Format Untuk Pengawas

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI
TRIWULAN I (SATU)
TAHUN ANGGARAN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
NUPTK : .......................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Pengawas Mata Pelajaran, dan masih aktif sampai sekarang dengan
memberikan tugas kepengawasan sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki dengan jumlah
binaan sebagai berikut :
a. Jumlah Guru Mata Pelajaran, sebanyak : ...............orang dan atau
b. Sekolah Binaan, sebanyak : ................... Sekolah. (Lampirkan SK dan Jadwal Binaan)
2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran
3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi pengawas sejumlah yang saya terima ke
kas Negara, jika saya tidak memenuhi kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pertanggungjawab mutlak ini saya buat, dan apabila dikemudian hari surat
pertanggungjawaban mutlak ini tidak benar maka saya siap menanggung segala akibat yang
ditimbulkan dari surat pertanggungjawaban mutlak ini.

., . 2017.
,
Kepala BP3 Wilayah Yang menyatakan,
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat,

Materai Rp. 6.000

...............................................
NIP : NIP :