Lampiran 1

TATA TERTIB
PELAKSANAAN KKN-BBM
UNIVERSITAS AIRLANGGA

Tata Tertib Pelaksanaan KKN-BBM

Sebagai pengarah dan pedoman pelaksanaan KKN-BBM, ketentuan atau tata tertib yang
harus dipenuhi mahasiswa peserta KKN-BBM yaitu :
Memenuhi seluruh proses pembimbingan yang dilakukan oleh dosen pembimbing
lapangan
Menjaga nama almamater dan ketentuan umum sebagai mahasiswa Universitas Airlangga
Menghindarkan kegiatan yang memicu konflik horisontal, vertikal dan berbau SARA
Dapat bekerja sama dengan baik sesama peserta KKN-BBM, masyarakat dan pemerintah
setempat
Menjaga dan memelihara norma-norma hukum yang ditetapkan pemerintah dan
masyarakat lokasi KKN-BBM
Mahasiswa peserta KKN-BBM yang ditempatkan di luar Kota Surabaya wajib menginap
dilokasi KKN-BBM. Untuk mahasiswa yang ditempatkan di Kota Surabaya tidak wajib
menginap dilokasi kecuali atas dasar kesepakatan masing-masing lokasi antara DPL,
mahasiswa dan warga atau perangkat setempat.
Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan KKN-BBM penuh selama jadwal KKN yang telah
ditentukan dan mahasiswa diberi kesempatan untuk tidak mengikuti kegiatan KKN-BBM
sekali dalam satu minggu.

Sanksi terhadap pelanggaran

Mahasiswa yang tidak memenuhi ketentuan atau melanggar tata tertib pelaksanaan KKN-
BBM akan dikenakan sanksi. Sanksi diberikan mulai dari yang teringan berupa teguran
hingga sanksi terberat seperti ketidaklulusan bahkan dikeluarkan, sesuai dengan
peraturan yang berlaku di Universitas Airlangga.
 Lampiran 2

BIDANG GARAPAN : KESEHATAN

NO BIDAN JUDUL KEGIATAN BENTUK KEGIATAN TUJUAN/KELUARAN KELOMPO

G K
1. Peningkatan Peningkatan pengetahuan Penyuluhan Peningkatan pengetahuan Seluruh lapisan
Akses masyarakat ttg pelayanan Skreening dan peningkatan masyarakat
Pelayanan kesehatan: jenis, cara kemauan masyarakat
kesehatan mengakses
Pembentukan kelompok Sosialisasi Pembiayaan Kesadaran akan jaminan Kepala keluarga
pembiayaan kesehatan kesehatan kesehatan Kelompok masyarakat
mandiri Penggalangan potensi Masyarakat mandiri
yang dimiliki masyarakat dalam menjaga kesehatan
terkait daya beli
kesehatan
Membentuk kelompok
asuransi mandiri
2. Peningkatan pola Peningkatan kesehatan Penyuluhan pemilihan Peningkatan pengetahuan Balita
hidup bersih dan keluarga: gizi, gaya hidup dan pengolahan makanan masyarakat menuju Pra sekolah
sehat sehat, lingkungan sehat sehat dan bergizi kearah perubahan Sekolah
seimbang yang tersedia di perilaku melalui adaopsi Remaja
wilayah tersebut perilaku sehat
Karang taruna
Pemberian makan pada PUS
bayi dan anak
Lansia
Penyuluhan ASI eksklusif
Tokoh Masyarakat
Penyuluhan kesehatan

dan perawatan anak
 Penyuluhan gaya hidup
sehat (PHBS): tidak
merokok, olah raga,
kesehatan gigi,
penggunaan obat yang
baik dan benar,
pertolongan persalinan
yang aman
Lingkungan sehat: rumah
sehat, sanitasi,
pengelolaan sampah
Penyuluhan kesehatan
remaja: HIV/AIDS dan
seks bebas
Kesehatan reproduksi &
keluarga berencana
3. Pemberdayaan Pengenalan tentang Penyuluhan Peningkatan Keluarga
masyarakat masalah kesehatan sehari- Penanganan penanganan pemberdayaan Tokoh masyarakat
terhadap persoalan hari: kedaruratan, praktis persoalan masyarakat dalam Kader kesehatan
kesehatan di masyarakat rawan kesehatan penanganan masalah
Dukun bayi
(disable, lansia, miskin), Pemanfaatan TOGA kesehatan praktis menuju
lingkungannya hazard perubahan paradigma Stake holder kesehatan
Pelatihan penanganan sehat
masalah kesehatan sehari-
hari
 BIDANG GARAPAN : PERANCANGAN BISNIS

NO BIDANG JUDUL KEGIATAN BENTUK TUJUAN/KELUARAN KELOMPOK

GARAPAN KEGIATAN SASARAN

1. Pengembangan Mengembangkan usaha Penyusunan proposal wirausahawan baru di kepala keluarga

wirausaha baru rumah tangga dan industri usaha tingkat rumah tangga remaja
kecil berbasis lokal Identifikasi potensi ibu-ibu
usaha
kelompok
Pengajuan modal usaha
masyarakat yang
Pemanfaatan potensi memiliki waktu
lokal luang
Pelatihan dasar
manajemen produksi,
pemasaran, permodalan
dan keuangan
2. Meningkatkan kualitas Peningkatan kualitas Pelatihan tingkat lanjut penguasaan manajemen unit/unit kelompok
manajemen usaha manajemen usaha UMKM manajemen produksi, usaha yang berkualitas usaha mikro, kecil,
dan koperasi pemasaran, permodalan perluasan pasar dan menengah
dan keuangan koperasi
penyuluhan perijinan
usaha
pendampingan
penguasaan informasi
pasar
 Profil dan performan usaha penelitian peningkatan kapasitas individu/
ternak hewan penyuluhan produksi kelompok
praktek peningkatan laba usaha peternak ayam,
peningkatan kualitas kambing, sapi &
pendampingan
produk jenis hewan ternak
perluasan pasar lainnya

Profil dan performan usaha penelitian peningkatan kapasitas individu/

perikanan penyuluhan produksi kelompok petani
praktek peningkatan laba usaha tambak dan
peningkatan kualitas nelayan
pendampingan
produk
perluasan pasar
3. Disain produk unggulan Pengembangan produk penyuluhan perijinan peningkatan kualitas kelompok
daerah unggulan UMKM produk produk berciri lokal UMKM dengan
pelatihan teknik memilki hak paten basis usaha
pengemasan penguasaan terhadap industri rumah
penguasaan informasi informasi produk- tangga
ragam produk sejenis produk sejenis
penyuluhan pengajuan
HAKI
 Pengembangan produk pelatihan olahan hasil pengkayaan jenis produk petani tambak dan
olahan hasil perikanan perikanan usaha perikanan nelayan
demo atau praktek peningkatan ketrampilan Kelompok-
pendampingan kelompok usaha
perempuan

