (JEV),

yellow fever virus (YFV), west nile virus (WNV) dan tickborne encephalitis virus

(TBEV). Berdasarkan genom yang dimiliki, virus dengue termasuk virus RNA.

Genom ini dapat di translasikan langsung menghasilkan satu rantai polipeptida

1
 berupa tiga protein struktural Capsid, pre- membrane, Envelope dan tujuh protein

non struktural NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B dan NS5. Selanjutnya,

melalui aktivitas berbagai enzim, baik yang berasal dari virus maupun sel pejamu

polipeptida tersebut membentuk suatu enzim. Protein NS1 merupakn satu-satunya

protein non struktural yang dapat disekresikan oleh sel pejamu tapi tidak oleh

nyamuk, sehingga dapat ditemukan dalam darah pejamu sebagai antigen 1.

Berdasarkan sifatnya ada 4 jenis serotype virus dengue, yaitu DENV-1, DENV-2,

DENV-3 dan DENV-4. Di Indonesia keempatnya dapat ditemukan dan yang

paling virulen adalah DENV-3 1.

2. Vektor Nyamuk

Nyamuk Stegomiya (Aedes aegipty) merupakan nyamuk domestic yang memiliki

afinitas tinggi untuk menggigit manusia serta dapat menggigit lebih dari satu

individu untuk memenuhi nutrisinya. Stegomiya albopictus selain dapat

menularkan keempat jenis virus dengue, juga merupakan vektor untuk 22 spesies

arbovirus lain 1.

3. Pejamu

Saat nyamuk menghisap darah manusia yang sedang mengalami viremia, virus

masuk ke tubuh nyamuk yaitu 2 hari sebelum timbul demam sampai hari 5-7 fase

demam 1 .

C. Klasifikasi Infeksi Virus Dengue

Infeksi Virus Dengue

Asimptomatik Simptomatik

Demam tidak khas Demam Dengue DBD Expanded dengue syndrom

( dengan kebocoran plasma)

2
 Tanpa perdarahan dengan perdarahan DBD non syok DBD dengan syok =DSS

Bagan 1. Klasifikasi Infeksi Virus

D. . Patofisiologi Dengue 1

Bagan 2. Patofisiologi DHF 4

E. Manifestasi Klinis

1. Demam Dengue

Penyakit demam akut 2-7 hari durasi dengan dua atau lebih manifestasi berikut :

Sakit kepala , retro - orbital sakit , mialgia , artralgia , ruam , manifestasi perdarahan 4.

2. Demam Berdarah Dengue (DBD)4

a. Memiliki kriteria klinis Demam dengue

b. kecenderungan perdarahan dibuktikan oleh satu atau lebih dari berikut ini :

1. uji tourniquet positif

2. petechiae , ekimosis atau purpura

3. Perdarahan dari mukosa , saluran pencernaan

3
 c. Trombositopenia ( < 100 000 sel per cumm )

d. Bukti kebocoran plasma akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah ,

dimanifestasikan oleh satu atau beberapa hal berikut :

a. Peningkatan hematokrit > 20 %

b. Penurunan lebih dari 20 % hematokrit setelah pengobatan penggantian volume

dibandingkan baseline

c. Tanda-tanda kebocoran plasma ( efusi pleura , asites , hypoproteinemia )

3. Dengue syok syndrome

Semua kriteria di atas untuk DBD dengan bukti kegagalan sirkulasi

dimanifestasikan oleh cepat dan lemah pulsa dan tekanan sempit pulsa ( < 20

mmHg ) atau hipotensi untuk usia , dingin dan kulit berkeringat dan kegelisahan 4.

F. Patogenesis 1

a. Fase demam

Pada kasus ringan semua tanda dan gejala sembuh seiring dengan menghilangnya

demam.

b. Fase kritis

Terjadi saat demam turun sekitar 24 48 jam, saat ini terjadilah kebocoran plasma

sehingga pasien mengalami syok hipovolemi. Waspada pada warning sign hari ke

3 7 : muntah terus menerus, nyeri perut, lemas, hepatomegali, perdarahan

mukosa spontan.

c. Fase penyembuhan

Terjadi resorbsi cairan dari ruang ekstravaskular ke dalam ruang intravaskular

berlangsung bertahap 48 72 jam. Keadaan umum membaik, nafsu makan

membaik. Jumlah leukosit mulai meningkat, hematokrit kembali stabil.

