RINCIAN BIAYA PASIEN RAWAT INAP

( 000000 )

NOMOR MR : 16003772 NO REG. : 1479

NAMA : SUMARTO, TN. PENJAMIN : Swasta
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI NAMA PENANGUNG :-
TANGGAL LAHIR : 01-07-1940 NO. PEGAWAI/NO. POLIS : 0001265619159
TANGGAL MASUK RI : 10-04-2017 TANGGAL KELUAR RI : --

Qty Tarif Total

KAMAR PERAWATAN
10-04-2017 Ruangan Tulip KLAS 2 802 1 1 185.000 185.000
11-04-2017 Ruangan Tulip KLAS 2 802 1 1 185.000 185.000
SUB TOTAL 370.000

GAWAT DARURAT
10-04-2017 Assesmen Keperawatan 1 15.000 15.000
10-04-2017 Assesmen Rawat Jalan 1 10.000 10.000
10-04-2017 Tindakan Keperawatan - TTV 1 6.000 6.000
10-04-2017 Tindakan Keperawatan - MIPC 1 6.000 6.000
Tindakan Keperawatan - Pasang Infus
10-04-2017 1 35.000 35.000
Dewasa
Tindakan Keperawatan - Sampling Darah
10-04-2017 1 8.500 8.500
10-04-2017 Tindakan Keperawatan - Injeksi 3 8.500 25.500
10-04-2017 Pemeriksaan Dokter IGD 21.00 - 07.00 Achmad Hanafi, M.Si. dr. H 1 40.000 40.000
SUB TOTAL 146.000

VISITE DOKTER
10-04-2017 Visite Dokter Spesialis Erika Arys Sandra. dr, Sp PD 1 85.000 85.000
SUB TOTAL 85.000

TINDAKAN TULIP
10-04-2017 Konsultasi Gizi Yeni 1 25.000 25.000
10-04-2017 Assesmen Keperawatan 1 15.000 15.000
10-04-2017 Tindakan Keperawatan - MIPC 1 6.000 6.000
10-04-2017 Tindakan Keperawatan - TTV 1 6.000 6.000
10-04-2017 BHP 1 16.900 16.900
10-04-2017 PLASTIK KUNING 1 1.000 1.000
10-04-2017 PLASTIK OBAT 6 100 600
10-04-2017 Tindakan Keperawatan - TTV 1 6.000 6.000
11-04-2017 Tindakan Keperawatan - TTV 1 6.000 6.000
11-04-2017 Tindakan Keperawatan - MIPC 1 6.000 6.000
11-04-2017 Tindakan Keperawatan - Injeksi 3 8.500 25.500
11-04-2017 ALKOHOL SWAB 4 100 400
11-04-2017 Tindakan Keperawatan - TTV 1 6.000 6.000
11-04-2017 Tindakan Keperawatan - Injeksi 3 8.500 25.500
11-04-2017 Tindakan Keperawatan - TTV 1 6.000 6.000
11-04-2017 Tindakan Keperawatan - Injeksi 3 8.500 25.500
12-04-2017 Tindakan Keperawatan - TTV 1 6.000 6.000
12-04-2017 Tindakan Keperawatan - MIPC 1 6.000 6.000
12-04-2017 Tindakan Keperawatan - Injeksi 1 8.500 8.500
12-04-2017 ALKOHOL SWAB 3 100 300
12-04-2017 Tindakan Keperawatan - MIPC 1 6.000 6.000
12-04-2017 Tindakan Keperawatan - TTV 1 6.000 6.000
12-04-2017 Tindakan Keperawatan - Injeksi 2 8.500 17.000
SUB TOTAL 227.200

LABORATORIUM
10-04-2017 Darah Lengkap Mery Ekawati .dr,Sp PK 1 55.000 55.000
10-04-2017 BUN Mery Ekawati .dr,Sp PK 1 37.500 37.500

