STATUS PASIEN

I. Identitas
Nama : Tn. S
Usia : 71 Thn
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan Satpam
Pendidikan : SLTA
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Sunter jaya No.39 Tanjung Priuk
No.RM : 26.74.52
Tgl Masuk : 6 Agustus 2006

II. Data dasar

A. Anamnesis ( Autoanamnesis tanggal 8 Agustus 2006 jam 10.00 WIB)

Keluhan Utama :
Sesak napas berulang ketika batuk sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan tambahan :
Batuk berdahak, demam, pusing, sakit dada sebalah kanan, mual (+), muntah (-)

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 7 hari SMRS. Sesaknya
berulang ketika batuk disertai sakit pada dada sebelah kanan dada tidak terasa
panas,jantung tidak berdebar dan nafas berbunyi. Pasien juga mengeluh pusing, demam,
batuk berdahak, kental, bening, tidak ada darah tidak berbau, mual (+), muntah (-). BAB
dan BAK normal
Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak usia 17 tahun sampai dengan
usia 71 tahun, 12 batang sehari(1 bungkus), sebelumnya pasien sering mengalami batuk
yang berulang disertai demam Selama ini pasien merasa ketika nafas terasa susah tetapi
tidak menganggu aktivitas sehari-hari sejak 3 bulan ,1minggu smrs pasien mengeluh
sesak nafas makin bertambah berat,dada seperti tertekan dan susah untuk bernapas,batuk
berdahak makin bertambah berwarna bening tidak ada berhubungan dengan udara dingin
ataupun dengan alergi.

Riwayat penyakit dahulu :

- Hipertensi : disangkal
- DM : disangkal
- Penyakit jantung : disangkal
- Asthma : disangkal
- TBC : disangkal
- Ginjal : disangkal
- Penyakit perdarahan : disangkal
 - Alergi obat : disangkal.
- Alergi makanan : disangkal
- Alergi udara : disangkal
- Batuk berulang : diakui

Riwayat penyakit keluarga :

- Hipertensi : disangkal
- DM : disangkal
- Penyakit jantung : disangkal
- Asthma : disangkal
- TBC : disangkal
- Alergi obat : disangkal

B. Pemeriksaan fisik ( Dilakukan pada tanggal 6 Agustus 2006 jam 19.00)

Vital Sign
TD : 160/100 mmHg
N : 96x/mnt
S : 37,80 C di axila
RR : 32x/mnt dng tipe torakoabdominal

Kulit : Warna sawo matang, sianosis tidak ada, ikterik tidak ada, suhu raba
hangat, turgor kulit N.
Kepala : Normochepal, simetris, rambut hitam beruban, distribusi merata, tidak
mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva tdk anemis -/-, Sklera tdk ikterik -/-, pupil bulat, isokor,
RCL/TL +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, ganguan pendengaran -/-, serumen
-/-
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret -/-
Tenggorokan : Faring tak hiperemis, T1- T1 tenang
Mulut : Bentuk normal , bibir agak kering, sianosis tidak ada.
Leher : Simetris, trakea di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, JVP
5 +1 cm

Dada
Inspeksi :
normochest, retraksi tidak ada, pelebaran vena tidak ada, jaringan sikatrik tidak ada,
jejas tidak ada.
Palpasi :
tidak teraba benjolan, NT -, sela iga tidak melebar.

Paru
I : simetris saat statis dan dinamis
P : Fremitus taktil kanan lebih lemah dari kiri.

2
P : Hipersonor pada paru sebelah kanan.
A : Suara nafas dasar Vesikuler, Rh +/+ Wh +/+

Jantung
I : IC tdk tampak
P : IC teraba pd ICS V midclav sin, tdk kuat angkat, dng frek teratur.
P : Batas jantung atas linea strenal ICS II sinistra, Batas jantung kanan linea sternal
ICS V Dextra, Batas jantung kiri linea axillaris anterior ICS VI sinistra
A : BJ I & II reguler, Mur-mur tidak ada,gallop tidak ada

Abdomen
I : datar
P : supel, NT epigastrium (-), Hepar/Lien/Ginjal tidak teraba. Ginjal balotment -/-
P : timpani,
A : BU + normal

Extremitas
Akral hangat, tidak ada edema pada keempat extremitas

C. Pemeriksaan laboratorium ( tanggal 6 Agustus 2006 )

Darah lengkap :
Hb : 13,6 g/dl
Ht : 41%
Leukosit : 9000 /ul
Trombosit : 143.000 /ul
MCV/MCH/MCHC : 87/29/33

Kimia Darah :
SGPT : 13
SGOT : 24
Ureum : 27
Kreatinin : 1,6
Asam urat : 5,8
Glukosa sewaktu : 164

Elektrolit :
Natrium : 137
Kalium : 3,4
Clorida : 104

Urinalisa :
Sel epitel :+
Leukosit : 1-2
Eritrosit : 5-6
Bakteri : (-)

3
Berat jenis : 1,025
pH :5
protein : ++
glukosa : (-)
keton : (-)
darah : (-)
bilirubin : (-)
urobilinogen : 0,2

III. Resume
Pasien laki-laki,usia 71 thn, sesak napas berulang ketika batuk disertai sakit dada
sebelah kanan sejak 7hr SMRS, pusing, demam, batuk berdahak, mual (+), muntah (-).
Merokok sejak usia.17 tahun, .12batang sehari dan berhenti 1minggu smrs,Sesak dan
mengi berulang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan fremitus taktil kanan lebih lemah
daripada kiri,hipersonor pada kanan,RH +/+ WH +/+,pada jantung didapatkan batas
jantung kanan lineaVI Axillaris Anterior.

IV.Diagnosis Kerja
Penyakit paru obstruksi kronik (PPOK) eksaserbasi akut

V. Dasar diagnosa
Perokok aktif berat (Indeks Brinkman = 648)
Batuk kronik berdahak
Sesak dan mengi berulang
Bunyi RH +/+,WH -/-
VI. Diagnosa banding
Asma
SOPT
Pneumotoraks
Bronkiektasis
VII. Penatalaksanaan
A. Diagnostik
Pemeriksaan penunjang :
- Pemeriksaan Radiologi: rontgen thorax PA dan lateral
- Pemeriksaan lab : AGD dan darah lengkap
- Bakteriologi sputum
- Tes Faal paru : Spirometri dan uji Bronkodilator

B. Terapi
1. Oksigenasi tambahan:
nasal oksigen 3 liter/menit
Nebulizer Mucolitik : expectorant : bronkodilator : NaCl

4
 1cc : 1cc : 1cc : 1 cc
2. Hidrasi
IUVD RL 20 tetes/menit
3. Antibiotika
Cefotaxime 2x1 gram iv
4. Anti inflamasi
- Gol Steroid : Dexametasone 3x1 amp
- Golongan non steroid
5. Bronkodilator
- Gol Agonis B2 : Terbutalin 3x1/2 tablet
- Xantin : Aminofillin
6. Mucolitik dan expectorant
7. Diuretik : lasix tablet 1x1
8. Kalium : ksr tablet 2x1

C Rencana edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien
- Aktifitas fisik berlebihan dikurangi/penyesuaian aktifitas
- Berhenti merokok,hindari pajanan merokok
- Diet rendah garam rendah kalori
- Kontrol rutin poliklinik Paru