PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
Jalan Veteran No. 15 Singaraja Telp ( 0362 ) 21789

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 027 / / 16.046 / Dinkes / 2016

Pada hari ini Senin, tanggal 4 bulan Januari tahun 2016 yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : dr. I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP : 19610412 198803 1 012
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng

Selaku PIHAK PERTAMA

2. Nama : Komang Ayu Sriastini

NRPTT : 22.4.3600711
Jabatan : Bidan Desa (bertindak atas nama daftar terlampir)

Selaku PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :

1. Berdasarkan Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kab Buleleng, Nomor

870/ /I/Dinkes/2016 tanggal 4 Januari 2016 untuk tujuan Kunjungan Rumah
P4K. Menyatakan PIHAK KEDUA telah melaksanakan tugas dinas sesuai Surat Tugas
sebagaimana dimaksud di atas sesuai laporan terlampir.

2. Sesuai laporan dari PIHAK KEDUA, dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima dan selanjutnya PIHAK KEDUA diberikan biaya perjalanan sesuai daftar
rincian terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebernarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Singaraja, 4 Januari 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Jabatan Bidan Desa Pengguna Anggaran

Komang Ayu Sriastini dr. I Gusti Nyoman Mahapramana

NRPTT. 22.43600711 NIP. 19610412 198803 1 012