4
 Gambar 1. Kurva Demam Berdarah Dengue 3

G. Derajat Penyakit

Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu satunya manifestasi

perdarahan ialah uji bendung.

Derajat II : Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan

lain.

Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan tekanan nadi

menurun <20 mmHg atau hipotensi, sianosis disekitar mulut, akral dingin dan

lembab, anak tampak gelisah.

Derajat IV : Syok berat ( profound shock ), nadi tidk dapat diraba dan tekanan darah

tidak terukur.

H. Pemeriksaan

1. Deteksi respon imun serum

a. Maemaglutination inhibition test ( uji HI)

Kurang spesifik dan memerlukan dua sediaan serum akut dan konvalesens.

b. Complement fixation test (CFT)

5
 Tidak banyak dipakai. Biasanya timbul setelah antibody HI timbul dan

sifatnya lebih spesifik pada infeksi primer dan cepat menghilang dari darah 2-

3 tahun.

2. Pemeriksaan serologi IgM dan IgG anti dengue

IgM IgG Interpretasi

+ _ Infeksi primer

+ + Infeksi sekunder

- + Pernah terinfeksi

- - Tidak ada infeksi

I. Tatalaksana

a. Prinsip umum terapi cairan pada DBD

Kristaloid intravascular harus digunakan selama masa kritis.

Cairan koloid digunakan pada pasien dengan perembesan plasma hebat,

dan tidak ada respon pada minimal volume cairan kristaloid yang diberikan.

Volume cairan rumatan + dehidrasi 5% harus diberikan untuk menjaga

volume dan cairan intravascular yang adekuat.

Pada pasien dengan obesitas, digunakan berat badan ideal sebagai acuan untuk

menghitung jumlah cairan.

6
Tabel 1. Cairan yang dibutuhkan berdasarkan berat badan 2

Tabel 2. Kecepatan cairan rumatan 2

7
Gambar 3. Tatalaksana Pasien DHF
Grade I dan II4

8
Gambar 4. Tatalaksana DHF Grade III4

9
Gambar 3. Tatalaksana Pasien DSS4

10
 DATA SUBJEKTIF

I. Identitas Pasien
MR No. : 00.07.74.67
Nama : An. Y
Tanggal lahir : 8 Desember 2004
Umur : 11 tahun 3 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : Pelajar
Alamat : Jl. Matraman Dalam 3/13, Kecamatan Menteng, Jakarta Pusat

II.Anamnesis (dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 30/07/16)

Keluhan Utama : Demam

Keluhan tambahan : Nyeri kepala, Mual, Muntah, Kaki dan Tangan Pegal,
Mata terasa Panas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar oleh orangtuanya ke IGD RS PGI Cikini karena demam. Demam
yang tidak turun sejak 3 hari SMRS. Menurut ibu pasien demam terjadi tiba-tiba saat
pasien sedang mengikuti MOS di sekolah. Pada awalnya pasien mengeluh lemas dan
ibu pasien memeriksa suhu pasien dengan hasil 39,40 C. demam terjadi terus menerus
tanpa pola hingga 3 hari kemudian setelah di pantau terus ternyata demam tidak
kunjung turun lalu di ukur pada hari kedua 38,20 C dan pada hari ketiga suhu tubuh
pasien 38,40 C. Sebelumnya pasien sudah diberikan penurun panas namun tidak ada
perbaikan. Pasien juga mengeluh kaki dan tangan terasa pegal, mata terasa panas, mual
+ dan muntah +. Sebelumnya pasien tidak pernah jajan di sekola atau sembarangan
karena selalu membawa bekal. Sekitar 2 minggu yang lalu pasien dan keluarga baru
saja berekreasi ke puncak, tetangga dan lingkungan pasien tidak ada yang mengalami
kejadian serupa. BAB dan BAK baik tidak ada keluhan.

11
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Sebelumnya saat usia 4 tahun
pasien pernah didiagnosa campak.

Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut ibu pasien di keluarga tidak ada yang mengalami kejadian serupa.

Riwayat Kehamilan :
Sakit selama hamil (-), demam (-), kuning (-), keputihan (-), perut tegang (-), BAK sakit
dan anyang-anyangan (-), kencing manis (-), dan darah tinggi (-).

