Journal Reading

A Negative Urinalysis is Associated with a Low Likelihood of

Intra-abdominal Injury After Blunt Abdominal trauma

Oleh :
Fitri Amelia Rizki
1210313065

Preseptor :
Prof. dr. H. Azamris Sp.B (K)Onk

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU BEDAH RSUP DR M DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2017
 Urinalisis Negatif dikaitkan dengan kemungkinan Cedera Intraabdomen
yang Rendah setelah Trauma Tumpul Abdomen
Teresa S. Jones, M.D., Robert T. Stovall, M.D., Edward L. Jones, M.D., Bryan Knepper, B.A.,
Fredric M. Pieracci, M.D., Charles J. Fox, M.D., Ernest E. Moore, M.D.,
Clay Cothren Burlew, M.D.

Abstrak
Latar Belakang : Kegunaan urinalisis (UA) untuk mendiagnosis cedera
intraabdominal (IA) atau genitourinari (GU) setelah trauma
tumpul masih kontroversial. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengetahui signifikansi UA pada pasien
trauma tumpul
Metode : Sebuah tinjauan retrospektif terhadap pasien yang mendapat
trauma tumpul dari tahun 2011 sampai 2013
Hasil : Sebanyak 1.795 pasien mengalami trauma abdomen tumpul:
usia rata-rata 4421 tahun; Rata-rata skor keparahan cedera
adalah 1310.
810 pasien memiliki hasil UA negatif (45%). Dua pasien
(2/810 dan .2%) memiliki cedera GU dan tidak memerlukan
intervensi. Tiga puluh dua pasien (32/810 dan 4,0%)
mengalami cedera IA, dan 2 (2/810 dan 0,02%)
memerlukan intervensi. Sensitivitas untuk memprediksi
cedera GU yang memerlukan intervensi adalah 1, dan
cedera IA yang memerlukan intervensi adalah 0,96. Nilai
prediksi negatif adalah 1 dan 0,99.
Latar Belakang
Adanya hematuria pada pasien trauma menunjukkan telah terjadinya cedera
genitourinari (GU) dan intraabdominal (IA). Meskipun secara umum telah
diketahui bahwa gross hematuria adalah penanda untuk trauma GU dan IA,
signifikansi hematuria mikroskopik tetap dipertanyakan. Pada anak-anak,
urinalisis (UA) dengan hematuria mikroskopik lebih besar dari 5 sel darah merah
per lapang pandang kuat (sel darah merah / hpf) berhubungan dengan adanya
cedera IA. Pada populasi orang dewasa, bagaimanapun, ada perbedaan antara
hematuria dan cedera IA. Aturan prediksi klinis tervalidasi yang dikembangkan
pada tahun 2009 menunjukkan bahwa hematuria mikroskopis lebih besar dari 25
sel darah merah / hpf sebagai prediktor trauma tumpul pada orang dewasa.
Sebaliknya, 2 penelitian menunjukkan bahwa bahkan hematuria makroskopik
tidak akurat untuk memprediksi cedera saat digunakan pada pasien dewasa yang
dilakukan computed tomography (CT) bersamaan. Publikasi yang lebih baru
merekomendasikan penghilangan UA dari penilaian rutin trauma.
Saran bahwa UA rutin dapat dihilangkan dalam mengevaluasi trauma tumpul
abdomen dapat berasal dari peningkatan penggunaan tomografi terkomputerisasi
pada pasien trauma. Pemeriksaan CT seluruh tubuh telah dianjurkan untuk
mengurangi morbiditas dan mortalitas pada pasien trauma tumpul; Namun,
kenaikan biaya dan paparan radiasi tetap menjadi perhatian yang signifikan.
Identifikasi pasien dengan risiko cedera IA yang rendah dapat membantu
membatasi penggunaan jumlah pemindaian CT pada pasien trauma dan pada
pasien UA dapat membantu identifikasi dalam mengikuti pasien tersebut.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan kegunaan UA setelah
trauma tumpul abdomen pada populasi pasien yang besar. Penulis berhipotesis
bahwa UA dapat mengidentifikasi subset pasien yang berisiko rendah terhadap
cedera GU dan IA; Pasien trauma tumpul abdomen yang aman akan diikuti dan
diamati dengan tanpa adanya pencitraan tambahan.

