Surabaya Diabetes Workshop : Insulin in Daily Practice

Preload

Surabaya Diabetes Workshop ini membicarakan penggunaan insulin secara sangat aplikatif
sehingga GP pun bisa memberikan insulin pada pasien DM yang diabetesnya sudah menahun
dan tingkat HbA1C>8. Penundaan insulin berarti membiarkan pasien-pasien dalam kebinasaan
dan bersiap mengalami serial cardiovascular event. Ada 3 macam insulin yang dibicarakan
yaitu Rapid Insulin (Novorapid), insulin rapid action untuk mengatasi lonjakan post prandial
glucose. Long Acting Insulin (Levemir) untuk mengatasi kebutuhan insulin basal (GDP) efeknya
24 jam menyerupai insulin endogen dan tidak mempunyai puncak (peak) sehingga mengatasi
nocturnal Hypoglicemia. Mixed Insulin (Novomix) gabungan antara basal dan prandial insulin
digunakan untuk meningkatkan compliance px sebagai alternatif insulin basal plus dan basal
bolus

Kegiatan-kegiatan PDN

1. PEPIC (Peptical Endocrine Practical Intensive Course) DIAPIC (Diabetes Practical

Intensive Course) program untuk mendalami endokrinologi selama 14 minggu
2. OBELAR Obesity Biomolecular Endothelium Lipid Atherosclerosis R (Bahasan
secara biomolekuler diadakan di PDN setiap rabu ganjil)
3. SDW-17 (Surabaya Diabetes Workshop XVII) saat ini

Dalam workshop ini akan dipelajari penggunaan insulin in daily practice, jadi sangat
aplikatif dan case oriented

Intro Prof Agung Pranoto SpPD KEMD FINASIM

Penting nya early inisiation of insulin untuk DM type 2. Karena saat didiagnosis sudah
ada kerusakan sel beta pancreas
Penelitian Novo nordisk PDN RSDS di 10 puskesmas di Surabaya menemukan dari 99
pasien yang kurang lebih sudah 6 tahun menderita diabetes dan mendapat OAD ternyata
rata-rata HbA1C nya sudah mencapai 11. Bayangkan bila tetap diterapi dengan OAD
akan terjadi kecacatan dan bahkan kematian Cardiovaskuler. Dokter sama saja seperti
membunuh pasien
Setelah diterapi insulin baik basal, basal plus, basal bolus, premix dan dievaluasi selama
12 minggu, maka HbA1c yang pada awalnya 11,06 menjadi 8,41
Kriteria Inklusi DM tipe 2 belum pernah terapi insulin, HbA1c >8
Kriteria Eksklusi tidak ikut asuransi kesehatan, Alergi
Hanya 6 orang yang mengalami hipoglikemia ringan yang tidak perlu terapi emergency
Membuktikan penggunaan insulin cukup aman

Lecture dr.Sri Murtiwi

Pasien yang hiperglikeminya sering berulang, clinical outcome nya sering memburuk.
Faktor Stress, Cardiovascular event
 Hormon stress adalah kontra insulin yang dapat mengakibatkan hiperglikemia
GDA yang tinggi Disfungsi imun, Infeksi, ROS, Asam Lemak bebas, Laktat
Apoptosis, Asidosis jaringan, Infark Iskemia menjadi lebih buruk -Length Of Stay
meningkat, Morbidity and mortality meningkat
Manfaat insulin secara umum adalah memperbaiki status metabolik, Hiperglikemia dan
menurunkan inflamasi
Perbaikan inflamasi pada dinding arteri akan meningkatkan risiko thrombosis sehingga
rawan akan rupture plaque
Target pre prandial glucose (Emergency 140-180, Non ER <140) atau lebih ketat lagi
untuk pasien yang sebelumnya sudah teregulasi
<40 Hipoglikemia berat
Fungsi insulin basal : Mencegah Hiperglikemia karena proses glukoneogenesis oleh
hepar

1. Intermediate (Human Insulin, Insulatard, Humulin N)

2. Long Acting (Levemir)

Insulin Prandial/ nutritional : short acting (Actrapid). Insulin koreksi/suplementer

