PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : dr. TJATUR GATOT HARTANTO

NIP / NRPTT : 19691002 200212 1 003
Pangkat/Gol :
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Dokter Madya

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO dr. TJATUR GATOT HARTANTO

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT 19691002 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : SUWARDI, S Kep, Ners

NIP / NRPTT : 19640108 198801 1 002
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO SUWARDI, S Kep, Ners

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19640108 198801 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Drg. DESY KURNIATI

NIP / NRPTT : 19791209 200604 2 005
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Dokter Gigi Muda

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO Drg. DESY KURNIATI

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19791209 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : IMAM SOFA, A.Md. Kep.

NIP / NRPTT : 19690715 199001 1 001
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO IMAM SOFA, A.Md. Kep.

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19690715 199001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : SUPARNI, A.Md. Kep.

NIP / NRPTT : 19691121 199103 2 006
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat Penyelia

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO SUPARNI, A.Md. Kep.

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19691121 199103 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : EVIE AGUSTYARNI, A.Md.Keb

NIP / NRPTT : 19680208 199001 2 005
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan Penyelia

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO EVIE AGUSTYARNI, A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19680208 199001 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : YATINI, A.Md.Keb

NIP / NRPTT : 19681113 198903 2 006
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan Penyelia

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO YATINI, A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19681113 198903 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : SURYANI, A.Md.Keb

NIP / NRPTT : 19730108 199302 2 002
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan Penyelia

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO SURYANI, A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19730108 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ALIK ROCHANI N, SKM

NIP / NRPTT : 19860211 201101 2 010
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Penyuluh Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO ALIK ROCHANI N, SKM

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19860211 201101 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : KENYO ANDAYANI, A.Md.Gz

NIP / NRPTT : 19730208 199703 2 003
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO KENYO ANDAYANI, A.Md.Gz

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19730208 199703 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : RENY KRISTANTI, S.ST

NIP / NRPTT : 19760513 200312 2 009
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO RENY KRISTANTI, S.ST

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19760513 200312 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : YOSHEF ARIEKA MARCHEL, A.Md.AK

NIP / NRPTT : 9820302 201001 1 020
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Pranata Lab. Kes Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO YOSHEF ARIEKA MARCHEL, A.Md.AK

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19820302 201001 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : NURIKA YUWANASARI, S.ST

NIP / NRPTT : 19850706 201001 2 030
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO NURIKA YUWANASARI, S.ST

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19850706 201001 2 030
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : IIN ERNAWATI, A.Md.Keb

NIP / NRPTT : 19740705 200604 2 029
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
dr. TJATUR GATOT HARTANTO IIN ERNAWATI, A.Md.Keb
NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19740705 200604 2 029

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : SITI NUR RIWAYATI, A.Md.Keb

NIP / NRPTT : 19750320 200604 2 017
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

dr. TJATUR GATOT HARTANTO SITI NUR RIWAYATI, A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19750320 200604 2 017

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ENDAH NURAINI, A.Md.Keb

NIP / NRPTT : 19721112 200604 2 022
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO ENDAH NURAINI, A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19721112 200604 2 022

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : YOHANES KRISNANDI, A.Md.Kep

NIP / NRPTT : 19761217 201101 1 004
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / IId
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO YOHANES KRISNANDI, A.Md.Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19761217 201101 1 004

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : YETTI NOPITASARI, A.Md.Farm

NIP / NRPTT : 19881103 201101 2 014
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO YETTI NOPITASARI, A.Md.Farm

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19881103 201101 2 014

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : WAHYU KURNIAWAN, A.Md.Kep

NIP / NRPTT : 19850502 201402 1 001
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO WAHYU KURNIAWAN, A.Md.Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19850502 201402 1 001

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : WILUJENG AGUS TININGRUM, A.Md.Kep

NIP / NRPTT : 19840801 201402 2 002
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Jabatan : Perawat Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO WILUJENG AGUS TININGRUM, A.Md.Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19840801 201402 2 002

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : LYDIA SARI, A.Md.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
NIP / NRPTT : 19890422 201402 2 004
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan Pelaksana

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO LYDIA SARI, A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19890422 201402 2 004

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

Nama : NUNUK UTAMI

NIP / NRPTT : 19630313 200701 2 005
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Petugas Loket

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO NUNUK UTAMI

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19630313 200701 2 005

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : DIAH NOVITASARI A.Md.Keb

NIP / NRPTT : 19761121 201406 2 004
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO DIAH NOVITASARI A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 19761121 201406 2 004

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : KAENY SUMARLINA, A.Md.Keb

NIP / NRPTT :0
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan PTT

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO KAENY SUMARLINA, A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 0
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : LUSYANA DWI PERMATASARI, A.Md.Keb

NIP / NRPTT :0
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO LUSYANA DWI PERMATASARI, A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 0
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : SUPIANI, A.Md.Keb

NIP / NRPTT :0
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan Kontrak

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO SUPIANI, A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 0
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : RULLY DEWI R, A.Md.Kep

