ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS DIRI
1. Klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku :
h. Status Perkawinan :
i. Alamat :
j. Sumber informasi :
k. Tanggal Pengkajian :
l. Tangal Masuk RS :
m. No CM :

2. Penanggung Jawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Hub Dengan Klien :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluan Utama Saat Masuk RS :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Kasus Kelolaan :

Tanggal Dx. Medis Pemeriksaan Penunjang Terapi Yang Di Lakukan

C. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan :

2. Pola Nutrisi/Metabolik :

Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit

Pola Nutrisi : Pola Nutrisi :

Frekuensi makan : Frekuensi makan :
Nafsu makan : Nafsu makan :
Berapa Kali : Berapa Kali :
Makanan Selingan : Makanan Selingan :

Makanan Yang tidak disukai/alergi : Makanan Yang tidak disukai/alergi :

Kebiasaan sebelum makan : Kebiasaan sebelum makan :

Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit

Pola Intake minum : Pola Intake minum :

Frekuensi Minum : Frekuensi minum :
Berapa Kali : Berapa Kali :

Minuman Yang tidak disukai/alergi : Minuman Yang tidak disukai/alergi :

3. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Buang air besar b. Buang air besar

Frekuensi : Frekuensi :
Warna : Warna :
Konsistensi : Konsistensi :
Keluhan : Keluhan :
Pengunaan alat bantu : Pengunaan alat bantu :

c. Buang air kecil d. Buang air kecil

Frekuensi : Frekuensi :
Warna : Warna :
Konsistensi : Konsistensi :
Keluhan : Keluhan :
Pengunaan alat bantu : Pengunaan alat bantu:

4. Pola Aktifitas Dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: Mandiri 1: Alat Bantu 2: Dibantu orang lain 3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung Total

5. Pola Tidur Dan Istirahat

6. Pola Perceptual
a. Penglihatan :

b. Pendengaran :
 c. Pengecapan :

d. Penciuman :

7. Pola Persepsi Diri :

8. Pola Perah Hubungan :

9. Pola Manajemen Koping Strees :

.
10. Sisitem Nilai Dan Keyakinan :

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum saat pengkajian : Baik, klien sedang berbaring
1. Kesadaran :

2. TTV :

3. Kepala:

4. Leher

5. Thorax

6. Paru:
I:
P:
P:
A:
7. Jantung:
I:
P:
P:
A:

8. Abdomen
I:
A:
P:
P:

9. Genetalia dan Perianal :

10. Ektremitas :
 E. PROGRAM TERAPI

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboraturium

ANALISA DATA

Nama :

Ruang :

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1
 RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC ( TUJUAN KEPERAWATAN) NIC ( RENCANA KEPERAWATAN)

1.
IMPLEMENTASI
NO HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON TANDA TANGAN
 EVALUASI

NO HARI/TGL/JA EVALUASI PARAF

. M
 EVALUASI

NO HARI/TGL/JA EVALUASI PARAF

. M