4. Pengembangan Pengembangan pasar penyusunan disain kenyamanan usaha perangkat daerah

alternatif usaha baru tradisional pasar tradisional kenyamanan/ konsumen kelompok usaha
modern pengunjung pasar kecil
penyusunan proposal peningkatan kapasitas
usaha usaha
pengembangan mereduksi potensi
permodalan konflik
Penyusunan bisnis plan penyusunan rencana kenyamanan RT/RW/PKK
urban farm (hidroponik) pemasaran, keuangan efesiensi pengelolaan Karang Taruna
produksi, SDM, dan lahan Lansia
operasional kosong/lingkungan
pendampingan sekitar
perhitungan unit cost peningkatan pendapatan
penyusunan audit
internal
 BIDANG GARAPAN : PENDIDIKAN

No Program Tujuan Bentuk kegiatan Metode Sasaran Media Mitra Indikator

1 Peningkatan Meningkatkan Penyuluhan Sadar Dialog, Ceramah, Orang tua Audio Visual Pemerintah
kesadaran Kesadaran Belajar pemutaran film, setempat,
pendidikan pendidikan motivasi belajar tokoh
masyarakat

2 Penguatan Menanamkan Membentuk dan Kerjasama Orang tua Bangunan, Pemerintah

pendidikan pendidikan memberdayakan dengan didik, alat setempat,
karakter anak karakter anak PAUD Yayasan/RT/RW peserta pembelajaran tokoh
sejak dini sejak dini (pra didik, guru masyarakat
sekolah)

3 Pendampingan Meningkatkan Mengembalikan Kerjasama Anak putus - Lembaga

pendidikan kesadaran anak anak putus sekolah dengan diknas sekolah pendidikan
anak putus tentang sesuai jenjangnya, dan desa sesuai formal,
sekolah pentingnya memasukan ke jejang PKBM, tokoh
sekolah dan PKBM bagi yang pendidikan, masyarakat
ketrampilan hidup usia tidak sesuai dan yang
menghadapi jenjang tidak sesuai
dunia kerja jejangnya

4 Pemberantasan Meningkatkan Mendirikan rumah Tutorial Manula Alat baca Pemerintahan

buta aksara kemampuan belajar bagi buta aksara tulis setempat,
pada membaca dan masyarakat tokoh
menulis pada
 masyarakat masyarakat masyarakat

5 Peningkatan Meningkatkan Mendirikan rumah Tutorial, masyarakat Buku, rumah Pemerintah

literasi kesadaran gemar baca/perpustakaan penyuluhan belajar, setempat,
masyarakat membaca dan di desa/sekolah banner, perusahaan
menulis spanduk dengan
CSRnya

6 Peningkatan Meningkatkan Kursus bahasa Tutorial dan masyarakat Alat Pemerintah

kemampuan kualitasd dan Inggris pendampingan pembelajaran setempat
bahasa Inggris Mempromosikan
pada daerah potensi desa
wisata sebagai tempat
wisata

7 Peningkatan Meningkatkan Pengajian,baca Tutorial, ceramah masyarakat Alat

IMTAQ kualitas keimanan tulis Al Quran pembelajaran
dan ketaqwaan

8 Sosialisasi Mempersiapkan Promosi, dialog Anak SMA Leaflet,

Bidik Misi peserta calon materi
bidikmisi ceramah,
video, karya
 BIDANG GARAPAN : LINGKUNGAN

NO BIDANG GARAPAN JUDUL KEGIATAN BENTUK KEGIATAN TUJUAN/KELUARAN KELOMPOK

SASARAN

1. Pembenahan kawasan Pembenahan kawasan pembuatan disian terciptanya kawasan kawasan

kumuh perumuhan kumuh kawasan sehat dan lingkungan perumahan miskin
Memberikan saran dan perumahan yang sehat kawasan
contoh rumah sehat perumahan
penataan lingkungan masyarakat pesisir
tempat tinggal kawasan
pengelolaan limbah perumahan stren
padat kali
penataan sanitasi Pengambil
lingkungan rumah kebijakan
Penataan kawasan dan pembuatan disian terciptanya kawasan aparatur daerah
lingkungan PKL sehat kawasan dan dan lingkungan PKL kelompok PKL
lingkungan PKL sehat yang sehat
Masyarakat
penataan lingkungan sekitar lokasi
PKL
pengelolaan limbah
penataan sanitasi
lingkungan PKL
2. Mengembangkan budaya Mengembangkan budaya penyuluhan tentang kelestarian lingkungan semua lapisan
lingkungan hidup sehat lingkungan hidup sehat kelestarian lingkungan peningkatan jumlah masyarakat
hidup contoh rumah LSM
menyusun disain contoh rendahnya angka Apartur daerah
rumah sehat kesakitan karena faktor
penyuluhan teknik lingkungan
menjaga dan merawat Peningkatan angka
sanitasi lingkungan cakupan (RT
rumah berPHBS)
penyuluhan ttg
gangguan kesehatan
karena faktor hewan
pemeliharaan
penyuluhan ttg gagguan
kesehatan akibat polusi
dan limbah industri
PHBS (collaboration
Mhs dan Unit
kesehatan)
3. Pemberdayaan Pemanfaatan lingkungan menyusun disain terciptanya lingkungan semua lapisan
lingkungan rumah rumah yang produktif dan lingkungan rumah sehat rumah yang sehat dan masyarakat
sehat dan menarik menarik kelompok
penyuluhan memberi nilai tambah masyarakat
pemanfaatan meningkatkan LSM
lingkungan rumah pendapatan Aparatur
rendahnya angka pemerintah
kesakitan karena faktor

4. Pemberdayaan Peningkatan kesadaran Penyuluhan menjaga
lingkungan fasum dan pemanfaatan fasum dan fasos
fasos
Penyuluhan hukum ttg
Studi pemulihan kerusakan
sempadan sungai
Pengelolahan wilayah pesisir
lingkungan
Peningkatan kepuasan semua lapisan
kelestarian fasum dan dan kenyamanan masyarakat
fasos masyarakat
Rendahnya potensi
pemanfaatan fasum dan konflik antara
fasos masyarakat dengan
aparatur daerah
Penghijauan pada teridentifikasi persepsi masyarakat
sepanjang sepadan masyarakat sempadan/ sempadan sungai
sungai bantaran sungai dan apartur pemda
Penghijauan pada Wilayah pesisir Masyarakat pesisir
wilayah pesisir rancangan strategi
Penyuluhan dan pemulihan kerusakan
pelatihan pengelolaan sempadan sungai
sempadan sungai yang Wilayah pesisir
berkelanjutan
Pemanfaatan potensi
pesisir
 Diusulkan pada Pengembangan pariwisata penataan kawasan tersusunnya konsep apartur daerah
perancangan bisnis yang ramah lingkungan pariwisata pengembangan pelaku usaha
mnyusun grand disain pariwisata yang ramah pariwisata
pariwisata daerah lingkungan
5. Pemeliharaan kesehatan Pemeliharaan kesehatan penyuluhan ttg tidak adanya atau semua lapisan
lingkungan rumah atau lingkungan rumah atau gangguan kesehatan turunnya angka masyarakat
kawasan pemukiman kawasan pemukiman karena karena faktor hewan kesakitan karena faktor LSM
faktor eksternal pemeliharaan lingkungan rumah Apartur daerah
penyuluhan ttg gagguan seperti; diare, tipes,
kesehatan akibat polusi leptosirosis, flu burung,
dan limbah industri toksoplasma, dsb

