BRONCHOPNEUMONIA BERAT
0
PENDAHULUAN
KASUS
1
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. B
Umur : 4 bulan
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Mamboro
Agama : Islam
Tanggal masuk : 12 Mei 2017
ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak
Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk Rumah Sakit Daerah Madani dengan keluhan sesak. Sesak
napas terjadi sejak 1 hari sebelum masuk rumah saki, keluhan semakin memberat
sejak semalam. Awalnya batuk sejak 3 hari yang lalu disertai lender berwarna
putih dan tidak bercampur dengan darah. Keluhan sesak nafas semakin memberat
ketika pasien sedang batuk. Pada saat sesak tampak kebiruan muncul pada bagian
tengah bibir pasien.
Ibu pasien juga mengeluh pasien panas yang dialami sejak 3 hari yang
lalu, panas naik turun, naik biasanya tidak menentu hampir sepanjang waktu dan
panas turun biasanya setelah dikompres oleh ibunya. Saat demam pasien tidak ada
kejang serta menggigil. Tidak ada pilek, tidak ada muntah. BAB dan BAK lancar.
2
Riwayat kebiasaan dan lingkungan :
Pasien tinggal di rumah yang dihuni oleh banyak anggota keluarga. Ayah
perokok aktif yang sering merokok didalam rumah.
Riwayat Kehamilan dan persalinan :
Ibu rutin melakukan pemeriksaan antenatal care (ANC) ketika hamil. Ibu
tidak ada riwayat sakit/demam ketika hamil. Pasien merupakan anak kelima, lahir
di rumah oleh dukun, bayi lahir langsung menangis dengan usia kehamilan cukup
bulan, dan Berat Badan Lahir : 2.800 gram, Panjang Badan Lahir: 48 cm.
Kemampuan dan Kepandaian Bayi :
Sesuai dengan usia
Anamnesis Makanan :
ASI diberikan sampai saat ini
Riwayat Imunisasi:
- BCG: 1 kali
- Polio: 1 kali
- Hepatitis B: 2 kali
A. PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Berat badan : 7 kg
Status gizi : Z score 0 (-2) (Gizi Baik)
Pengukuran tanda vital
Denyut Nadi :124 x/ menit regular
Suhu : 38,50C
Respirasi : 60 x/ menit
3
Kepala : Bentuk :Normocephal
Rambut :Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal,
alopesia(-)
Mata : Palpebra : Edema (-/-)
Konjungtiva : Hiperemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Reflek cahaya :(+/+)
Refleks kornea :(+/+)
Cekung : (-/-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung : ada
Epistaksis : Tidak ada
Rhinorhea : (-)
Mulut : Bibir : Mukosa bibir basah, tidak hiperemis, sianosis (+)
Gigi :-
Gusi :-
Lidah : Tidak kotor
Leher :
Pembesaran kelenjar leher : Getah bening -/-,
Pembesaran kelenjar di ketiak : Getah bening -/-,
Faring : Hiperemis
Tonsil : T1/T1 tidak hiperemis
Toraks
a.Dinding dada/paru :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris bilateral, retraksi
subcostal (+), retraksi intercostal (+)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Bronchovesikuler +/+, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
b. Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Cardiomegali (-)
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular. Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi :Bentuk datar
Auskultasi :Bising usus (+) kesan normal
Perkusi :Bunyi timpani
Palpasi :Nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba
4
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-)
Genitalia : Dalam batas normal
Otot-otot : Hipotrofi (-), kesan normal
Refleks : Fisiologis +/+, patologis -/-
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium :
Radiologi:
Foto thorax: kesan bronkopneumonia spesifik
RESUME
Anamnesis : Dispneu, batuk berlendir yang tidak keluar , febris naik
turun. Pemfis :
- TTV : HR = 125 x /menit , RR = 60 x / menit, SB =
38,5 C
- Sianosis pada bibir
- Takipneu, Gizi Baik.