Metode
Data diambil dari Denver Health Medical Centre Trauma Registry. Data yang
diambil adalah semua kasus trauma tumpul dari Januari 2011- Desember 2013.
Denver Health Medical Centre adalah pusat trauma regional yang bersertifikasi
dan verivikasi oleh American College of Surgeons, serta merupakan rumah sakit
pendidikan dari Fakultas Kedokteran Universitas Colorado. Pasien dengan UA
dalam 12 jam kedatangan ke unit gawat darurat dimasukkan ke dalam populasi
penelitian. Pasien dengan gross hematuria, pemeriksaan trauma awal di fasilitas
luar, atau tidak ada hasil UA yang tersedia tidak disertakan dalam penelitian ini.
Demografi pasien, mekanisme cedera, skor keparahan cedera, luka yang
teridentifikasi, dan kebutuhan akan intervensi dicatat. Adanya sel darah merah
atau hemoglobin dalam spesimen dianggap sebagai UA positif.
 Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif (PPV
dan NPV, masing-masing) dan rasio kemungkinan UA dihitung untuk semua
cedera GU dan IA dan cedera GU dan IA yang memerlukan intervensi (bedah atau
radiologi intervensi [IR ] Prosedur). Nilai p< 0,05 dianggap signifikan secara
statistik. Penelitian ini telah disetujui oleh tim peninjau dari Universitas Colorado.

Hasil
Sebanyak 3932 pasien dievaluasi untuk trauma tumpul selama periode
penelitian, namun hanya 1795 (46%) yang memenuhi kriteria inklusi. Mayoritas
pasien (sebanyak 1140 dan 64%) adalah laki-laki dengan rata-rata usia 4421
tahun dan rata-rata skor keparahan cedera adalah 1310. Mekanisme cedera yang
paling umum adalah tabrakan kendaraan bermotor pada 628 pasien (35%), diikuti
oleh jatuh (487 pasien dan 27%), tabrakan otomatis vs. pejalan kaki (214 pasien
dan 12%), dan serangan (171 pasien dan 10%).
Dua ratus enam pasien (12%) menderita cedera di IA termasuk hati (92 pasien
dan 45%), limpa (79 pasien dan 38%), dan ginjal (45 pasien dan 22%). Lima
puluh tiga pasien (24%) dengan cedera IA memerlukan intervensi untuk luka-luka
mereka: 50 pasien menjalani operasi dan 3 pasien ditatalaksana dengan prosedur
IR. Dari pasien cedera IA ini, 10 pasien memiliki cedera GU yang memerlukan
intervensi (9 pasien menjalani operasi dan 1 ditatalaksana dengan IR).
UA negatif didapatkan pada 810 pasien (45%). Dari pasien tersebut, dua
(0.2%) memiliki cedera GU dan pasien tidak memerlukan intervensi. Ada 32
pasien (4%) yang menderita cedera IA dan 2 pasien (0,2%) memerlukan
intervensi.
UA positif didapatkan pada sembilan ratus delapan puluh lima pasien (55%).
Dari pasien tersebut, 174 (18%) mengalami cedera IA dan 51 pasien (29%)
memerlukan intervensi. Ada 51 pasien (5%) yang memiliki cedera GU dan 10
pasien (22%) memerlukan intervensi.
Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, NPV, dan rasio kemungkinan
UA setelah trauma abdomen tumpul dilaporkan pada tabel 2. UA memiliki
sensitivitas tinggi dan NPV untuk IA (masingmasing: 0,85 dan 0,96) dan cedera
GU (masingmasing: 0,98 dan 0,99). UA bahkan lebih sensitif dan memiliki NPV
yang lebih baik bila digunakan hanya untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan intervensi masing-masing untuk IA (0,96 dan 0,99) atau cedera GU
(1.0 dan 1.0).
Pasien yang dipastikan cedera dibandingkan dengan jumlah sel darah merah
pada UA; Analisis ini dilakukan untuk mengevaluasi kemungkinan nilai ambang
batas RBC untuk skrining cedera. Tabel 3 menunjukkan jumlah pasien yang
mengukur hematuria mikroskopis dan yang memiliki cedera. Sebagai contoh, dari
pasien yang memiliki 1 sampai 4 sel darah merah / hpf, 7 memiliki cedera GU dan
41 menderita cedera di IA. Ambang batas untuk UA positif bila sebanyak 5
sampai 9 sel darah merah / hpf, yang juga mencakup 9 pasien dengan cedera IA
yang memerlukan intervensi (Tabel 3). Gambar. 1 dan 2 menunjukkan jumlah dan
persentase cedera serta cedera yang memerlukan intervensi yang terdeteksi pada
setiap cut off RBC / hpf. Misalnya, dengan nilai ambang batas 50 sampai 99
RBC / hpf, 85% cedera GU diidentifikasi dan 100% cedera yang memerlukan
intervensi diidentifikasi.
Hubungan antara kateterisasi dan sampel positif palsu atau tingkat keparahan
cedera juga tidak diketahui pada populasi pasien ini. Dari sampel yang tercatat, 70
pasien memiliki sampel kateter; 50 di antaranya (71%) memiliki hasil positif.
Seratus sepuluh pasien memiliki sampel tangkapan bersih; 89 di antaranya (91%)
memiliki hasil positif. Tidak ada perbedaan bermakna dalam jumlah sampel
positif antara 2 kelompok pasien ini (P= 0,64).