Lampiran 3

FORMAT SURVEI

PEDOMAN SURVEI

1. Form survei ini merupakan alat bantu dalam merumuskan bidang garapan
2. Daftar pertanyaan dalam form survei ini terdiri dari lima macam yaitu :
a. Umum
b. Bidang kesehatan
c. Bidang perancangan bisnis
d. Bidang pemberdayaan masyarakat miskin
e. Bidang lingkungan
3. Sebelum anda melakukan survei dilapangan, terlebih dahulu :
a. Bekali diri anda dengan surat ijin survei / ijin pelaksanaan KKN-BBM
b. Baca dan pahami terlebih dahulu daftar pertanyaan dalam form survei, kurang jelas tanyakan kepada pembimbing saudara.
c. Hendaknya semua anggota peserta KKN-BBM terlibat dalam seluruh tahapan aktivitas survei dengan berbagi tugas dan analisis hasil
survei.
4. Sebelum terjun ke wilayah kelurahan KKN-BBM, hendaknya anda datang terlebih dahulu ke kantor kecamatan ( di bagian pemerintahan atau
 sekretaris kecamatan ) dimana kelurahan wilayah KKN-BBM tersebut berada, ( cukup perwakilan ) untuk konsultasi, koordinasi, dan ijin informal.
5. Jangan lupa selama melaksanakan survei anda harus menggunakan jaket almamater sebagai identitas saudara
6. Informasi yang hendak saudara gali dalam survei ini dapat berupa :
a. Data sekunder, seperti ; yang disediakan dalam topografi kelurahan atau buku potensi kelurahan
b. Data primer, seperti ; hasil wawancara saudara dengan para informan atau responden seperti ; aparat ditingkat kecamatan,
kepala kelurahan dan aparat kelurahan lainnya, kepala Puskesmas, tokoh-tokoh masyarakat, maupun masyarakat umum.
Data Umum dan Sekunder
Kelurahan / Desa : .. Kecamatan : ..

DEMOGRAFI
1. Jumlah penduduk : (L) . (P) .. Total : .
2. Jumlah KK :
3. Rata-rata per KK :

SOSIAL
1. Jumlah SD/sederajad : (negeri) . (swasta)
2. Jumlah SLTP/sederajad : (negeri) . (swasta) .
3. Jumlah SMA / sederajad : (negeri).. (swasta) ..
4. Tempat ibadah : uraikan .
5. Jumlah Puskesmas : ..

EKONOMI
1. Mata pencaharian utama
q PNS / TNI / Polri : .
q Profesi : .
q Swasta : .
q Petani / buruh tani : .
q Jasa : .
q Wirausaha : .
q Dll : .
2. Jml. penganguran : .
3. Pendapatan perkapita : Rp . Perkapita
4. Industri Rumah Tangga : tidak ada ada, sebutkan ragam jenisnya

GEOGRAFIS
1. Jarak dari kota kecamatan :
2. Jenis kawasan : perumahan ( . % )
perkampungan ( . % )
sawah ( ..% )
tambak ( ..% )
 perdagangan ( .%
) PKL ( .
catatan : beri tanda ( X ) pada %)
Kuesioner :

BIDANG KESEHATAN
(petugas kesehatan / kader kesehatan / masyarakat umum)
1. Berkaitan dengan pemberdayaan daya beli kesehatan, menurut bapak / ibu / saudara :
a. Bagaimana rata-rata tingkat kesadaran akan arti hidup sehat dari kalangan warga
masyarakat (perkampungan) : (a) kurang (b) cukup (c) sudah tinggi
b. Jika sakit, dimana pada umumnya warga (perkampungan) berobat : (a) ke dukun
(b) diobati sendiri (c) ke Puskesmas / ke dokter umum
c. Bagaimana aktivitas kegiatan Posyandu di kawasan ini
(a) kurang aktif / rutin (b) cukup aktif / rutin (c) sangat aktif
d. Dalam 5 tahun terakhir ini seringkah di kawasan ini terserang penyakit
menular, seperti : demam berdarah, tipes, dan penyakit menular lainnya. (a) tidak
pernah (b) jarang (c) sering

2. Berkaitan dengan pola hidup sehat dan mandiri, menurut pengamatan bapak / ibu /
saudara :
a. Bagaimana tingkat penderita penyakit seperti diabet / asam urat / penyakit karena
kolesterol yang tinggi dikalangan warga masyarakat di kawasan ini
(a) sangat banyak (b) cukup banyak (c) sedikit
b. Pernahkah warga dikawasan ini yang sakit karena kesalahan minum obat atau
keracunan karena obat:
(a) sering (b) jarang (c) tidak pernah
c. Jika salah satu dari anggota keluarga yang tiba-tiba sakit, bagaimana pada umumnya
warga di kawasan ini mengatasinya
(a) mengobati sendiri (b) pergi ke Puskesmas (c) langsung ke dokter
d. ( Pertanyaan untuk petugas kesehatan / Puskesmas ) seringkah anda menemui pasien
yang sudah akut datang ke Puskesmas
(a) sering (b) jarang (c) hampir tidak pernah

3. Berkaitan dengan upaya mengembangkan alternatif di bidang kesehatan,

menurut pengamatan bapak / ibu / saudara :
a. Apakah pada umumnya warga di kawasan ini sudah mengetahui fungsi TOGA
(Tanaman Obat Keluarga) :
(a) kurang mengetahui (b) cukup mengetahui (c) sangat mengetahui
b. Apakah warga dikawasan ini sering memanfaatkan keberadaan TOGA yang ada
disekitar lingkungan mereka
(a) hampir tidak pernah (b) kadang-kadang (c) sering kali memanfaatkannya
c. Bagi warga yang sudah memanfaatkan TOGA, bagaimana tingkat pengetahuan
mereka terhadap teknik pengolahan dan pengemasan TOGA
(a) kurang (b) cukup mengetahui (c) sudah relatif tinggi
d. Apakah pada umumnya warga dikawasan ini sudah mempunyai katalog
TOGA (a) tidak ada yang punya (b) ada beberapa yang punya (c) hampir
semua punya
Catatan :
a. Semakin banyak informan semakin baik
b. Beri skor untuk masing-masing jawaban (a) skor 1 (b) skor 2 dan (c) skor 3, semakin
rendah Jumlah skor untuk masing-masing pertanyaan menunjukkan tingginya tingkat
kebutuhan pada masalah tersebut.

