Type 2 Diabetes Performance Improvement CME

No. Urut Pasien:

1a Tanggal Lahir:
bulan tanggal tahun
1b Tanggal Kunjungan:
bulan tanggal tahun
1c Jenis Kelamin:
pria wanita
1. Informasi P
1d Apakah DM Tipe 2 merupakan salah satu diagnosa pasien saat ini?
asien
ya tidak
1e Apakah tinggi dan berat badan pasien diukur dalam 6 bulan terakhir?
ya tidak
1f Jika ya, kapan pengukuran dilakukan?
bulan tahun
1g Indeks Massa Tubuh pasien: < 18 18-23 23-25 > 25 Tidak diukur

2a Apakah pemeriksaan kadar HbA1c dilakukan dalam 6 bulan terakhir?

ya tidak
2b Jika ya, kapan pemeriksaan dilakukan?
bulan tahun
2c Kisaran kadar HbA1c terakhir : > 9.0% 8.0 - 9.0% 7.0 - 8.0% < 7.0% Tidak tahu
2d Apakah pasien diobati dengan: OHO saja Insulin dan OHO Insulin saja Tidak ada
2e Apakah dilakukan pemeriksan glukosa plasma dalam 6 bulan terakhir?
ya tidak
2f Jika ya, kapan pemeriksaan dilakukan?
2. HbA1C bulan tahun
2g Kisaran kadar glukosa plasma terakhir: < 70 70 - 140 140 - 200 > 200
2h Apakah pasien dirujuk ke edukator diabetes?
ya tidak
2i Jika ya, kapan rujukan dilakukan?
bulan tahun
2j Apakah pasien dirujuk untuk terapi nutrisi medis?
ya tidak
2k Jika ya, kapan rujukan dilakukan?
bulan tahun

3a Apakah pemeriksaan kolesterol LDL dilakukan dalam 6 bulan terakhir?

ya tidak
3b Jika ya, kapan pemeriksaan dilakukan?
bulan tahun
3c Kisaran kolesterol-LDL terakhir: < 70 mg/dL 70-100 mg/dL 100-129 > 130 mg/dL Tidak dilakukan
3d Apakah pemeriksaan trigliserida dilakukan dalam 6 bulan terakhir?
3. Kolesterol ya tidak
LDL
3. Kolesterol
LDL 3e Jika ya, kapan pemeriksaan dilakukan?
bulan tahun
3f Kisaran kadar trigliserida terakhir: < 150 150 - 250 > 250 > Tidak dilakukan
3g Apakah pasien pernah diberikan terapi golongan fibrat?
ya tidak
3h Jika ya, kapan?
bulan tahun

4a Apakah pemeriksaan tekanan darah dilakukan dalam 6 bulan terakhir?

ya tidak
4b Jika ya, kapan pemeriksaan dilakukan?
bulan tahun
4. Tekanan Da 4c Kisaran tekanan darah sistolik terakhir: < 130 mmHg 130-139mmHg 140 mmHg
rah 4d Kisaran tekanan darah diastolik terakhir: < 80 mmHg 80-89 mmHg 90 mmHg
4e Apakah pasien mendapatkan terapi antihipertensi?
ya tidak
4f Jika ya, tuliskan obat antihipertensi yang diberikan:

Apakah dilakukan pemeriksaan/pengobatan berikut dalam 6 bulan terakhir:

5a Pengobatan nefropati
ya tidak
5. Nefropati
5b Jika ya, kapan?
bulan tahun
5c Pemeriksaan mikroalbuminuria dengan hasil negatif atau positif
ya tidak
5d Jika ya, kapan?
bulan tahun
5e Pemeriksaan makroalbuminuria dengan hasil positif
ya tidak
5f Jika ya, kapan?
bulan tahun
5g Apakah pasien diberikan terapi ACE inhibitor atau ARB
dalam 6 bulan terakhir? ya tidak

6a Apakah dilakukan pemeriksaan kaki dalam 6 bulan terakhir?

6. Pemeriksaa (inspeksi kaki dan/atau palpasi / monofilamen / ABI) ya tidak
n Kaki 6b Jika ya, kapan?
bulan tahun

7a Apakah pasien memiliki salah satu dari kondisi berikut:

merokok, hipertensi, dislipidemia, riwayat keluarga dengan
 penyakit kardiovaskular dini, atau albuminuria? ya tidak
7. Terapi Aspi 7b Jika ya, mohon tuliskan kondisinya: Merokok Hipertensi Dislipidemia
rin Riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular
Albuminuria
7c Apakah pasien saat ini dalam terapi rutin aspirin?
ya tidak

8a Apakah pasien merokok?

ya tidak tidak tercatat
8b Jika ya, apakah pasien pernah direkomendasikan atau disarankan untuk berhenti merokok
8. Berhenti M
(misalnya melalui konseling atau terapi farmakologis)?
erokok
ya tidak
8c Jika ya, kapan?
bulan tahun