- Pemeriksaan Thorax : Retraksi subcostal (+)
- Sonor kedua lapangan paru
- Rhonki -/-
Pem. Lab : Trombositosis (PLT = 535. 103 / uL)
Pem. Radiologi : Bronkopneumonia spesifik
DIAGNOSIS :
5
Bronkopneumonia Berat
TERAPI :
- IVFD RL 10 tpm
- O2 1-2 lpm
- Inj. Gentamicin 20 mg/12 jam/IV
- Inj. Ampicilin 175 mg/ 8 jam/IV
- Inj. Dexametason 1 mg/8 jam/IV
- Paracetamol Syr 4x1 cth
- Nebulisasi Ventolin / 12 jam
- Puyer batuk:
GG 35 mg
CTM 1 mg 3x1 pulv
Salbutamol 0,7 mg
ANJURAN
Tidak ada
FOLLOW UP
1) Follow up 13 Mei 2017 (Perawatan hari 2)
S : Panas (+) hari ke empat, batuk berlendir (+), beringus
(-), sesak (+), muntah (-), BAK biasa, BAB lancar
6
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-)
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat, edema (-)
A : Bronkopneumonia Berat
P :
- IVFD RL 10 tpm
- O2 1-2 lpm
- Inj. Gentamicin 20 mg/12 jam/IV
- Inj. Ampicilin 175 mg/ 8 jam/IV
- Inj. Dexametason 1 mg/8 jam/IV
- Paracetamol Syr 4x1 cth
- Nebulisasi Ventolin / 12 jam
- Puyer batuk:
GG 35 mg
CTM 1 mg 3x1 pulv
Salbutamol 0,7 mg
2) Follow up 14 Februari 2017 (Perawatan hari 3)
S : Panas (-) hari ke 5 bebas,panas hari ke 1, batuk berlendir (+), beringus
(-), sesak (-), muntah (-), BAK biasa, BAB lancar
7
- IVFD RL 10 tpm
- O2 1-2 lpm
- Inj. Gentamicin 20 mg/12 jam/IV
- Inj. Ampicilin 175 mg/ 8 jam/IV
- Inj. Dexametason 1 mg/8 jam/IV
- Paracetamol Syr 4x1 cth
- Nebulisasi Ventolin / 12 jam
- Puyer batuk:
GG 35 mg
CTM 1 mg 3x1 pulv
Salbutamol 0,7 mg
8
- Nebulisasi Ventolin / 12 jam
- Puyer batuk:
GG 35 mg
CTM 1 mg 3x1 pulv
Salbutamol 0,7 mg
9
(-), sesak (-), muntah (-), BAK biasa, BAB lancar
10
DISKUSI
Bakteri
Bakteri Anaerob
Bakteri
Streptoccous Group D
E.Coli
Lahir-20 hari Haemophillus Influenzae
Streptoccous Hemolitikus Grup B
Virus
Streptoccous Pneumoniae
Cytomegalovirus
Herpes Simpleks
11
Virus
Adenovirus
S. Aureus
Virus Influenza
Virus Paraiinfluenza
Bakteri Bakteri
Adenovirus
Virus
Virus Influenza
Varicella- Zooster
Virus Parainflueza
Rhinovirus
Virus
Bakteri
Adenovirus
Chlamydia Pneumoniae
Epstein-Barr
5 Tahun ke atas Mycoplasma Pneumoniae
Rhinovirus
Streptococus Pneumoniae
Parainfluenza Virus
Influenza Virus
12
Secara klinis umumnya pneumonia bakteri sulit dibedakan dengan
pneumonia virus.Demikian juga dengan pemeriksaan radiologis dan laboratorium.
Biasanya tidak dapat menentukan etiologi.1
Normalnya, saluran pernapasan steril dari daerah sublaring sampai
parenkim paru. Paru-paru dilindungi dari infeksi bakteri melalui mekanisme
pertahanan anatomis dan mekanis, dan faktor imun lokal dan sistemik.
