Formulir Laporan Kecelakaan

1. No. kecelakaan
22/12/2016

2. Tipekecelakaan
Perlu perbaikan Kejadian hampir celaka
Kerugian harta Luka/sakit

3. Lokasi
Lokasi pabrik United Surya Agung
Lokasi kecelakaan Cooking

4. Karyawan
Nama Ade Bin Ranta
Bagian Cooking

Pekerjaan biasanya
Operator Cooking Line 1

5. Data kecelakaan
Pekerjaan saat kecelakaan Area cooking
Tanggal kecelakaan Kamis, 22-12-2016 Tanggal dilaporkan 22 -12-2016
Waktu 21.10 WIB Shift malam
Waktu mulai bekerja 21.00 WIB Lama bekerja 8 Jam
Hari kerja selamat sebelum
Masa kerja
kecelakaan terjadi

6. Detailkecelakaan Gambarkan secara detail kejadian kecelakaan (termasuk sket, diagram dsb.)
Pada hari Kamis tanggal 22-12-2016, telah terjadi kecelakaan kerja atas Nama Ade bin Ranta Operator Cooking,
yang terjadi diarea Cooking. Kejadian tersebut terjadi pada saat membuka kran steam Utama, menggunakan alat
bantu berupa pipa besi untuk memutar kran steam, kemudian pipa besi tersebut meleset mengenai pelipis
kiri,sehingga menyebabkan luka

Gambar. Area Saat Karyawan Terjatuh

 Gambar. Luka di Kepala Akibat terjatuh

7. Dilaporkan oleh
28-07-2016

Nama Tanda-tangan Tanggal