SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

disebut PIHAK I (PERTAMA).
Nama : Sri Mulyani
Tempat/Tgl. lahir :
Alamat : Pucang Luwuk RT 01 RW 02 Kec. Bojong Kab. Tegal

menyatakan dengan ini menyerahkan anak saya :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Tegal, 15 Juli 2016
Jenis Kelamin : Perempuan

Kepada Suami Istri

disebut PIHAK II ( KEDUA) :

Nama Suami : Baeni

Tempat/Tgl. Lahir : Tegal, 16 Maret 1971
Alamat : Lemah Duwur RT 03 RW 01

Nama Istri : Barotun

Tempat/Tgl. Lahir : Tegal, 17 September 1969
Alamat : Lemah Duwur RT 03 RW 01

Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK
KEDUA, yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa
adanya paksaan dari pihak siapa pun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................., ...................... 2016

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

1. ................................... 1. ..............................

2. ..............................
Saksi-saksi :

1. ...........................

2. ...........................