Riwayat Kelahiran :
Cara lahir : Induksi, Forceps, Sectio caesare
Tempat lahir : Rumah sakit
Ditolong oleh : Dokter
Masa gestasi : Cukup bulan
Berat lahir : 2815 gram
Panjang lahir : 52 cm
Lahir normal, langsung menangis, sianosis (-), kejang (-), nilai APGAR 9/10.
Kelainan bawaan :
Disangkal

Riwayat tumbuh kembang:

Perempuan
Rambut Pubis : 1
Payudara : 1
Axilla hair : A1
Menarche : -
Kesan : Tumbuh dan kembang anak sesuai dengan umur pasien berdasarkan
kriteria Tanner
Riwayat makanan :
0-6 bulan
ASI eksklusif setiap 3 jam sekali, 15 menit pada payudara kanan dan kiri.

12
 6-11 bulan
ASI ditambah dengan susu formula 2x sehari 100cc per sekali minum, disertai MP-
ASI berupa bubur olahan sendiri dengan lauk wortel dan tempe, tahu atau bubur
instant sebanyak 2x1hari menggunakan mangkok kecil

1 3 tahun
Nasi tim di damping susu formula 2 x 100 cc oahan sendiri dengan lauk wortel,
tempe, tahu, buah dan telur.
4- 7 tahun
Makanan buatan rumah, nasi + sayur + lauk pauk + buah dan susu sapi
8 tahun hingga sekarang
Makanan buatan rumah, nasi + sayur + lauk pauk+buah dan susu

Kesimpulan : Kuantitas dan kualitas makanan pasien cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan saat pertama datang ke UGD (30/07/2016), pukul 11.00 WIB

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
(sadar, sianosis (-), sesak nafas (-)
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 110/70
Denyut Nadi : 88 x/menit (reguler, kuat angkat, isi cukup)
Frekwensi Pernafasan : 23 x/menit (reguler, retraksi -)
Suhu tubuh : 39,4oC (aksila)
Data Antropoemetri
- Berat Badan : 37 kg
- TinggiBadan : 153 cm

Menurut CDC
BB/U: 37 / 35 X 100% = 105,7%
TB/U: 153/ 145 X 100% = 105,5 %
BB/TB: 37 / 35 X 100% = 105,7 %
Kepala

13
 Kepala : Mesochepali ( Lingkar kepala = 50 cm )
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva pucat -/-, kelopak mata cekung -/-
Sklera ikterik -/-, pupil isokor 3 mm/3 mm,
refleks cahaya +/+, oedem palpebra -/-
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, serumen -/-,
sekret -/-
Hidung : Cavum nasi lapang, sekret -/-, deviasi septum -, pernapasan
Cuping hidung -
Bibir : Mukosa bibir kering (+), sianosis sirkumoral (-)
Gigi geligi : Tidak ada kelainan
Lidah : Coated tongue +
Tonsil : T1 T1, hiperemis -/-
Faring : Hiperemis (+)
Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Dada
Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris

Retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Perkusi perbandingan kanan dan kiri sama
Auskultasi : Bunyi napas dasar vesikuler,
Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V garis midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop -

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar ( Lingkar Perut = 63 cm )
Auskultasi : Bising usus (+) 1 x/menit

14
 Palpasi : Tegang , hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani
Kulit : Warna kulit sawo matang, ikterik (-), petechie (+)
Ekstremitas : Bentuk biasa, simetris, deformitas (-), akral hangat,
sianosis (-), edem (-). Rumpal leede +.

Pemeriksaan neurologis :
Reflek fisiologis :
o Biceps : ++/++
o Triceps : ++/++
o KPR : ++/++
o APR : ++/++
Reflek patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rangsang meningen : Tidak dilakukan pmeriksaan
Nervus kranialis : Tidak dilakukan pemeriksaan
IV. Pemeriksaan Penunjang ( 30 Juli 2016 )

Jenis pemeriksaan Hasil

( Pagi )
Hemoglobin 12,3 g/dl
Hematokrit 37 %
Leukosit 1,7 /ul
Trombosit 63.000 /ul

Jenis pemeriksaan Hasil

(Malam)
Hemoglobin 13,4 g/dl
Hematokrit 14,9 %
Leukosit 2,9 /ul
Trombosit 41.000 /ul

Pemeriksaan Tanggal 31 Juli 2016

15
 Jenis pemeriksaan Hasil
(Pagi)
Hemoglobin 13,4 g/dl
Hematokrit 40 %
Leukosit 1,9 /ul
Trombosit 42.000 /ul

Pemeriksaan Tanggal 1 Agustus 2016

Jenis pemeriksaan Hasil
(Pagi)
Hemoglobin 13g/dl
Hematokrit 39 %
Leukosit 4,8 /ul
Trombosit 10.000 /ul

