Catatan pasien

No rekam medis :

Nama :

Jenis Kelamin : L/P

Umur :

Berat/tinggi :

Alamat :

Bangsal :

Tgl masuk :

Tgl keluar :

Nama dokter :

Pendidikan Terakhir: SD/SLTP/SLTA/PT

Pekerjaan :

Pembayaran :

Diagnose :

Riwayat penyakit :

Jenis operasi :

Jenis anestesi :

Masuk OK : Mulai operasi :

Induksi : Keluar OK :
Data Penunjang :

Catatan pemberian obat

Rut Waktu Keteran
Macam Obat Dosis
e gan

Data Laboratorium
Data Nilai Tanggal
Laboratoriu Normal
m
HB
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Lajuendap
darah
SGOT
SGPT
Glukosa
sewaktu
Ureum
Kreatinin
Na
K
Ca
Asam Urat
Kolesterol
HDL
LDL TG
Tanda-tanda Vital
Pemeriksaan Satuan Tanggal

Tekanan
Darah
Nadi
Suhu
RR