BIDANG PERANCANGAN BISNIS

(aparat cabang dinas industri dan perdagangan di kecamatan / kalangan pengusaha industri
rumah tangga / masyarakat di sekitar kawasan IRT)

1. Berkaitan dengan pengembangan wirausaha baru, menurut bapak / ibu / saudara ;

a. Apakah masalah permodalan merupakan kendala paling besar dalam mengembangkan
wirausaha baru ?
(a) ya (b) tidak
b. Sulitkah mendapatkan bantuan modal ?
(a) ya (b) tidak
c. Pentingkah dalam merintis wirausaha baru menyusun proposal usaha ?
(a) ya (b) tidak
d. Apakah sulit dalam menyusun proposal usaha ?
(a) ya (b) tidak
e. Tahukah persyaratan untuk mengurus ijin usaha ?
(a) ya (b) tidak

2. Berkaitan dengan upaya meningkatkan kualitas manajemen usaha (pertanyaan untuk

kalangan pengrajin, atau pengusaha industri rumah tangga lainnya), menurut bapak / ibu /
saudara ;
a. Apakah relatif sulit untuk mendapatkan bantuan permodalah / suntikan modal baru
untuk mengembangkan usaha anda ?
(a) ya (b) tidak, jika ya, apa yang menyebabkan


b. Sudah cukupkah kualitas produksi dari usaha anda jika dibandingkan dengan
kapasitas alat-alat produksinya ?
(a) kurang (b) sudah cukup
c. Bagaimana kemampuan pemasaran hasil produksi usaha anda dibandingkan dengan
kapasitas produksinya ?
(a) sangat kurang (b) sudah cukup
d. Sudah cukup baguskah cara yang anda pakai dalam mengelola keuangan usaha anda ?
(a) kurang (b) cukup
e. Pentingkah memiliki teknik pembukuan yang baik berkaitan dengan kapasitas
usaha anda ?
(a) penting (b) tidak penting

3. Berkaitan dengan disain produk unggulan, (pertanyaan untuk kalangan pengrajin,

pengusaha Industri Rumah Tangga) menurut bapak / ibu / saudara ;
a. Apakah pengemasan produk yang baik akan berpengaruh terhadap harga produk
usaha anda ?
 (a) ya (b) tidak
b. Apakah pengemasan dari produk usaha anda sudah memadai ?
 (a) kurang (b) cukup memadai
c. Apakah penting produk usaha memiliki ciri khas ?
(a) ya penting (b) tidak
d. Apakah anda mengetahaui hasil produk usaha anda memiliki ciri yang khas
dibandingkan dengan produk sejenis pesaing anda ?
(a) tidak tahu (b) ya
e. Bagaimana anda selalu memperhatikan perkembangan kualitas produk usaha anda ?
(a) tidak (b) ya
f. Konsumen / pengguna mendapat perlindungan hukum atas suatu produk ?
(a) ya (b) tidak
g. Pentingkah hasil produksi saudara mendapatkan ijin dari lembaga terkait ?
h. (a) ya (b) tidak
i. Apakah kesulitan dalam mengurus perijinan produk usaha ?
(a) ya (b) tidak
j. Pentingkah Setiap produk dilindungi hak-hak patennya (HAKI) ?
(a) ya (b) tidak
k. Jika ya, tahukah anda cara mengurus hak paten tersebut ?
(a) tidak tahu (b) tahu

4. Berkaitan dengan mengembangkan alternatif usaha baru, (untuk pengusaha Industri

Rumah Tangga) menurut bapak / ibu / saudara ;
a. Dalam mengembangkan usaha perlukah melakukan penelitian / studi tentang minat
pasar ?
(a) ya (b) tidak
b. Tahukah anda cara-cara merumuskan jenis usaha baru ?
(a) tidak tahu (b) tahu
c. Ketika memulai suatu usaha, apakah cukup hanya mengandalkan pada feeling atau
perasaan saja ?
(a) ya (b) tidak
d. Jika ya, apa yang menyebabkan, jelaskan

Catatan :
a. Semakin banyak informan semakin baik
b. Hasil jawaban silakan diolah dan dianalisis sendiri untuk menentukan prioritas masalah
yang perlu diangkat.
BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
(Khususnya Masyarakat Miskin)
(melibatkan aparat kelurahan / tokoh-tokoh pendidik (guru) / tokoh masyarakat)

1. Berkaitan dengan peningkatan kualitas hidup, menurut bapak / ibu / saudara ;

a. Kondisi kualitas pendidikan, khususnya warga masyarakat miskin ;
(a) sangat terpuruk / memprihatinkan (b) sangat kurang (c) relatif kurang
b. Kondisi kualitas kesehatan warga masyarakat miskin :
(a) kurang terpuruk / memprihatinkan (b) sangat kurang (c) relatif kurang
c. Kesadaran hukum warga masyarakat pada umumnya
(a) sangat memprihatinkan (b) relatif cukup (c) sudah cukup tinggi
d. Jika dirasa kurang masalah hukum apa yang cukup menonjol
......................................................................
2. Berkaitan dengan upaya meningkatkan daya beli warga masyarakat kurang mampu,
menurut bapak / ibu / saudara ;
a. Kurangnya kesadaran dalam melihat potensi diri ;
(a) ya (b) tidak
b. Keberanian didalam merintis usaha sendiri ;
(a) ya (b) tidak
c. Tidak adanya waktu luang ;
(a) tidak (b) ya
d. Keterbatasan terhadap informasi permodalan usaha mandiri ;
(a) ya (b) tidak

3. Berkaitan dengan peningkatan jumlah keluarga produktif, menurut bapak / ibu / saudara
hal penting apakah yang harus dilakukan ;
a. Menumbuhkan semangat wirausaha ;
(a) ya (b) tidak
b. Memperkenalkan ragam teknik-teknik ketrampilan
(a) ya (b) tidak
c. Pelatihan ketrampilan melalui balai-balai pelatihan
(a) ya (b) tidak

4. Berkaitan dengan upaya menumbuhkan budaya aktif, produktif, dan partisipatif, menurut
bapak / ibu / saudara hal apakah yang penting untuk dilakukan ;
a. Meningkatkan aktivitas kegiatan kepemudaan
(a) ya (b) tidak
b. Pemanfaatan waktu luang keluarga
(a) ya (b) tidak
c. Meningkatkan budaya membaca
(a) ya (b) tidak
d. Melibatkan masyarakat dalam proses penyusunan program KKN ;
(a) ya (b) tidak

Catatan :
a. Semakin banyak informan semakin baik
b. Gunakan hasil analisis saudara untuk menentukan prioritas bidang garapan
BIDANG LINGKUNGAN
(cukup dengan mudah melakukan observasi)