No.Kwitansi: 000000 , Nama Pasien: SUMARTO, TN. Halaman 1/3 @ 12-04-2017 10:28:45
10-04-2017 Creatinine Mery Ekawati .dr,Sp PK 1 24.500 24.500
10-04-2017 SGOT Mery Ekawati .dr,Sp PK 1 22.500 22.500
10-04-2017 SGPT Mery Ekawati .dr,Sp PK 1 22.500 22.500
10-04-2017 Widal Mery Ekawati .dr,Sp PK 1 40.000 40.000
10-04-2017 Tabung vaccutainer A Mery Ekawati .dr,Sp PK 1 3.000 3.000
10-04-2017 Tabung vaccutainer B Mery Ekawati .dr,Sp PK 1 3.000 3.000
11-04-2017 Urine Lengkap Mery Ekawati .dr,Sp PK 1 40.000 40.000
SUB TOTAL 248.000

RADIOLOGI
11-04-2017 THORAX DEWASA Triandika Ardhana. dr, Sp. JP 1 100.000 100.000
11-04-2017 PEMBACAAN FOTO Lilis Catur Setyowati. dr, Sp Rad 1 25.000 25.000
SUB TOTAL 125.000

OBAT & ALKES

10-04-2017 ALKOHOL SWAB ONEMED -100 LBR 10 118 1.183
10-04-2017 VENFLON NO.20 BD 1 33.638 33.638
10-04-2017 INFUS SET 1 17.420 17.420
10-04-2017 RINGER LACTAT 1 8.450 8.450
10-04-2017 PLESTER INFUS PRO IV NON WOVEN 1 3.900 3.900
10-04-2017 WATER FOR INJ BP 1 3.250 3.250
10-04-2017 LEOCOPLAST 7,5 x 4,5 1 2.155 2.155
10-04-2017 SPUIT 10 cc 1 9.490 9.490
10-04-2017 GELANG PASIEN DWS BIRU 1 2.470 2.470
10-04-2017 ALKOHOL SWAB ONEMED -100 LBR 1 119 119
10-04-2017 HANDSHCOEN DISPOSIBLE SIZE M 1 1.378 1.378
10-04-2017 MASKER HIJAU (FACE MASK) 1 806 806
11-04-2017 ALKOHOL SWAB ONEMED -100 LBR 3 118 355
11-04-2017 ALKOHOL SWAB ONEMED -100 LBR 3 118 355
12-04-2017 ALKOHOL SWAB ONEMED -100 LBR 2 119 237
SUB TOTAL 85.206

FARMASI
ANTRAIN INJ 1 GR 2 25.700
BAQUINOR EYE D.0,3% 1 41.125
BETAHISTIN 6 MG 9 11.818
CEFTRIAXONE 1GR INJ HJ 2 26.500
DIAGIT 4 12.904
kapsul batuk 10 13.880
NEW DIATABS 6 5.792
OMEPRAZOL INJ 4 166.360
ONDANSENTRON INJEKSI 3 20.000
ONDASENTRON INJEKSI 5 34.000
PARACETAMOL INFUS PHAPROS 6 237.484
RANITIDIN 25 MG/ML INJ 2 17.640
RINGER LACTAT 7 60.650
SANMAG 3 5.471
SPUIT 10 cc 6 10.204
SPUIT 3 cc 2 12.460
SPUIT 5 cc 12 88.860
ZINCARE 20 MG 10 25.200
SUB TOTAL 816.048

TOTAL 2.102.454
BIAYA ADMINISTRASI 0
UANG MUKA 0
CETAK KARTU 0
NETT (BELUM DISKON) 2.102.454

Probolinggo, --
Kasir

No.Kwitansi: 000000 , Nama Pasien: SUMARTO, TN. Halaman 2/3 @ 12-04-2017 10:28:45
 ( _____________________ )

No.Kwitansi: 000000 , Nama Pasien: SUMARTO, TN. Halaman 3/3 @ 12-04-2017 10:28:45