Mekanisme pertahanan awal berupa filtrasi bulu hidung, refleks batuk dan
mukosilier aparatus. Mekanisme pertahanan lanjut berupa sekresi Ig A lokal dan
respon inflamasi yang diperantarai leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin,
makrofag alveolar, dan imunitas yang diperantarai sel. Infeksi paru terjadi bila
satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau bila virulensi organisme
bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran napas bagian bawah melalui inhalasi
atau aspirasi flora komensal dari saluran napas bagian atas, dan jarang melalui
hematogen.1
Kuman penyebab pneumonia umumnya mencapai alveolus lewat percikan
mucus atau saliva. Lobus bagian bawah paru paling sering terkena karena efek
gravitasi. Setelah mencapai alveolus, maka kuman akan menimbulkan respon khas
yang terdiri dari empat tahap berurutan1
13
2. Stadium II (48 jam berikutnya)
Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah
merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai
bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh
karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna
paru menjadi merah. Pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat
minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung
sangat singkat, yaitu selama 48 jam. 1
3. Stadium III (3-8 hari berikutnya)
Disebut hepatisasi kelabu, yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin
terakumulasi di seluruh daerah yang terinfeksi dan terjadi fagositosis sisa-
sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai direabsorbsi, lobus masih
tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat
kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.1
4. Stadium IV (7-11 hari berikutnya)
Disebut juga stadium resolusi, yang terjadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh
makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.1
Manifestasi klinis
14
Pneumonia sangat berat Retraksi dinding dada atau
tachypnea
Tidak dapat menyusu/makan
Kejang, letargi, tidak sadar
Demam/suhu tubuh yang rendah
Pernapasan tidak teratur
15
turun, naik biasanya tidak menentu hampir sepanjang waktu dan panas turun
biasanya setelah dikompres oleh ibunya. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan
nafas cepat yaitu 68x/menit dan suhu 38oC. Tidak ada terlihat adanya pernapasan
cuping hidung dan rhinorea, pemeriksaan thoraks didapatkan adanya retraksi
subcostal namun tidak ditemukan sianosis dan pasien masih dapat minum.
Ditemukan pula suara napas tambahan yaitu ronkhi basah halus pada kedua
lapang paru. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya trombositosis.
Maka berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik, pasien ini termasuk
bronkopneumonia berat.
Pneumonia khususnya bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi
saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak
dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi.Selain itu keluhan
meliputi menggigil, batuk, sakit kepala, anoreksia, dan kadang-kadang keluhan
gastrointestinal seperti muntah dan diare. Secara klinis ditemukan gejala
respiratori seperti takipnea, retraksi subkosta (chest indrawing), napas cuping
hidung, ronki, dan sianosis. Penyakit ini sering ditemukan bersamaan dengan
konjungtivitis, otitis media, faringitis, dan laringitis. Ronki hanya ditemukan bila
ada infiltrat alveolar. Retraksi dan takipnea merupakan tanda klinis pneumonia
yang bermakna. Kadang-kadang timbul nyeri abdomen bila terdapat pneumonia
lobus kanan bawah yang menimbulkan iritasi diafragma. Nyeri abdomen dapat
menyebar ke kuadran kanan bawah dan menyerupai apendisitis. Abdomen
mengalami distensi akibat dilatasi lambung yang disebabkan oleh aerofagi atau
ileus paralitik.1
Gambaran foto rontgen thoraks pneumonia pada anak dapat meliputi
gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat ringan
pada satu paru hingga konsolidasi luas pada kedua paru disertai dengan
peningkatan corakan peribronkial. Pada suatu penelitian ditemukan bahwa lesi
pneumonia pada anak terbanyak berada di paru kanan, terutama di lobus atas. Bila
ditemukan di paru kiri, dan terbanyak di lobus bawah, maka hal itu merupakan
prediktor pejalanan penyakit yang lebih berat dengan risiko terjadinya pleuritis.