NIP / NRPTT :0
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat Ponkesdes

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
dr. TJATUR GATOT HARTANTO RULLY DEWI R, A.Md.Kep
NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 0

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : SRI MARWATI, A.Md.Kep

NIP / NRPTT :0
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat Ponkesdes

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO SRI MARWATI, A.Md.Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 0

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : JEPRY LESTYAWATI, A.Md.Kep

NIP / NRPTT :0
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat Ponkesdes

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO JEPRY LESTYAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 0

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : TRI WIJI ASTUTIK, A.Md.Kep

NIP / NRPTT :0
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO TRI WIJI ASTUTIK, A.Md.Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. 0

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : dr. MIKA KRESNA

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Dokter Umum
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO dr. MIKA KRESNA, A.Md.Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : SAJAK
NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Petugas Kebersihan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO SAJAK

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Nama : PUTRI LUTHFIA PAMUNGKAS, A.Md.Kep
NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO PUTRI LUTHFIA PAMUNGKAS, A.Md.Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : BASUKI
NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Petugas Kebersihan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO BASUKI

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : LINAWATI, A.Md.Keb

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO LINAWATI, A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : NOOR CRENATY ROSALINA,A.Md.Keb

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO NOOR CRENATY ROSALINA,A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : DWI ANGGUN NOVITASARI,A.Md.Keb

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO DWI ANGGUN NOVITASARI, A.Md.keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : YULI TRI WULANDARI,A.Md.Keb

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO YULI TRI WULANDARI, A.Md.keb

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : RIKA SUSANTI

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Petugas Loket

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

dr. TJATUR GATOT HARTANTO RIKA SUSANTI

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : EKA ARUM

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Petugas Loket

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO EKA ARUM

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : VERRY SANRENGGO

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Analis Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO VERRY SANRENGGO

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : INTAN PRAWESTI, A.Md,Kep

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO INTAN PRAWESTI, A.Md,Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ALIMAN MUTACHIN S Kep, Ners

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO ALIMAN MUTACHIN, S Kep, Ners

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : SYUKRON DARMAWAN S Kep, Ners

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO SYUKRON DARMAWAN, S Kep, Ners

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : MURTINI NIKEN SAFITRI S Kep, Ners

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO MURTINI NIKEN SAFITRI, S Kep, Ners

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ARINDA YUDHA WIJAYA S Kep, Ners

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO ARINDA YUDHA WIJAYA, S Kep, Ners

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Nama : ERIK IRAWAN S Kep, Ners
NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO ERIK IRAWAN, S Kep, Ners

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

Nama : NININ DESTYASARI S Kep, Ners

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO NININ DESTYASARI, S Kep, Ners

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : FIFIN UMI ALIATIN, A.Md,Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO FIFIN UMI ALIATIN, A.Md,Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Nama : RENANI PRATITI A, A.Md,Kep
NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO RENANI PRATITI A, A.Md,Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : PREDIANA YSNAEN A P, A.Md,Kep

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO PREDIANA YSNAEN A P, A.Md,Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : MEGA RYMBA ARDILA, A.Md.Keb

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO MEGA RYMBA ARDILA, A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : RINI WULANDARI, A.Md.Keb

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO RINI WULANDARI, A.Md.Keb

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : SANTI KARTIKA, A.Md,Kep

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO SANTI KARTIKA A.Md,Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : DIAH AYU KARTIKA W P, A.Md.Gz

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Gizi

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO DIAH AYU KARTIKA W P, A.Md.Gz

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : DESY TRI WULANDARI, A.Md.Keb

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Bidan

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO DESY TRI WULANDARI, A.Md.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : SANTI KARTIKA, A.Md,Kep

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

dr. TJATUR GATOT HARTANTO SANTI KARTIKA A.Md,Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : RIKA, A.Md,Kep

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154

dr. TJATUR GATOT HARTANTO RIKA A.Md,Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ERNA PUSPITA DEWI, A.Md,Kep

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Perawat

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.

Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017

 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO ERNA PUSPITA DEWI A.Md,Kep

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440 / / 402.102.12/ 2017

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : DIAN DWI SUSANTI, A.Md.KL

NIP / NRPTT :-
Pangkat/Gol :-
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jabatan : Sanitarian

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku staf Puskesmas Pilangkenceng akan
melaksanakan tugas dengan sungguh sungguh dan berkomitmen
menjalankan tugas dalam meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Pilangkenceng sesuai standar yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan akan saya pertanggungjawaban
kepada Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng.
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl. Raya kenongorejo 774 Telp (0351) 383856, Pilangkenceng
MADIUN 63154
Mengetahui Pilangkenceng, Januari 2017
Kepala UPT Puskesmas Pilangkenceng, Yang Membuat Pernyataan,

dr. TJATUR GATOT HARTANTO DIAN DWI SUSAMTI, A.Md.KL

NIP. 19691002 200212 1 003 NIP/NRPTT. -