Mencegah lonjakan glukosa Short acting (Actrapid, Humulin) rapid acting (Apidra,
Novorapid, Humalog)
Human R insulin harus diberikan 30 menit sebelum makan
Insulin long acting (Levemir) berfungsi 24 jam dan tidak ada puncak (no peak) sehingga
dapt menghindari hipoglikemia Nocturnal. Intermediate hanya 12-20 jam sehingga saat
tidur bisa hipoglikemia
Insulin premix (Novomix 30) adalah gabungan antara Aspart Insulin (prandial) dan
insulin basal dengan rasio 30/70
Sejarah insulin pertama diisolir dari Binatang (sapi dan babi) Human Analog.
Insulin Analog adalah insulin yang rantai asam aminonya telah diganti sehingga bisa
diatur kecepatan absorbsinya. Lebih cepat adalah Rapid insulin dan lambat long acting
insulin
Insulin analog bekerja menyerupai
Rapid insulin analog ini lebih fleksibel. Bisa diberikan sebelum makan, saat makan, atau
sesaat setelah makan, hasilnya tidak begitu berbeda bermakna.
Menurut konsensus, human insulin sudah tidak direkomendasikan lagi. Pakai yang analog
Kapan diberikan IV? Yaitu pada saat krisis Hiperglikemia

1. KAD (klinis : ketonuri, Kussmaul, Asidosis metabolic)

2. HONK (pake rumus 3 yes 1 No, hiperglikemi, keton (-), Kussmaul (-) osmolaritas >325
3. Infark Myocard
4. CVA
5. Sepsis
6. Steroid dosis tinggi

Pengobatan KAD pakai rumus 2-4-18-24

 1. 2 jam pertama pakai 2 liter cairan PZ/RL tapi lihat fungsi jantung apakah ada
dekompensasi
2. 4 jam 80 tetes /menit
3. 18 jam 30 tts/mnt
4. 24 jam 20 tts/menit

Jadi bila ditotal antara 4-6 L/hari

KHONK terapi tanpa nabic
Pada KAD ancamannya adalah syok hipovolemik namun sepsis lain lagi syok sepsis.
Artinya kebutuhan cairan juga berbeda
Koreksi Hipokalemia, Asidosis dengan Nabic, Infeksi yang seringkali menjadi pemicu
KAD dengan dengan Antibiotik sesuai formularium sambil dilakukan kultur untuk uji
sensitivitas
Bila kadar gula darah sudah <200 ganti cairan RL/PZ dengan cairan yang mengandung
glukosa Maintenance dengan insulin prandial sc pakai rumus x2

Rumus Kasus Keterangan

Rumus -1 RCI on Hiperglikemia memakai Misal GDA 720 : (7-1)x4u
insulin prandial (Novorapid) novorapid dimonitoring selama
3 jam (formula 3)
Rumus X12 RCI langsung memakai syringe GDA 720 : 712 = 84
pump u/novorapid/24ml/24 jam
Rumus X2 Maintenance insulin novorapid Novorapid sc 3x(72) = 3x14u
SC bila GDA below 250
Rumus 5-1 Jumlah insulin dalam maltose. Setiap 5 gram maltose = 1 u
Bila tidak ada syringe pump Novorapid

