PENGKAJIAN No.

Medrek : Ruang/Kamar/TT :
KEPERAWATAN Nama :
MATERNITAS. Tgl lahir : umur Tgl :.Pkl:

Berilah tanda pada kotak yang tersedia, sesuai dengan pengkajian yang didapatkan

Cara masuk : Jalan Kursi roda Kereta dorong Lain-lain..........................

Keadaan waktu masuk : Penampilan umum : Tampak tidak sakit / Sakit ringan / Sedang/ Berat
TD...........mmHg, N..........X/mnt, S...... C, BB.......Kg, TB.........cm
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolent Sopor Coma
Anamnesa diperoleh dari : Pasien sendiri Orang tua/suami Lain-lain........................

Riwayat Obstetri dan persalinan : Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Gravid:Partus:Abortus:Jumlah Anak Penggunaan KB : Ya / Tidak
hidup:., IUD Pil Suntik implant Kondom
Tipe persalinan; Spontan Lama penggunaan...................................................
Bantuan Forcep/ Vakum Masalah yang terjadi selama penggunaan
Secaria atas indikasi..... kontrasepsi...................................................................
Komplikasi persalinan : Preeklamsi Eklamsia Rencana penggunaan kontrasepsi...............................
solusio plasenta plasenta previa
KPD......jam Riwayat Penyakit
Jumlah perdarahan.....cc Tidak ada DIC lainya.........
Kontraksi uterus. DM Hipertiroid
.. Jantung Hipertensi
Tinggi fundus uteri..
Riwayat Imunisasi TT
Keadaan luka episiotomi / Laserasi / Operasi : Imunisasi TT : Ya/tidak............x
Kemerahan Bengkak Nyeri Keluar
cairan ........ Panas lokal Hematom Lain- Nutrisi
lain...................................................................... Pola makan : ..........................................................
............................................................................ Napsu makan : Baik Jelek lainya..........
Diet.........................................................................
Penggunaan terapi oksitosin / Anestesi / Pantangan ..............................................................
lainya ..................................................................... Rasa haus dan lapar
.......
Bayi lahir hari...............tgl..............Pkl............. Kenyamanan
BBL :.......................kg, TB :......................Cm Keluhan nyeri : Ya/tidak. Lokasi..............................
LK : .................... Cm,LD :........................Cm Skala nyeri...............................................................
APGAR score.. Ekspresi wajah..........................................................
Gerakan tubuh..........................................................
DATA BIOLOGIS : CARDIOVASCULER
RESPIRATORY Nadi Teratur Tidak teratur
Benda asing Sptutum Lainya Anemis : ya / tidak .........................................
Batuk/ Tidak : produktif Tidak produktif Sianosis : ya / tidak .........................................
Pola Nafas : Teratur Tidak teratur Perfusi Hangat Dingin Panas
Dalam Dangkal Edema : ya/tidak, Lokasi......................... .....
Retraksi dada Apnea Perdarahan : .......cc, Melalui...............................
Dypsnea Bradipnea jumlah.. ............cc.
Tacypnea
Auskultasi Nyeri dada menjalar
Suara Nafas : Wheezing Ronchie ke............................................. ....................................
...........................................
Stridor Cracless
Diaforesis : Ya/tidak............................................
Keluar keringat dingin: Ya/tidak
PAYUDARA
Pembengkakan payudara : Ya/ tidak .....................
ASI : Ya/ tidak......................
Puting susu : Menonjol Datar
inverted Lain-lain ( lecet,
pecah-pecah, nyeri )
Rencana menyusui : Ya/ tidak
GASTROINTESTINAL MUSCULOSKELETAL
Mucosa : Normal Lain-lain..................... Normal ROM : Ya/tidak
Bising Usus : .........x/menit Kelemahan anggota gerak ; Ya/tidak.......................
Abdomen : Supel Kembung Tonus otot..............................................................
Kram abdomen Nyeri Bengkak persendian ; Ya/tidak, lokasi......................
Turgor Kulit.............................................................
Karakteristik nyeri..................................................... Nyeri di otot betis saat gerakan dorsofleksi kaki :
Pola BAB : Frekuensi............................................ Ya/
Konstipasi Diare Tidak : Rasa hangat Warna kemerahan
Terahir BAB.............................................................. Nyeri tekan pada tungkai
Penggunaan Enema ..................................................
Diastesis rekti abdominis memisah
GENTOURINARY Homan sign + / -
Frekwensi BAK..
x/hari NEUROLOGIS
Normal Retensi urine Orientasi : Nama Tempat Waktu
Distensi kandung kemih GCS :........................................................................
Sulit memulai BAK Sakit kepala : ya/tidak.............................................
BAK terasa terbakar dan nyeri Perasaan berkunang-kunang : Ya/ tidak..................
Terpasang kateter...............tgl.............................. Pupil : Isokor Unisokor
Reaksi cahaya : Kanan/ kiri .............../................
Kontraksi uterus Keras/lembek
Ukuran pupil : Kanan/kiri .............../.................
Tinggi fundus uteri...............................................
Perdarahan pervagina : Ya/ tidak,Jumlah :........... Kekuatan Ekstremitas :
/ Kategori perdarahan pd pembalut : S / M / L. 12345 12345
Lokhia : Rubra / Serosa / Alba 12345 12345
Bukan Lokia,.................jumlah...................cc
Karakteristik PPV...............................................
Luka Episiotomi / Laserasi .................................
.........................................................................
Haemoroid

DATA LAIN :
Status emosi
Perubahan emosi ibu : Senang Marah Cemas sedih Khawatir Mudah tersingung
Baby Blues ( anxietas, marah, respon depresi dan psikosis )

Pengetahuan ibu
Pengetahuan ibu tentang : Keluarga berencana..
Perawatan kesehatan diri.
Perawatan Bayi
Perawatan Payudara.
Menyusui..
Senam Kegel
ASI eklusif
Latihan fisik setelah melahirkan

Nama Perawat & tanda tangan

(.)