Jenis pemeriksaan Hasil

(Siang)
Hemoglobin 14,7 g/dl
Hematokrit 45 %
Leukosit 4,6 /ul
Trombosit 15.000 /ul

Pemeriksaan Tanggal 2 Agustus 2016

Jenis pemeriksaan Hasil
(Pagi )
Hemoglobin 12,1g/dl
Hematokrit 37 %
Leukosit 4,2 /ul
Trombosit 27.000 /ul

Jenis pemeriksaan Hasil

16
 (Malam)
Hemoglobin 13,4 g/dl
Hematokrit 40 %
Leukosit 1,9 /ul
Trombosit 42.000 /ul

V. Diagnosa Kerja
DHF Sekunder Grade II

VI. Diagnosa Banding

Demam Tifoid
VII. Penatalaksanaan

CIV : Ringer Laktat ( 28 tpm)

MM /
Farmadol 4 x 300 mg (IV)
Ranitidine 2 x 20 mg (IV)
Paracetamol 3 x 1 tab (PO)

Follow Up Hari 1.
Hari/ Subyektif Obyektif Assestment Rencana
Tanggal Terapi

30/7/16 Demam (+) KU: TSS Diet: lunak

PH: 1 Batuk (+) Kes: CM DHF CIV: Ringer
PP: 3 Mata terasa TD : 120/80 sekunder asetat (30 tpm)
panas (+) N: 88x/menit ( kuat angkat, regular, isi cukup) grade II

Kaki dan RR: 22 x/menit MM/

tangan S: 39,4 C Farmadol
terasa pegal Hasil Lab : 4x300 mg (IV)
(+) Mata : CA-/-, SI -/- Hb : 12,3 g/dl Paracetamol
Mual (+) Mulut : mukosa bibir kering& pecah (-) HT : 37 % 3x1 tab (PO)
Muntah (+) THT: Tonsil T1-T1, faring hiperemis (+), L : 1,7 /ul Isoprinosin 3x1
lidah : kotor dan hiperemis Trombosit tab (PO)
Thorax: :63.000 /ul

I: pergerakan dinding dada simetris

P: VF simetris

17
 P: sonor/sonor
A: BND vesikuler, rh -/-, wh -/-. BJ I & II
regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
I: perut tampak datar
A: BU (+) 2 x/menit
P: timpani
P: tegang, hepar& lien tidak teraba membesar,
nyeri ketuk epigastrium +.

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 turgor

baik, ptekie spontan +

Hari/ Subyektif Obyektif Assestment Rencana

Tanggal Terapi

31/7/16 Demam (+) KU: TSS Diet: lunak

PH: 2 Batuk (+) Kes: CM DHF CIV: Ringer
PP: 4 Mata terasa TD : 110/70 mmHg sekunder asetat (30 tpm)
panas (+) N: 63x/menit ( kuat angkat, regular, isi cukup) grade II

Kaki dan RR: 24 x/menit MM/

tangan S: 38,4 C Farmadol
terasa pegal Hasil Lab : 4x300 mg (IV)
(+) Mata : CA-/-, SI -/- Hemoglobin Ranitidine 2x20
Mual (+) Mulut : mukosa bibir kering& pecah (-) 13,4 g/dl mg (IV)
Muntah (+) THT: Tonsil T1-T1, faring hiperemis (+), Hematokrit Paracetamol
Mimisan + lidah : kotor dan hiperemis 40 % 3x1 tab (PO)
Thorax: Leukosit 1,9 Isoprinosin 3x1
I: pergerakan dinding dada simetris /ul tab (PO)
P: VF simetris Trombosit

P: sonor/sonor 42.000 /ul

A: BND vesikuler, rh -/-, wh -/-. BJ I & II

regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
I: perut tampak datar
A: BU (+) 2 x/menit
P: timpani
P: tegang, hepar& lien tidak teraba membesar,
nyeri ketuk epigastrium +.