Berkaitan dengan masalah lingkungan seperti masalah pembenahan kawasan kumuh, seperti
perumahan, PKL, dan sanitasi lingkungan rumah
Menurut catatan dari saudara peserta KKN, yaitu :

1. Kondisi kawasan PKL; kumuh, semrawut atau sebaliknya

2. Kondisi kawasan perumahan miskin ;


3. Rata-rata kondisi rumah warga masyarakat yang tinggal di kawasan kumuh yaitu


4. Rata-rata kondisi lingkungan rumah kawasan perkampungan
..

5. Pemanfaatan lingkungan atau pekarangan rumah

..
...................
6. Pemanfaatan lingkungan fasum atau fasos
..
...
7. Konfirmasi kepada pihak kecamatan atau kelurahan berkaitan dengan masalah PKL
tentang ada tidaknya ijin, pembinaan dan masalah PKL lainnya

Catatan :
Hasil pengamatan saudara gunakan untuk menentukan orientasi bidang garapan
 Lampiran 4

FORMAT PROPOSAL

Format Proposal
Kertas ukuran A4
Sampul (Softcover) warna biru unair, dijild langsung (jilid buku)
Halaman pengesahan
Isi proposal

SAMPUL (SOFTCOVER) WARNA BIRU

UNAIR

Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi

Universitas Airlangga

PROPOSAL PROGRAM

Oleh :

Nama Mahasiswa NIM

Kelurahan :
Kecamatan : .
Kab/Kota : ....

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyaakat

Universitas Airlangga
Surabaya
Tahun .....
 HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL

KULIAH KERJA NYATA BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKN-BBM)

KE - .....
UNIVERSITAS AIRLANGGA

DI KELURAHAN ........... KECAMATAN .............

KAB / KOTA ...........

Nama Mahasiswa NIM

1. ...................................................... ...................
2. ..................................................... ..................
3. dst

Rencana Biaya : Rp ..............................

Sumber Dana : ...................................

Surabaya, ...............
Dosen Pembimbing Koord. Kelurahan / Desa
Lapangan,

................................ ...............................
NIP. NIM.

Mengetahui
Ketua LPPM Unair

................................
NIP.
 ISI PROPOSAL

SAMPUL

HALAMAN PENGESAHAN

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang Masalah
1. Hasil Observasi
2. Latar Belakang Keilmuan
Rumusan Masalah

BAB II RENCANA BIDANG GARAPAN

Kegiatan Perbidang Garapan

BAB III RENCANA ANGGARAN

Anggaran Kegiatan
Sumber Anggaran

PENUTUP
 Lampiran 5

FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR

Format penyusunan laporan

Sampul (cover) warna kuning unair, dijilid langsung (jilid buku)
Halaman sampul
Halaman pengesahan
Isi Laporan
Lampiran lampiran (termasuk daftar sponsor)

Laporan dibuat sebanyak 4 eksemplar dengan distribusi sebagai berikut :

Kepala Desa / Lurah : 1 eksemplar

Camat : 1 eksemplar
DPL : 1 eksemplar
LPPM : 1 eksemplar + soft copy dalam CD yang berisi file
laporan dan foto-foto

SAMPUL (COVER) WARNA KUNING UNAIR

Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi

Universitas Airlangga

LAPORAN AKHIR

Oleh
Nama Mahasiswa NIM
. ..
. .. .

Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota : .

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyaakat

Universitas Airlangga
Surabaya
Tahun .....
 HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN

Halaman Pengesahan Laporan

KULIAH KERJA NYATA BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKN-BBM)

KE - .....
UNIVERSITAS AIRLANGGA

DI KELURAHAN ........... KECAMATAN .............

KAB / KOTA ..........

Nama Mahasiswa NIM

1. ................................................ ...................
2. ............................................... ....................
3. dst

Surabaya, ...............
Dosen Pembimbing Koord. Kelurahan / Desa
Lapangan,

................................ ...............................
NIP. NIM.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa ..................

...........................................
NIP.
 ISI LAPORAN

SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG MASALAH
RUMUSAN MASALAH

BAB II RENCANA KEGIATAN PER BIDANG GARAPAN

BAB III REALISASI KEGIATAN

BAB IV PEMBAHASAN

BAB V SIMPULAN DAN SARAN

REKOMENDASI
1. Untuk Pemkot/Pemkab
2. Untuk Unair LPPM
3. Untuk Mahasiswa

LAMPIRAN-LAMPIRAN
RINGKASAN KEGIATAN dalam bentuk tabel per bidang
DAFTAR HADIR MAHASISWA
DAFTAR SPONSOR
FOTO FOTO
 Lampiran 6

FORMAT LAPORAN KECAMATAN

( Disusun oleh KORCAM, dibantu oleh KORKEL dibawahnya )

Format penyusunan laporan

Sampul (cover ) warna kuning unair, dijilid langsung (jilid buku)
Halaman sampul
Halaman pengesahan
Isi Laporan
Lampiran lampiran

Laporan dibuat sebanyak 3 eksemplar dengan distribusi sebagai berikut :

Camat : 1 eksemplar
Kab/Kota : 1 eksemplar
LPPM : 1 eksemplar + soft copy dalam CD yang berisi file
laporan dan foto-foto

SAMPUL (COVER) WARNA KUNING UNAIR

Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi

Universitas Airlangga

LAPORAN AKHIR

Oleh
Nama Korcam dan Korkel NIM
. ..

Kecamatan :
Kab/Kota : .

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyaakat

Universitas Airlangga
Surabaya
Tahun .....
 HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN

Halaman Pengesahan Laporan

KULIAH KERJA NYATA BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKN-BBM)

KE - .....
UNIVERSITAS AIRLANGGA

KECAMATAN ............. KAB / KOTA ..........

Nama Korcam NIM

. ................................................ ...................

Surabaya, ...............
Koordinator Pembimbing Koord. Kecamatan
Kec. ................

................................ ...............................
NIP. NIM.

Mengetahui
Camat ..................

...........................................
NIP.
 ISI LAPORAN

SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG MASALAH
RUMUSAN MASALAH

BAB II RENCANA KEGIATAN PER BIDANG GARAPAN

BAB III REALISASI KEGIATAN

Realisasi kegiatan diambil dari bahan presentasi kelurahan untuk seminar tingkat
kecamatan

BAB IV PEMBAHASAN

BAB V SIMPULAN DAN SARAN

REKOMENDASI
1. Untuk Pemkot/Pemkab
2. Untuk Unair LPPM
3. Untuk Mahasiswa

LAMPIRAN-LAMPIRAN
FOTO FOTO
 Lampiran 7

STRUKTUR ORGANISASI PENGELOLA

DAN PELAKSANA KKN-BBM
UNIVERSITAS AIRLANGGA

Penanggung jawab umum pelaksanaan KKN-BBM adalah Direktur Pendidikan atas

nama Rektor Universitas Airlangga. Penanggung jawab pelaksanaan KKN-BBM di
lapangan adalah Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas
Airlangga. Pelaksana teknis di lapangan adalah Koordinator dan Ketua Pelaksana KKN-BBM
Universitas Airlangga dibantu tim pembimbing (Koordinator Kota/Kabupaten, Koordinator
Pembimbing (Korbing) dan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) dan tim ahli.

