Anda di halaman 1dari 12

Laporan Kasus

Bangsal : Gili Nangu 105 No. MR : 58 69 - 79


Nama : Kinzu Rabbani Umur : 12 tahun

Tugas Laporan Kasus Anak / DHF / Bab 3./ Halaman 15


Nama lengkap : An. K R Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Mataram, 16/2/2004 Umur : 12 Tahun
Alamat : Sesela, Gn. Sari

Tugas Laporan Kasus Anak / DHF / Bab 3./ Halaman 16


Identitas Keluarga :
Ibu Ayah
Nama Ny. Rohmah Tn. Munandar
Umur 40 Tahun 42 Tahun
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan IRT Swasta

Tugas Laporan Kasus Anak / DHF / Bab 3./ Halaman 17


Masuk RS tanggal : 21/02/17 Keluar RS tanggal : 24/02/17
Diagnosis masuk : DHF Grade 1

Tugas Laporan Kasus Anak / DHF / Bab 3./ Halaman 18


I. ANAMNESIS (tanggal 22/02/2017, diberi tahu oleh ayah pasien)
Keluhan Utama : Demam sejak 4 hari yang lalu
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Os dikeluhkan demam sejak 4 hari yang lalu, demam dirasakan setiap hari
meningkat terutama pada malam hari. Demam tidak disertai menggigil dan
berkeringat. Selain itu os muntah dan nyeri pada perut. Muntah dalam 1 hari
terakhir, 3x/hari beberapa saat setelah makan/minum. Muntahan berupa
makanan atau cairan, tidak bercampur darah. Nyeri perut dirasakan dalam 1 hari
terakhir, dirasakan pada seluruh lapang perut terutama pada ulu hati, terasa
seperti ditusuk-tusuk. Keluhan yang dialami coba dikurangi dengan meminum
parasetamol namun tidak kunjung membaik. Bintik/bercak merah dikulit,
perdarahan gusi dan mimisan disangkal. Batuk, pilek, sesak, nyeri saat BAK
disangkal. Selama 4 hari os belum BAB, BAK terakhir siang tadi, volume cukup
warna kuning.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Belum pernah dirawat di tempat pelayanan kesehatan
2. Riwayat Penyakit Keluarga yang diturunkan : -
3. Riwayat Keluarga (Ikhtisar Keturunan) : -

Riwayat Pribadi :
1. Riwayat Kehamilan dan persalinan
Saat mengandung, ibu os rutin ANC ke Puskesmas, Imunisasi +. Ibu os tidak
pernah sakit saat mengandung, konsumsi makanan dan minuman cukup.
Os dilahirkan di RSUP NTB melalui persalinan normal ditolong bidan, BBL 3300
g langsung menangis. BAB + saat umur 1 hari. Os langsung rawat gabung dengan
ibu.
2. Riwayat Nutrisi
Os mendapat ASI ekslusif selama enam bulan, dilanjutkan dengan makanan
pendamping ASI sesuai umur. Konsumsi sayur dan buah-buahan +.
3. Perkembangan dan kepandaian
Orang tua pasien menyatakan perkembangan anaknya baik, mulai dari merangkak
hingga berjalan sesuai dengan anak seumuran dengannya. Kepandaian os
dinyatakan baik.
4. Vaksinasi
Orang tua pasien menyatakan imunisasi anaknya lengkap di Posyandu.

Tugas Laporan Kasus Anak / DHF / Bab 3./ Halaman 15


5. Sosial ekonomi dan lingkungan
Pasien tinggal bersama orang tua dan 1 adik dirumah dengan ukuran 20x20 m,
terdiri atas 5 ruangan dengan ventilasi cukup. Untuk mandi os menggunakan air
yang ditampung di bak mandi. Air pada bak mandi dikuras 2x/minggu. Jika hujan,
air sering menggenang di pot bunga serta kaleng-kaleng bekas dirumah os.
Sampah rumah tangga dibuang dihalaman yang kemudian dibakar. Jarak antar
rumah warga dilingkungan os berdekatan, dipisahkan oleh gang-gang sempit.
Penhasilan orang tua os dalam 1 bulan 600.000,00

II. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 22/02/2017, Pkl. 13.00 WITA)