Misal : Martos 10% 500cc = 50

gram maltose 50/5=10 u
Novorapid
Rumus 2,5 1 Bila cairannya glukosa Idem. 50/2,5 = 20
Rumus x2 Bolus SC untuk hiperglikemia Misal GDA 450 berarti injeksi
GDA>200 SC 42 = 8 u SC
Rumus 2-4-8 Indikasi penggunaan TKOI GDP>200 ; 2jpp>400 ;
(Terapi Kombinasi HbA1c>8
OAD Insulin)
Rumus 1/3 Untuk menghitung dosis Metode A : dilihat dari jumlah
Levemir total insulin prandial baru
dikalikan 1/3 insulin prandial
Metode B : dilihat 2 digit kadar
1jPP nya. Misal 360 - 36 -
1/336=12
Rumus 80% Penggantian insulin prandial Misal kebutuhan insulin 50
saat MRS menjadi Levemir u/hari prandial - menjadi
levemir 40u (basal)
 Jangan lupa lihat klinis makannya habis tidak? Bila hanya habis separuh ya insulin
prandialnya juga separuh jadi 3x7u SC
Guideline is Guideline tapi jangan lupa untuk selalu melihat respon dari pasien The art
of Medicine
Peralihan dari insulin pump ke insulin basal. Dihitung kebutuhannya/24 jam lalu
dikalikan 80%. Misal 24 unit/24 jam atau 1 u/jam 80% dari 24u = 18-20 unit
Levemir bisa pagi bisa malem asal jamnya sama. Misalkan diberikan jam 7 pagi ya
besoknya juga jam 7 pagi. 7 malem ya besoknya jam 7 malem. Misalkan jam 7 malem
lupa injeksi Levemir, jangan diganti pagi hari misal jam 5 pagi. Nanti bisa hipoglikemi
karena efeknya akumulatif.
Levemir sebaiknya pagi hari karena kalo malam pasien sering lupa
Saat pasien KRS - Levemir dapat dilanjutkan dengan dosis sama. Insulin prandial bisa
diganti OAD (Metformin, Sulfonilurea dsb)
Macam-macam OAD

1. Secretagogue (Sulfonilurea) yaitu meningkatkan sekresi pancreas. Tapi tidak tergantung

gula darah sehingga sering menimbulkan efek hipoglikemia
2. Sensitizer : TZD, Biguanide (Metformin, Metformin XR)
3. Incretin mimetic Herbal yang terstandarisasi
4. DPPIV-I
5. GLP-1 Agonist

Pre Diabetes

1. Gdp 100-125
2. Setelah beban glukosa 75g 140-199
3. A1C 5,7-6,5

Diagnosis DM

1. HbA1C >6,5
2. Gdp >126
3. 2jPP>200
4. Trias klinis diabetes + salah satu parameter di atas
5. Bila meragukan pemeriksaan bisa diulang

HbA1c adalah protein yang terikat dalam Hb.

Bila A1C>9 berarti kontribusi terbesar adalah pada gula darah puasa (pre prandial blood
glucose)
Bila A1c<8 kontribusi terbesar adalah pada post prandial blood glucose (2JPP)
Levemir

1. Insulin Basal
2. No Peak tidak ada puncak
3. Long acting (24 jam)
4. Mencegah Nocturnal Hypoglicemia

Novorapid

1. Rapid Insulin
2. Profilnya mirip insulin endogen. Mencegah lonjakan gula darah setelah makan (post
prandial)

Efek Toksik Hiperglikemia

1. Menurunkan fungsi kognitif

2. Penebalan lapisan intima
3. Menurunkan myocardial blood flow
4. Ca Pankreas
5. Meningkatkan protein Kinase C (PKC) ICam meningkat sehingga merugikan kondisi
vaskuler.

Hiperglikemia harus segera diatasi

Proses kronis - mikro/makroangipati melalui mekanisme PAHAM (PKCAldose
Reductase-Mitokondria) sehingga mengakibatkan oxidative stress
Kapan harus TKOI (Terapi Kombinasi OAD Insulin)? Rumus 2-4-8 HOMA
B<35%

1. GDP >200
2. >400 (1jPP)
3. >8 HbA1c
4. HOMA B<35%

HOMA B itu untuk mengukur tingkat kerusakan sel beta pancreas. Semakin rendah
prosentase berarti Beta Pankreasnya makin rusak.
Kriteria Lain.. Berat Badan yang sangat kurus. Menurun lebih dari 10%. Diharapkan
insulin akan dapat menambah berat badannya
Indikasi sekuder TKOI

1. Fraktur
2. GGK sedang Berat. Ada peningkatan Arginase yang dapat dihambat oleh insulin
3. TB Berat
4. Sirosis Dekompensata
5. Penurunan Berat Badan >10%
6. Gangrene

Asupan protein tinggi (Arginin) pada pasien GGK akan meningkatkan BUN yang dapat
menyebabkan renal fibrosis yang berakibat pada menurunnya GFR. Insulin dapat
mencegah laju penurunan GFR
Saat terkena GGK, asupan protein harus dibatasi hingga 0,6-0,8/kg/BB
 Pantang KTT (Kacang Tahu Tempe)
Berapa dosis awal Levemir?Pakai rumus 1/3

1. Bila dapat Novorapid 3x20u=60 u/hari maka dosis Levemir adalah 1/360=20u
2. Bila komsumsi OAD saja. Lihat kadar 1JPP nya. Misal 360. Dua digit pertama adalah 36.
1/336 12 u

Contoh kasus : sudah mengkomsumsi 2-4 OAD namun GD1jPP nya masih 450.
Bagaimana cara menanganinya?