Diskusi
UA tanpa sel darah merah / hpf setelah trauma abdomen tumpul berkorelasi
dengan risiko sangat rendah untuk cedera IA atau GU. Dalam analisis kami, UA
negatif dikaitkan dengan cedera GU yang tidak memerlukan intervensi operasi
atau IR. Selain itu, hanya 2 pasien (0,2%) yang memerlukan intervensi untuk
cedera IA setelah UA negatif. Sensitivitas tinggi dan NPV UA menjadikannya tes
penting untuk semua pasien trauma abdomen tumpul untuk secara potensial
menghindari pencitraan radiografi, dan termasuk dalam pemeriksaan trauma
abdomen saat ini di institusi kami.
 Penggunaan CT scan rutin untuk trauma tumpul abdomen telah menjadi lebih
umum, namun hasil negatif yang tinggi dari CT scan telah mendorong
pengembangan skor prediksi klinis untuk mengidentifikasi pasien yang dapat
diamati dengan aman dengan pemeriksaan serial dan tes laboratorium saja.
Pencantuman hematuria mikroskopis pada UA dalam skor prediksi klinis ini tidak
konsisten. American College of Emergency Physicians saat ini merekomendasikan
evaluasi hasil UA untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin tidak memerlukan
CT setelah trauma abdomen tumpul. Sebaliknya, penelitian yang lebih baru telah
menunjukkan bahwa hematuria tidak berguna untuk mengidentifikasi cedera dan
karena itu UA tidak boleh dilakukan secara rutin pada pasien trauma tumpul.
Ada juga perselisihan tentang jumlah sel darah merah / hpf yang harus
digunakan sebagai cutoff untuk menyatakan hasil UA positif. Berdasarkan
penelitian sebelumnya, 25 sampai 50 RBCs / hpf adalah nilai yang paling sering
digunakan untuk mempertimbangkan UA positif. Dalam analisis kami, untuk
tujuan penelitian ini, terdapatnya setiap sel darah merah / hpf dipertimbangkan
sebagai hasil yang positif. Selain itu, analisis kami menunjukkan bahwa ambang
batas ini mungkin lebih sesuai untuk mengeksklusikan cedera dengan aman,
terutama pada pasien yang tidak menjalani pemeriksaan radiografi lebih lanjut.
Misalnya, menetapkan nilai ambang batas pada 50 sampai 99 sel darah merah /
hpf akan menangkap kurang dari 75% pasien dengan cedera GU (Gambar 1) dan
kurang dari 70% pasien dengan cedera IA (Gambar 2).
Keterbatasan tinjauan ini adalah sifatnya yang retrospektif. Seragam kinerja
UA pada pasien dengan trauma tumpul direkomendasikan namun tidak diterapkan
secara prospektif. Keterbatasan utama kedua adalah jenis spesimen untuk UA
(sampel tangkapan bersih vs kateter) tidak konsisten atau didokumentasikan
secara teratur. Berdasarkan jumlah terbatas dari data yang ada, tidak ada
peningkatan jumlah positif palsu yang signifikan dalam sampel kateter, namun
jumlah pasien dengan tipe spesimen yang didokumentasikan hanya 10% (180 /
1.795 pasien). Akhirnya, adanya hematuria dan tingkat keparahan hematuria yang
dikaitkan dengan cedera abdomen dilihat juga dengan tanda dan gejala klinis
lainnya. Dalam penelitian ini, gejala pada saat sampel UA diperoleh tidak ditinjau
ulang.
 UA memberikan kepekaan yang sangat baik untuk mengetahui terjadinya
cedera GU dan IA setelah trauma tumpul abdomen. Kehadiran sel darah merah
dalam sampel urin harus mendorong evaluasi lebih lanjut. Hasil UA negatif,
bagaimanapun, hampir mengesampingkan cedera IA atau GU dan harus dievaluasi
secara prospektif sebagai bagian dari skor prediksi klinis. Hal ini untuk
menghindari paparan radiasi yang tidak perlukan dari CT scan.