STRUKTUR ORGANISASI PENGELOLA PROGRAM KKN-BBM

DIREKTUR PENDIDIKAN

KETUA LPPM

STAF ADMINISTRASI DAN OPERASIONAL

KOORDINATOR KKN PENGEMBA

NGAN KKN
BBM

KORKAB KORKAB KORKAB KORKAB

CORPORATE
SOCIAL
KORBING KORBING KORBING KORBING RESPONSIBILI
TY (CSR)

DPL
KORCAM
MAHASISWA KORKEL
PESERTA

Keterangan :
KORKAB : Koordinator Kabupaten
KORBING : Koordinator Pembimbing Tingkat Kecamatan
DPL : Dosen Pembimbing Lapangan
KORCAM : Koordinator Mahasiswa Tingkat Kecamatan
KORKEL : Koordinator Mahasiswa Tingkat Kelurahan

Koordinasi pelaksanaan KKNBBM terdiri atas koordinator KKN-BBM Kota/

Kabupaten, yang mengkoordinasi kegiatan di masing-masing kota/kabupaten, koordinator
Pembimbing (Korbing) mengkoordinasikan kegiatan tingkat kecamatan, dan Dosen
Pembimbing Lapangan yang mengkoordinasi kegiatan tingkat kelurahan/desa.
TUGAS
1. Direktur Pendidikan
a. Menyusun kebijakan dan strategi Perguruan Tinggi tentang pelaksanaan program
KKN-BBM.
b. Menyusun kriteria dan cara penilaian kinerja program KKN-BBM.
c. Memberi laporan kinerja program KKN-BBM kepada Rektor dan Wakil Rektor I
d. Merumuskan peraturan pelaksanaan program KKN-BBM.
e. Melaksanakan pengawasan dan perbaikan mutu pelaksanaan program KKN-BBM.

2. Ketua LPPM
a. Memimpin unit pelaksana Program KKN-BBM.
b. Melaksanakan Program KKN-BBM sesuai dengan kebijakan dan strategi Perguruan
Tinggi.
c. Melaksanakan penilaian kinerja program KKN-BBM sesuai kriteria dan cara
penilaian yang ditetapkan oleh Perguruan Tinggi.
d. Memberi laporan dan pertanggung-jawaban kinerja program KKN-BBM kepada
Direktur Pendidikan.

3. Koordinator KKN-BBM
a. Bertindak sebagai koordinator dalam pelaksanaan Program KKN-BBM.
b. Merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasi, mengawasi, mengevaluasi,
mengembangkan dan melaporkan secara berkala pelaksanaan Program KKN-BBM.
c. Bertanggung jawab kepada Ketua LPPM tentang kegiatan Program KKN-BBM.
d. Mengkoordinasi seluruh mahasiswa dalam rangka penerjunan dan penarikan

4. Koordinator Kota / Kabupaten ( KORKOT/ KORKAB )

a. Bertindak sebagai koordinator dalam pelaksanaan kegiatan program KKN-BBM pada
wilayah Kota / Kabupaten.
b. Merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasi, mengawasi, mengevaluasi,
mengembangkan dan melaporkan secara berkala pelaksanaan Program KKN-BBM di
wilayah Kota / Kabupaten.
c. Mengkoordinasi mahasiswa tingkat Kota / Kabupaten dalam rangka penerjunan dan
penarikan mahasiswa tingkat Kota / Kabupaten.
d. Bertanggung jawab kepada Koordinator KKN-BBM tentang pelaksanaan kegiatan
program KKN-BBM.
e. Membuat laporan akhir pelaksanaan KKN-BBM di tingkat kabupaten/kota.

5. Koordinator Pembimbing (KORBING)

a. Bertindak sebagai koordinator dalam pelaksanaan kegiatan program KKN-BBM pada
wilayah Kecamatan.
b. Merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasi, mengawasi, mengevaluasi,
mengembangkan dan melaporkan secara berkala pelaksanaan Program KKN-BBM
pada wilayah Kecamatan.
c. Mengkoordinasi mahasiswa tingkat kecamatan dalam rangka penerjunan dan
penarikan mahasiswa tingkat kecamatan.
d. Bertanggung jawab kepada Koordinator Kabupaten tentang kegiatan program KKN-
BBM.
e. Membuat laporan akhir pelaksanaan KKN-BBM di tingkat kacamatan.
6. Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)
a. Bertindak sebagai anggota Tim Pengelola Program KKN-BBM di tingkat
kelurahan/desa yang menjadi tanggungjawabnya.
b. Mengadakan orientasi dan observasi pendahuluan ke lokasi KKN-BBM serta
membantu melancarkan proses pendekatan sosial mahasiswa dengan masyarakat dan
instansi atau dinas di lokasi KKN-BBM.
c. Menumbuhkan disiplin dan motivasi serta mendampingi mahasiswa dalam
melaksanakan program KKN-BBM dan membantu memecahkan masalah yang
dihadapinya agar Program KKN-BBM dapat terlaksana.
d. Mendorong dan menumbuhkan interaksi positif antar mahasiswa KKN-BBM dan
antara mahasiswa KKN-BBM dengan perangkat pemerintahan dan instansi terkait.
e. Membimbing mahasiswa dalam penyusunan proposal kegiatan dan laporan akhir.
f. Membimbing mahasiswa dalam pelaksanaan KKN-BBM.
g. Melakukan penilaian kegiatan mahasiswa dan kepuasan penerima manfaat dalam
rangka evaluasi.
h. Menyusun laporan tertulis mengenai kegiatan pembimbingan mahasiswa KKN-BBM
yang telah dilakukan dan memberikan saran-saran untuk keberlanjutan kegiatan
khusus.
i. Bertanggung jawab kepada Koordinator Pembimbing tentang kegiatan program KKN-
BBM.
j. Mengkoordinasi pemberangkatan dan penarikan mahasiswa ke dan dari lokasi
kegiatan KKN-BBM

7. Koordinator Kecamatan (KORCAM)

a. Peserta KKN-BBM yang ditunjuk dan bertindak mengkoordinasi mahasiswa tingkat
kecamatan dalam rangka penempatan dan penarikan mahasiswa tingkat kecamatan,
serta mengkoordinasikan kegiatan mahasiswa se-kecamatan.
b. Memberikan laporan kepada DPL, aparat desa dan kecamatan apabila ada kejadian
yang penting dan perlu segera ditanggapi.
c. Mengumpulkan dan merekapitulasi semua hasil kegiatan untuk dilaporkan pada saat
presentasi hasil KKN-BBM se-kecamatan pada akhir penerjunan.
d. Bertanggung jawab kepada Koordinator Pembimbing tentang kegiatan program KKN-
BBM.
e. Membantu mengkoordinasi mahasiswa tingkat kecamatan dalam rangka penerjunan
dan penarikan mahasiswa.