Kesan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Fungsi vital :
Nadi : 94 x/menit kuat angkat, regular
Tensi : 100/60 mmHg uji bendung positif (terdapat ptekie > 10 pada volair
lengan kanan bawah
Suhu : 36,4 C
Respirasi : 24x/menit teratur
Status gizi :
Secara klinis : gizi baik
Edema : -
Pemeriksaan Khusus :
1. Kepala :
Bentuk : normochepali
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, sianosis -/-
Telinga : serumen -/-, secret -/-, nyeri tekan tragus -/-
Hidung : secret -
Mulut : luka pada mulut -
Tenggorokan : hiperemi -, T1-T1
Gigi : infeksi fokal -
2. Leher :
Perbesaran KGB -
3. Thoraks :
Inspeksi : Kelainan bentuk -, retraksi -, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Gerak simetris, ictus cordis teraba pada ics 4 midclavicula sinistra
Perkusi :
Sonor pada ke-2 lapang paru
Batas jantung paru:
Atas : ICS II
Kanan : Parasternal kanan
Kiri : midclavicula sinistra

Tugas Laporan Kasus Anak / DHF / Bab 3./ Halaman 16


Bawah : ICS V
Auskultasi :
Cor : S1S2 tunggal, murmur -, gallop -,
Pulmo : vesikuler +/+, suar nafas menurun pada lapang paru kanan, rhonki
+//-, wheezing -/-
4. Perut :
Inspeksi : distensi
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan + pada epigastrium, hepar/lien/renal tidak teraba
Perkusi : Timpani +
5. Anggota gerak :
Tungkai Atas Tungkai Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kelainan - - - -
bentuk
Nyeri tekan - - - -
Kekuatan 5 5 5 5
Edema - - - -
Hangat + + + +

6. Kulit :
Peteki -, ruam -
7. Uro-genital :
Dalam batas normal
8. Vertebra :
Kelainan

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap :
HGB : 12,3 g/dL
HCT : 36,0 %
WBC : 6,37 x103 u/L
PLT : 47 x103 u/L
GDS : 105

Tugas Laporan Kasus Anak / DHF / Bab 3./ Halaman 17


RESUME
Subjektif :
Anak perempuan usia 12 tahun rujukan dari Puskesmas Gunung Sari Lombok Barat
dikeluhkan demam sejak 4 hari yang lalu. Demam sepanjang hari, naik terutama pada
malam hari dan menurun dengan pemberian obat penurun panas. Demam tidak disertai
menggigil namun sempat berkeringat banyak. Beberapa hari setelah dirawat di Puskesmas
pasien merasa tiba-tiba sulit bernafas dirujuk ke RSUD Prov NTB. Sebelumnya pasien
tidak memiliki riwayat sesak semenjak lahir, ini merupakan kali pertama pasien dirawat di
pusat pelayanan kesehatan.
Selain sesak, pasien merasa sekujur badannya kaku, lemah tidak bertenaga disertai nafsu
makan yang berkurang dan sempat muntah 3 kali sehari isi makanan tidak bercampur
darah. Nyeri perut hebat disangkal pasien. Semenjak keluhan demamnya, pasien jarang
BAK, kencing sedikit-sedikit dan riwayat BAB berwarna hitam disangkal.
Tidak ada anggota keluarga serumah maupun tetangga di sekitar rumah ataupun teman
sekolah yang memiliki keluhan serupa dengan pasien,

Objektif :
1. Pemeriksaan Fisik :
Kesan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis / GCS : E4V5M6
Fungsi vital :
Nadi : 96 x/menit kuat angkat, reguler
Tensi : 100/60 mmHg
Respirasi : 24x/menit, teratur
Suhu aksila : 36,5C
BB : 37 kg
Mata : anemis -/-,perdarahan -/-. THT : dalam batas normal, tidak tampak tanda
perdarahan hidung maupun gusi, Thoraks : inspeksi (simetris), auskultasi cor (S1S2
tunggal, murmur -, gallop -), auskultasi pulmo (vesikuler +/+, suara nafas menurun pada
paru kanan, rhonki +/-, wheezing -/-). Abdomen : nyeri tekan + pada epigastrium,
hepar/lien/renal tidak teraba. Ekstremitas : hangat +/+, CRT < 2 detik. Kulit : ruam (-),
Uji bendung : ptekie (+) akral inferior teraba dingin