1. Mulai Levemir karena sudah memenuhi rumus 2-4-8 (gd1jpp>400) dosisnya 1/345 =
15u levemir
2. Evaluasi 3 hari lalu cek GDP
3. Bila GDP 130-200 (belum memenuhi target (<110 versi IDF, 70-130 versi ADA) maka
ditambah 3u menjadi 18u (Rumus step up 3-3-5)
4. Bila GDP>200 ditambah 5unit insulin menjadi 20u
5. Tergantung respon GDP

Rumus Step Down Levemir. Misal sudah tudak mau menggunakan insulin maka jangan
langsung distop tapi diturunkan selama bertahap 1 unit dalam 2 hari (Formula 2-1)
Pada saat terdiagnosa DM. sebenarnya sel beta Pankreas sudah tinggal 50%
pentingnya inisiasi dini insulin
Metformin sering memberikan efek gastrointestinal
Basal Bolus : 1x insulin basal dan 3x insulin prandial
Levemir bisa dicombine dengan glucovance 1-0-1 plus Metformin 0-1-0
Bila insulin mendadak tinggi misalnya setelah makan malam ex : 350 - diberi aja 6u
SC. Insulin extra
HomaB 35-50% Pakai Basal + OAD | HomaB 25-35% Basal plus (Basal plus extra
prandial 1-2x) | HomaB <25% (Basal Bolus)
Basal Bolus 4x injeksi - agar lebih disiplin bisa pakai insulin premix (Novomix) 2-3x
Rumus back up Insulin pada pasien dengan terapi steroid

1. Methyl Prednisolone : Setiap 25 mg 4u Novorapid

2. Dexamethasone : 1:1 misalkan 4mg : 4u Insulin

Pemberian Steroid mengikuti kerja adrenal - 7pagi 1 siang 5 sore

22 efek Insulin beberapa adalah : antiinflamasi, anti thrombosis, lipolisis, meningkatkan
protein sintesa Perbaikan CV inflamasi sehingga menekan morbiditas dan mortalitas
Menurut EASD : Premix hasil yang cukup setara dengan basal bolus
Bila novomix 2-3x tidak teregulasi maka sebaiknya kembali ke basal bolus
Rapid insulin (Novorapid / Novomix) memang cukup aman diinjeksi sebelum, saat atau
sesaat setelah makan. Kalau yang human harus 30 sebelum makan. Lebih fleksibel
Bila HoMaB sudah dibawah 35, maka Sulfonilurea tidak perlu dilanjutkan karena sudah
tidak ada manfaatnya
Prof Agung menambahkan sebaiknya pemberian insulin step wise. Bertahap. Jangan
langsung agresif. Premix misalnya berikan 1x dulu
Case Study Novomix dr Sony Wibisono SpPD KEMD

Novomix bisa sampai 3x pemberian. Coba 1x dulu, hentikan Sulfonilurea dimonitor

apakah sudah memenuhi target A1C 6,5 evaluasi 16 minggu maka ditingkatkan 2x
Sebelum makan pagi dan malam hari
Dosis max Insulin basal 40-50 unit tapi prof Askandar menyarankan max sampai 30 saja

The Novomix Case

Wanita 59 tahun DM type 2 13 tahun dengan diabetes Glimepiride 4mg, Metformin 3500 mg,
Detemir 30u malam. Gdp 170, post prandial 270, A1C 8,5

Analisis : Wanita ini sudah DM lebih 10 tahun. Rekomendasi bila sudah 6 tahun mengidap
Diabetes sebaiknya memulai insulin basal. Wanita ini sudah TKOI. HbA1c masih range 7-8%.
Jadi terapi yang rasional untuk pasien ini adalah. Hentikan Glimepiride, titrasi insulin basal max
menjadi 40-50. Bila lebih dari 50,maka risiko terjadi protein proliferasi. HbA1C diatas 8 yang
paling berpengaruh adalah gula darah puasanya (target 73-110).