8. Koordinator Kelurahan / Desa ( KORKEL / KORDES )

a. Peserta KKN-BBM yang ditunjuk sebagai koordinator kegiatan mahasiswa di tingkat
kelurahan / desa (termasuk rencana kerja, diskusi tingkat kelurahan, pelaksanaan,
laporan).
b. Memberikan laporan kepada Korcam, perangkat pemerintah desa, dan DPL apabila
ada kejadian yang penting dan perlu segera ditanggapi.
c. Secepatnya melaporkan ke DPL jika terjadi kejadian yang luar biasa.
d. Mengumpulkan dan merekapitulasi semua hasil kegiatan dan menyusun laporan akhir
hasil kegiatan pelaksanaan KKN-BBM.
e. Bertanggung jawab kepada Dosen Pembimbing Lapangan tentang kegiatan program
KKN-BBM.
 f. Membantu mengkoordinasi mahasiswa dalam rangka penerjunan dan penarikan
mahasiswa.

9. Peserta KKN-BBM
Seluruh Mahasiswa Peserta KKN-BBM wajib melaksanakan tugas sebagai mahasiswa
peserta KKN-BBM dan mematuhi: paradigma pemberdayaan, prinsip-prinsip dasar dan
pelaksanaan serta tata tertib KKN-BBM.
 Lampiran 8
Contoh Ringkasan Kegiatan Per Kelurahan (tabel per bidang garapan )
Sifat kegiatan : Fisik (bidang garapan)

No Bidang Rumusan Macam Kegiatan Situasi Awal Target Situasi Faktor yang Dana *)
Kegiatan Masalah Sasaran Akhir Saran Berpengaruh
Pendukung Kendala Sumber Jumlah (Rp)
Dana
1 Kesehatan Bagaimana 1. Pemberi 50 orang 50 orang 40 orang Dinas Kesibukan PT Nestle > 250.000
meningkatkan an PMT balita Kesehatan ibu-ibu Dinas > 100.000
status gizi balita 2. Pemberi Dana Kesehatan
an vitamin
2 Kesehatan Bagaimana Pemberian kapsul 29 orang ibu 29 orang 40 orang ibu Dinas Tidak ada Dinas > 100.000
(Posyandu) mengatasi kasus Iod pemberian ibu Kesehatan Kesehatan > 500.000
kasus GAKI vitamin Sponsorship PT Kimia
Farma
3 Sarana dan Bagaimana 1.Neonisasi jalan Tidak ada lampu 10 lampu 10 lampu TL 1. Masyarakat Tidak ada Masyarakat > 250.000
Prasarana meningkatkan 2. Pembuatan (jalan gelap) TL (20 watt) (berpartisipas Dinas PU (tiang lampu)
penerangan jalan tiang lampu (20 watt) i) > 250.000
2. Sponsor

4 Ekonomi dan
Produksi
5 Lain lain
bidang
Jumlah

Keterangan : *) sumber dana dan besarnya diuraikan dengan jelas

Contoh Ringkasan Kegiatan Per Kelurahan (tabel per bidang garapan )
Sifat kegiatan : Non - Fisik
Bidang garapan : ..........................................

No Kegiatan Rumusan Macam Situasi Awal Target Situasi Faktor yang Berpengaruh Dana *)
Masalah Kegiatan Sasaran Akhir
Saran Pendukung Kendala Sumber Jumlah
Dana (Rp)
1 Pendidikan Bagaimana Bimbingan 4 kali tatap 6 kali 6 kali Dukungan Terbatasny PT Kalbe 150.000
meningkatkan belajar muka per tatap tatap guru dan a dana Farma 75.000
kesiapan siswa Tambahan minggu (@ 1 muka per muka orang tua LPPM
SLTP buku jam pelajaran) minggu
menghadapi pelajaran
EBTA bidang IPA
2 Kesehatan Bagaimana 1. Penyuluhan 40 orang ibu- 40 orang 40 orang 1. Dana Tidak ada LPPM 65.000
& meningkatkan pencegaha ibu PKK ibu-ibu ibu-ibu 2. kendala BAPPEDA 100.000
Lingkungan kesadaran n penyakit PKK PKK Masyarakat Kab. Blitar Abate
masyarakat 2. Penyuluhan Dinkes
terhadap
penyakit
3 Perbaikan Bagaimana 1. Penyuluhan 40 orang Ibu Idem idem 1. Tidak ada LPPM 500.000
gizi meningkatkan 2. Pemberian PKK Perangkat Sponsor MT 200
kaulitas gizi PMT 40 orang balita 2. Dinkes paket
balita
5 Pemuda
dan Olah
Raga
6 Peningkata
n Peran
Wanita
7 Pos-daya
Jumlah

Keterangan : *) sumber dana dan jumlah diuraikan dengan jelas.

 Lampiran 9

CONTOH PENGISIAN

CATATAN KEGIATAN INDIVIDU PESERTA KKN-BBM UNIVERSITAS AIRLANGGA KE - ..

Nama : Putri Salsabilah Kelurahan : Kapasan

NIM : 080012079 Kecamatan : Simokerto

Fakultas : FST

NO JENIS / BENTUK KEGIATAN AKTIVITAS YANG POSISI DALAM KEGIATAN

DILAKUKAN (penanggung jawab / anggota tim )
1 Bimbingan belajar siswa SD dan SMP - mengajar di kelas - penanggung jawab utama
- membimbing di posko

2 Penyuluhan dan praktek gerakan gigi sehat - menyiapkan materi - anggota tim
untuk SD penyuluhan
- menyiapkan peserta
3 Pengjijauan kawasan kampong kumuh - pengajuan proposal ke - anggota tim
dinas
- terjun di lapangan
4 Dan ragam kegiatan lainnya -

5 Dst, .. -

TANDA TANGAN PERSETUJUAN

Kolom persetujuan sebagai penanggung jawab Kolom persetujuan sebagai anggota tim kegiatan KORKEL

Nama Penanggung Jawab Tanda Tangan Nama anggota tim Tanda Tangan Tanda Tangan
( min 2 orang )

1. Ambon Manise ( keg. 1 ) 1. 2. Ratu Rapati ( keg. 2) 1.

1. Rakyat Makmur ( keg. 2) 3. Dewa Gesang ( keg. 3)

2. 2. ........
.
 Lampiran 10

DAFTAR SPONSOR

No Nama Sponsor Alamat, No. Telpon Bentuk Jumlah

Bantuan

10

11

12

13

14

15
 Lampiran 11

Universitas Airlangga
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

LEMBAR PENILAIAN PRA PENERJUNAN KKN-BBM ( LRK )

UNIVERSITAS AIRLANGGA

NIL AI
No NIM NAMA
Disiplin Kerjasama Aktivitas Pelaksanaan Rata rata
(LRK)

Surabaya, .......................
Dosen Pembimbing Lapangan

...................................................
NIP.
Universitas Airlangga
Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

LEMBAR PENILAIAN PELAKSANAAN KKN-BBM

UNIVERSITAS AIRLANGGA

KINERJA MAHASISWA NILAI AKHIR

No NIM NAMA LRK DS KS PH PP LPK RES ANGKA HURUP
20% 15% 15% 15% 20% 5% 10%

Keterangan : Rentang Nilai Surabaya, .......................