Tugas Laporan Kasus Anak / DHF / Bab 3./ Halaman 18


2. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Lengkap IGD (21/02/2017)
HGB : 12,3 g/dL
HCT : 36,0 %
WBC : 6,37 x103 u/L
PLT : 47 x103 u/L
GDS : 105

b. Elektrolit :
Na : 129 mmo/l
Ka + : 4,0
Cl - : 104

c. Radiologi :

Tugas Laporan Kasus Anak / DHF / Bab 3./ Halaman 19


d. Pemeriksaan Seruoimunologi (22/02/2017) :
DHF IgG : Positif (+)
DHF IgM : Negatif (-)

Diagnosis Banding :
- DHF Grade II
- Chikungunya
- Demam tifoid

Diagnosis Kerja : DHF grade III

Rencana awal :
- Infus RL 100 cc/jam : 15 tpm makro
- Paracetamol tab (bila suhu >38 C)
KIE :
- Batasi minum
- Obs. KU dan VS
- Pantau diuresis
- Cek DL/6jam

Tugas Laporan Kasus Anak / DHF / Bab 3./ Halaman 20


LEMBAR FOLLOW UP
Tgl./Waktu Subjektif Objektif Assesment Planning
Mual (+), nyeri perut (+), KU : Sedang, gelisah (-) Obs. Febris H-5 ec Infus RL 60 cc/jam
demam (-), akral hangat, Kes : CM DHF gr I KIE banyak minum
BAK 3 jam yang lalu volume VS: Obs. KU dan VS
cukup, BAB (-) T: 100/80 mmHg Pantau diuresis
N : 100x/menit kuat angkat Cek DL/6jam
24/12/16:
S : 36,7 C Advice dr. Dewi :
Pkl.07.00
R : 24x/menit Infus RL 15 tpm
HB: 12,1 g/dL Paracetamol 250 mg KP
HCT: 35,5 % Cefotaxime 1 g/hari
WBC: 2,65 x10 u/L3
Obs.KU dan VS
3
PLT: 46 x10 u/L
Mual (+), nyeri perut (-), KU : Sedang, gelisah (-) Obs. Febris H-6 ec Lapor dr. Dewi Advice:
Sakit Kepala (-),demam (-), Kes : CM DHF gr I Infus RL 50 tpm
akral dingin, BAK (-) VS: 30 menit 40 tpm
25/12/16:
T: 90/70 mmHg Cek DL
Pkl.07.30
N : 100x/menit kuat angkat
S : 36,6 C
R : 24x/menit
Mual (-), nyeri perut (+) KU : Sedang, gelisah (-) Obs. Febris H-7 ec Lapor dr. Dewi advice:
berkurang, Sakit Kepala (-), Kes : CM DHF gr I Observasi
demam (-), akral hangat, VS: RL 20 tpm
BAK (+) volume cukup, BAB T: 80/50 mmHg
(+), melena (-) N : 96 x/menit kuat angkat
26/12/16: S : 36,6 C
Pkl.11.30 R : 20x/menit
DL:
HB: 12,2 g/dL
HCT: 36,6 %
WBC: 266 x103 u/L
PLT: 41 x103 u/L
Mual (-), nyeri perut (-), KU : Sedang, gelisah (-) Obs. Febris H-8 ec Observasi
Sakit Kepala (-), demam (-), Kes : CM DHF gr I RL 20 tpm
akral hangat, makan dan VS:
27/12/16:
minum baik T: 80/50 mmHg
Pkl.12.30
N : 96 x/menit kuat angkat
S : 36,6 C
R : 20x/menit
28/12/16: Demam (-), nafsu makan KU : Sedang, gelisah (-) Obs. Febris H-9 ec BPL
Pkl.17.30 baik Kes : CM DHF gr I

Tugas Laporan Kasus Anak / DHF / Bab 3./ Halaman 21


VS:
T: 80/50 mmHg
N : 76 x/menit kuat angkat
S : 36,5 C
R : 20x/menit
DL:
HB: 12,5 g/dL
HCT: 37,0 %
WBC: 4,5 x103 u/L
PLT: 58 x103 u/L

Tugas Laporan Kasus Anak / DHF / Bab 3./ Halaman 22