18
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 turgor
baik, ptekie spontan +

Hari/ Subyektif Obyektif Assestment Rencana

Tanggal Terapi

2/8/16 Demam (-) KU: TSS Diet: lunak

PH: 4 Batuk (+) Kes: CM DHF grade CIV: Gelofusal
PP: 6 Mata terasa TD : 90/70 mmHg III (30 tpm)
panas (-) N: 60 x/menit ( tidak kuat angkat, regular, isi
Kaki dan cukup) MM/
tangan RR: 36 x/menit Hasil Lab : Farmadol
terasa pegal S: 36,4 C Hemoglobin 4x300 mg (IV)
(+) 12,1g/dl Ranitidine 2x20
Mual (-) Mata : CA-/-, SI -/- HT 37 % mg (IV)
Sesak + Mulut : mukosa bibir kering& pecah (-) L 4,2 /ul Paracetamol
Muntah (-) THT: Tonsil T1-T1, faring hiperemis (+), Tr 27.000 /ul 3x1 tab (PO)
lidah : kotor dan hiperemis Isoprinosin 3x1
Thorax: tab (PO)
I: pergerakan dinding dada simetris
P: VF simetris
P: sonor/sonor
A: BND vesikuler, rh -/-, wh -/-. BJ I & II
regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
I: perut tampak datar
A: BU (+) 2 x/menit
P: timpani
P: tegang, hepar& lien tidak teraba membesar,
nyeri ketuk epigastrium +.

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 turgor

baik, ptekie spontan +

19
 ANALISA KASUS

Telah dirawat seorang pasien anak perempuan berumur 11 tahun 7 bulan di bangsal F RS PGI
Cikini sejak tanggal 30 Juli 2016 dengan diagnosa DHF sekunder Grade II. Kriteria diagnosis
DHF Sekunder Grade II berdasarkan :

1. Sakit kepala , retro - orbital sakit , mialgia , artralgia , ruam , manifestasi perdarahan
2. kecenderungan perdarahan dibuktikan oleh satu atau lebih dari berikut ini :

a. uji tourniquet positif

b. petechiae , ekimosis atau purpura
c. Perdarahan dari mukosa , saluran pencernaan
d. Trombositopenia ( < 100 000 sel per cumm )
e. Peningkatan Hematokrit > 20%

3. Uji IgM (+) dan IgG (-)

Pasien diantar oleh orangtuanya ke IGD RS PGI Cikini karena demam. Demam yang tidak
turun sejak 3 hari SMRS. Menurut ibu pasien demam terjadi tiba-tiba saat pasien sedang
mengikuti MOS di sekolah. Pada awalnya pasien mengeluh lemas dan ibu pasien memeriksa
suhu pasien dengan hasil 39,40 C. demam terjadi terus menerus tanpa pola hingga 3 hari
kemudian setelah di pantau terus ternyata demam tidak kunjung turun lalu di ukur pada hari
kedua 38,20 C dan pada hari ketiga suhu tubuh pasien 38,40 C. Sebelumnya pasien sudah
diberikan penurun panas namun tidak ada perbaikan. Pasien juga mengeluh kaki dan tangan
terasa pegal, mata terasa panas, mual + dan muntah +. Sebelumnya pasien tidak pernah jajan
di sekola atau sembarangan karena selalu membawa bekal. Sekitar 2 minggu yang lalu pasien
dan keluarga baru saja berekreasi ke puncak, tetangga dan lingkungan pasien tidak ada yang
mengalami kejadian serupa. BAB dan BAK baik tidak ada keluhan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum Tampak sakit sedang (sadar, sianosis (-
), sesak nafas (-), Kesadaran Composmentis, Tekanan darah 110/70, Denyut Nadi 88 x/menit
(reguler, kuat angkat, isi cukup) , Frekwensi Pernafasan 23 x/menit (reguler, retraksi -) , Suhu
tubuh 39,4oC (aksila), status gizi cukup, perawakan normal. Faring: Hiperemis. Bunyi nafas
dasar bronkovesikuler pada pemeriksaan thoraks, dan didapatkan bunyi nafas yang melemah
di basal kiri, test Rumpal Leede +. Dari data laboratorium di dapatkan trombositopeni dan

20
peningkatan hematocrit > 20% dan antigen IgG ( ) dan IgM (+) . Dari data anamnesis,
pemeriksaan fisik dan laboratorium didapatkan diagnosa DHF sekunder Grade II. Pasien di
rawat inap dan diberikan diet lunak dengan CIV berupa Ringer Laktat (28 tpm makro) dan
diberikan medikamentosa berupa obat penurun panas serta terapi cairan. Pasien di observasi
guna mengantisipasi terjadinya syok setiap 2 jam.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sri Rejeki H. Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue Pada

Anak. IDAI : 2015 Hal 4 36

2. National Guidelines For Clinical Management of Dengue. WHO : 2015 Hal 6-18

3. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. WHO: 2009 Hal 161 162

4. Handbook For Clinical Treatment of Dengue. WHO : 2012

22