LRK : Lap. Rencana Kerja A : 75 Dosen Pembimbing Lapangan
DS : Disiplin AB : 70,0 74,9
KS : Kerjasama B : 65,0 69,9
PH : Penghayatan BC : 60,0 64,9
PP : Pelaksanaan Program C : 55,0 59,9
LPK : Laporan Pelaksanaan Kegiatan D : 40,0 54,9
RES : Responsi E : < 40 ...................................................
NIP.
 Lampiran 13
UNIVERSITAS AIRLANGGA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DAFTAR KEHADIRAN MAHASISWA

KULIAH KERJA NYATA BELAJAR BERSAMA MASYARAKAT (KKN-BBM) KE - ..........
UNIVERSITAS AIRLANGGA

KEL. / DESA : ................................ KECAMATAN : ........................... KOTA / KAB. : ................................

BULAN : ......................................
No NIM NAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Lurah / Kepala Desa ......................

Kecamatan ....................................

.....................................................
 Lampiran 14

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN-BBM BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN-BBM

UNIVERSITAS AIRLANGGA UNIVERSITAS AIRLANGGA

Kelurahan : ..................... Kelurahan : .....................

Kecamatan : ..................... Kecamatan : .....................
Kota / Kab. : ..................... Kota / Kab. : ......................

1. Nama : ....................................................................... 1. Nama : ........................................................................

2. NIM : ....................................................................... 2. NIM : ........................................................................
3. Fakultas : ....................................................................... 3. Fakultas : ........................................................................
4. Jenis Kelamin : ....................................................................... 4. Jenis Kelamin : ........................................................................
5. Status Perkawinan : ....................................................................... 5. Status Perkawinan : ........................................................................
6. Alamat : ....................................................................... 6. Alamat di Surabaya : ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Telp. / HP. ................................................... Telp. / HP. .....................................................
7. Nama Orang Tua / Wali : ....................................................................... 7. Nama Orang Tua / Wali : ........................................................................
8. Alamat : ....................................................................... 8. Alamat Orang Tua / Wali : ........................................................................
...................................................................... .......................................................................

Surabaya , Surabaya,
Foto Foto
3X4 3X4

cm cm
Nama terang Nama terang

UNTUK DPL UNTUK LPPM

 Lampiran 18

LAMPIRAN TERPISAH (BORANG DAN EVALUASI)

 Lampiran 18

Lampiran 17

TUPOKSI PENDAMPING KKN-BBM :

I. KOORDINATOR KOTA (KORKOT) ATAU KOORDINATOR KABUPATEN (KORKAB)

1. Mengikuti berbagai rapat koordinasi

2. Berkoordinasi dengan Pemkot / Pemkab untuk :
a) Penentuan lokasi KKN-BBM
b) Mekanisme penerimaan oleh Walikota / Bupati
3. Memantau pelaksanaan survei lokasi KKN-BBM
4. Mengikuti upacara pelepasan KKN-BBM
5. Mengkoordinasikan pemberangkatan/penerjunan dan penarikan mahasiswa
KKN-BBM
6. Mengikuti upacara penerimaan mahasiswa KKN-BBM di kabupaten
7. Memantau kegiatan pelaksanaan KKN-BBM di lokasi
8. Memimpin rapat koordinasi monitoring dan evaluasi pelaksanaan KKN-BBM
dengan
SKPD
9. Mengikuti kunjungan pimpinan ketika pelaksanaan KKN-BBM dan atau
seminar hasil laporan akhir.
10. Merangkum Laporan Kecamatan menjadi Laporan Kota/Kabupaten.

II. KOORDINATOR PEMBIMBING ( KORBING )

1. Mengikuti berbagai rapat koordinasi

2. Berkoordinasi dengan Camat untuk :
a) Penentuan lokasi KKN-BBM
b) Mekanisme penerimaan di kecamatan
3. Mengkoordinir pelaksanaan survei
4. Mengkoordinir penyusunan proposal kegiatan
5. Mengikuti upacara pelepasan KKN-BBM
6. Membantu mengkoordinasi pemberangkatan/penerjunan dan penarikan
mahasiswa KKN-BBM
7. Mengikuti upacara penerimaan mahasiswa KKN-BBM di kabupaten
8. Mengkoordinir kegiatan pelaksanaan KKN-BBM di lokasi
9. Mengadakan rapat evaluasi mingguan di lokasi KKN-BBM minimal 4 kali
selama penerjunan
 Lampiran 18
10. Membantu proses klaim asuransi kecelakaan mahasiswa KKN-BBM (bila ada)
11. Mendampingi kunjungan Pimpinan ke lokasi
12. Mengkoordinasikan seminar KKN-BBM di kecamatan
13. Memantau pelaksanaan penarikan KKN-BBM sesuai jadwal yang ditentukan
14. Mengkoordinasi pembuatan laporan akhir kecamatan.

III. DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN ( DPL )

1. Mengikuti berbagai rapat koordinasi

2. Menghadiri pengarahan pra-KKN-BBM
3. Berkoordinasi dengan Kepala Kelurahan / Desa untuk :
a. Pelaksanaan survei
b. Mekanisme penerimaan di kelurahan / desa
4. Membantu pelaksanaan survei
5. Membimbing dan mengarahkan penyusunan proposal kegiatan
6. Mengikuti upacara pelepasan KKN-BBM
7. Membantu mengkoordinasi pemberangkatan/penerjunan dan penarikan
mahasiswa KKN-BBM
8. Mengikuti upacara penerimaan mahasiswa KKN-BBM di kabupaten
9. Membimbing pelaksanaan KKN-BBM di lokasi minimal 4 kali selama
penerjunan dengan membawa bukti kunjungan berupa SPPD atau surat dalam bentuk
lainnya.
10. Mendampingi kunjungan Pimpinan ke lokasi
11. Menghadiri Seminar KKN-BBM di Kecamatan
12. Memproses klaim asuransi kecelakaan mahasiswa KKN-BBM (bila ada)
13. Mengkoordinasikan penarikan KKN-BBM sesuai jadual yang ditentukan