Gambaran foto thoraks dapat membantu mengarahkan kecenderungan etiologi
16
pneumonia. Penebalan peribronkial, infiltrat intersisial merata, dan hiperinflasi
cenderung terlihat pada pneumonia virus. Infiltrat alveolar berupa konsolidasi
segmen atau lobar, bronkopneumonia, dan air bronchogram sangat mungkin
disebabkan oleh bakteri. Pada pneumonia Stafilokokus sering ditemukan abses-
abses kecil dan pneumatokel dengan berbagai ukuran.1 Pemeriksaan foto thorax
pada pasien tidak dilakukan.
Menurut Bredley et al, (2011) diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5
gejala5:
1. Sesak napas disertai dengan pernapasan cuping hidung dan tarikan dinding
dada
2. Panas badan
3. Ronki basah halus-sedang nyaring (crackles)
4. Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus
5. Leukositos ( pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm 3 dengan limfosit
predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)
17
ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam pertama) menurut
kelompok usia. Umumnya pemilihan antibiotik empiris didasarkan pada
kemungkinan etiologi penyebab dengan mempertimbangkan usia dan keadaan
klinis pasien serta faktor epidemiologis.1,8
Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bulan -5 tahun):
a. Beta laktam amoksisillin
b. Amoksisillin - asam klavulanat
c. Golongan sefalosporin
d. Kotrimoksazol
e. Makrolid (eritromisin)
Pada balita dan anak yang lebih besar, antibiotik yang direkomendasikan
adalah antibiotik beta-laktam dengan/atau tanpa klavulanat; pada kasus yang lebih
berat diberikan beta-laktam/klavulanat dikombinasikan dengan makrolid baru
intravena, atau sefalosporin generasi ketiga. Bila pasien sudah tidak demam atau
keadaan sudah stabil, antibiotik diganti dengan antibiotik oral dan berobat jalan.
Terapi antibiotik diteruskan selama 7-10 hari pada pasien dengan pneumonia
tanpa komplikasi.1
Pada pneumonia rawat inap, berbagai RS di Indonesia memberikan
antibiotik beta-laktam, ampisilin, atau amoksisilin, dikombinasikan dengan
kloramfenikol. Feyzullah dkk. melaporkan hasil perbandingan pemberian
antibiotik pada anak dengan pneumonia berat berusia 2-24 bulan. Antibiotik yang
dibandingkan adalah gabungan penisilin G intravena (25.000 U/kgBB setiap 4
jam) dan kloramfenikol (15 mg/kgBB setiap 6 jam), dan seftriakson intravena (50
mg/kgBB setiap 12 jam). Keduanya diberikan selama 10 hari, dan ternyata
memiliki efektivitas yang sama.1
Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam
rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran
bakteremia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah
komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi.1
Bronkopneumonia pada kasus ini memiliki prognosis yang baik bila
didiagnosis dini dan ditangani secara adekuat. Mortalitas lebih tinggi didapatkan
18
pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energiprotein dan datang terlambat
untuk pengobatan.3,5
DAFTAR PUSTAKA
1. Rahajoe N., Supriyatno B., Setyanto D. 2010. Buku Ajar Respirologi Anak,
Edisi Pertama. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.
2. WHO, 2014. Revised WHO classification and treatment of childhood
pneumonia at health facilities
3. IDAI, 2009. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak edisi
I.Jakarta :Badan Penerbit IDAI.
4. Bradley J.S et al., (2011). The management of community-acquired
pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical
practice guidelines by the pediatric infectious disease society and the
infectious diseases society and the infectious diseases society of America. Clin
infect dis. 53 (7)p: 617-630
5. Omar, 2010. Clinical Practice Guidelines on Pneumonia and Respiratory
Tract Infections in Children. Malasya
6. Depkes, 2012. Modul Tatalaksana Standar Pneumonia
19