Pasien datang lagi dengan hasil baru : gdp 110, 2Jpp 200, HbA1C 7%

Analisis : gdp sudah on target tapi 2jpp masih belum (target <180) paling tepat mulai
menggunakan Novomix. Dosisnya adalah sama dengan insulin basal tapi dibagi menjadi 2 dosis.
Misal dosisnya 20 maka 10u sebelum makan pagi dan 10u sebelum makan malam. Semua OAD
sebaiknya distop kecuali golongan Insulin Sensitizer. Bila A1C >8 bisa langsung pakai Novomix

Attention on HbA1C

Harus dilakukan di Lab yang telah terstandarisasi untuk High Performance Liquid
Chromatography
Lihat penyakit penyerta. Bila mempunyai Anemia Hemolitik maka HbA1C bisa normal
karena usia eritrosit memendek
Cek HbA1C max/3 bulan, 4 bulan sudah tidak bisa
Hiperglikemia Base Acid Amadori Glikasi
A1C>8,5 yang berperan adalah GDP, 7-8 adalah prandialnya
A1C menggambarkan perjalanan kronis Diabetes. Sedangkan gdp dan 2jPP itu on the
spot
A1C bisa saja mulai ditinggalkan karena sekarang ada alat yang ditanam di bawah kulit
dan menggambarkan fluktuasi gula darah ke computer. Dan harganya lebih murah
daripada A1C
Bila fluktuasi gula darah terlalu tinggi, juga dapat meningkatkan CV risk
2jPP menggambarkan Acute Glucotoxicity dan keadaan makrovaskuler
HbA1C menggambarkan chronic glucotoxicity dan gambaran mikrovaskuler (Nefropati,
Retinopati)
Penelitian dunia juga masih menggunakan HbA1C.
 HbA1C dan 2jpp sama-sama penting!

Levemir Case by dr. Soebagijo Adi SpPD KEMD

50 tahun, 3 tahun DM, No Symptom of DM, 130/80 65kg TB 167 gdp 210 1JPP 455 A1C 8,5
HomAB 35%. OAD glimepiride 4mg 1-0-0 Metformine 500mg 31. Janumet 50/500 1-0-0

Analisis

Gagal dengan OAD. Resistensi Insulin selalu ada walaupun kecil. Ada defisiensi sel beta
juga Alfa
Saran : mulai TKOI pakai rumus 1/3 455-1/345=15 unit atau pakai patokan
0,2u/kgBB berat 50 berarti 10 u

Pasien datang lagi GDP nya meningkat menjadi dari 210

Saran : Naikkan dosis Levemir +5 unit karena GDP>200 (Pakai rumus 3-3-5 untuk step up
Levemir- 130-200 +3u dan 5u bila gdp>200

Self Monitoring Blood Glucose (SMBG) sebaiknya 9x

Di luar Negeri, setiap makanan kemasan harus mencantumkan kandungan karbohidrat,
protein, lemak dan natrium.Di Kanada, dengan regulasi Natrium saja,sudah mengurangi
kasus Hipertensi sebanyak 1 juta

Novorapid Case

Pasien Hiperglikemia dengan anemia hemolitik mau diberikan steroid. Perlu penurunan gula
darah dengan cepat GDA 437 (pakai rumus minus 1) 3x4u evaluasi 3 jam GDA
375 bisa diulangi lagi RCI 2x4u atau langsung pakai syringe pump (rumus x12)
36u/24cc/1cc/jam atau 1,5u/jam GDA 356Dosis pump boleh doubling atau ditingkatkan
menjadi 3u/jam atau 2cc/jam atau 48u/jam GDA 178 Target (140-180) sudahmemenuhi
target berarti boleh diturunkan menjadi 1cc/jam GDA 156 Bila sudah stabil, biasanya
pump disetting 1u/jam Pump selanjutnya bisa diganti basal bolus dengan dosis Levemir 80%
dari kebutuhan insulin harian. Pada kasus ini kebutuhan insulin 24u, jadi insulin basalnya 18u.
Bolus nya insulin prandial SC (rumusx2) 3x8u ac Saat KRS. L