65

2.4 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan

2.4.1 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan Trimester III
Standart asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses pengambilan
keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai oleh
wewenang dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat
kebidanan. (Kementrian Kesehatan RI, 2007)
2.4.1.1 Standar 1 Pengkajian Data
a. Data subyektif
1) Pengkajian
Tanggal pengkajian : Jam :
Identitas
Nama : Nama ibu hamil Trimester III
Umur : Umur ibu hamil Trimester III
Agama : Agama ibu hamil Trimester III
Pendidikan : Pendidikan ibu hamil Trimester III
Pekerjaan : Pekerjaan ibu hamil Trimester III
Alamat : Alamat ibu hamil Trimester III
Anamnesa
a) Alasan kunjungan
Ibu ingin memeriksalan kehamilannya
b) KeluhanUtama
Ibu merasakan nyeri punggung, susah BAB, keringat
dingin dan susah tidur.
c) Riwayat Kesehatan
(1) Riwayat kesehatan yang lalu
Apakah klien pernah menderita penyakit yang
menular dan menurun seperti DM, asma dll.
(2) Riwayat kesehatan kelurga
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit
menurun, menahun atau menular sperti DM, Asma
atau HIV dll
d) Riwayat kebidanan
(1) Riwayat menstruasi
Kapan klien menarche, amenorhea, siklus,
lamaanya, banyaknya, gangguan haid, HPHT.
(2) Riwayat kehamilan sekarang
Mengkaji keluhan yang dirasakan selama kehamilan
ini. Banyaknya pemeriksaan antenatal yang
dilakukan, imunisasi TT dan kebiasaan minum
jamu.
(3) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalau.
Riwayat kehamilan yang lalu melahirkan dimana
ditolong oleh siapa dengan usia kehamilan berapa
minggu, apakah persalinan terakhir mengalami
perdarahan, melahirkan spontan, SC, VE, pernah
 66

abortus atau tidak, nifas mengalami penyulit atau

tidak.
e) Riwayat KB
Alat kontrasepsi apa yang pernah digunakan, lamanya,
dan alas an mengapa klien menggunakan alat kontrasepsi
tersebut serta keluhannya.
2) Pola kebiasaan sehari hari
a) Pola istirahat
Ada atau tidak gangguan, berapa jam waktu istirahat.
b) Pola aktivitas
Pada pola ini perlu dikaji pengaruh aktivitas terhadap
kesehatannya. Tanyakan pada ibu apakah ibu melakukan
ambulasi, seberapa sering, apakah kesulitan atau tidak.
olahraga yang dilakukan ada tidaknya.
c) Pola eliminasi
Ada gangguan atau tidak dan bagaimana cara
mengatasinya.
d) Pola nutrisi
Menggambarkan tentang pola makan dan minum,
frekuensi, banyaknya, jenis makanan dan pantangan
makanan.
e) Pola kebersihan
Mandi berapa kali, frekuensi gosok gigi dan berapa kali
ganti baju.
f) Pola seksual
Ada gangguan atau tidak.
3) Riwayat psikososial
a) Psikologi : Ibu merasa cemas dalam menghadapi
persalinannya ke depan
b) Sosial : Bagaimana hubungan ibu, suami dan
keluarga.
c) Spiritual : Agama apa yang dianut klien agar kita lebih
mudah melakuakan pendekatan.
b. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/80 130/90 MmHg
Nadi : 80 100 x/menit
Pernapasan : 16 24 x/menit
Suhu : 36,5 37,5 0C
2) PemeriksaanKhusus
a) Inspeksi
kepala : Rambut lurus/tidak rontok, ketombe/ada
ketombe.
Muka : Oedema/tidak, pucat/tidak
 67

Mata : Konjugtiva pucat/tidak,sklera kuning/tidak.

Telinga : Simetris, bersih/tidak, ada sekret/tidak.
Mulut : Stomatitis/tidak, caries/tidak.
Leher : Ada pembesaran kelenjar tiroid/tidak, ada
pembesaran/bendungan vena jugularis/tidak.
Payudara : Bentuk simetris/tidak, benjolan abnormal
ada/tidak, keadaan puting susu,
hiperpigmentasi, areola besar/tidak.
Abdomen : Bentuk simetris, pembesaran sesuai umur
kehamilan, terdapat linea nigra, striae tidak
ada, luka bekas operasi tidak ada.
Geretalia : Terdapat pembengkakan atau tidak, terdapat
cairan abnormal atau tidak, terdapat varises
atau tidak.
a) Palpasi
Payudara : Tampak simetris, puting susu menonjol,
hiperpigmentasi areola mamae, tidak ada
benjolan.
Abdomen : Terasa penuh pada bagian bawah, terdapat
skibala, lakukan pemeriksaan Leopold :
Leopold I : Untuk menentukan tinggi
fundus uteri dan bagian apa
yang berada di fundus
Leopold II : Untuk menentukan letak
punggung dan letak bagian-
bagian kecil
Leopold III : Untuk menentukan apa yang
berada dibagian bawah dan
apakan bagian bawah sudah
masuk pintu atas panggul
Leopold IV : Untuk menentukan apa yang
menjadi bagian bawah dan
berapa masuknya bagian
bawah ke dalam rongga
panggul.
Geretalia : Apakah ada nyeri tekan apa tidak.
b) Auskultasi
Dada : apakah terdapat bunyi whezing atau ronchi
DJJ : berada pada batas normal atau tidak
c) Perkusi
Refleks patela : Positif/negatif
2.4.1.2 Standar II Perumusan Diagnosa Dan Masalah Kebidanan
Diagnosa : Asuhan kebidanan pada ibu hamil G..P umur
kehamilan ...minggu, janin hidup, tunggal, intra uterine,
letak kepala keadaan umum ibu dan janin baik dengan
konstipasi.
 68

DS : Hamil ke ..... dengan usia kehamilan ...... bulan, ibu

mengeluh kesulitan buang air besar selama 3 hari.
2.4.1.3 Standar III Intervensi :
a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan.
b. Kondisi janin kepada ibu.
c. Jelaskan kepada ibu untuk terus menjaga kehamilannya.
d. Beritahu ibu untuk selalu memantau pergerakan janin.
e. Berikan penjelasan pada ibu untuk terus meminum tablet Fe dan
kalk yang sudah pernah di berikan sebelumnya.
f. Jelaskan kepada ibu untuk mengkonsumsi pisang ambon supaya
tidak kekurangan darah.
g. Berikan konseling persiapan persalinan pada ibu.
h. Berikan konseling tanda-tanda persalinan kepada ibu.
i. Berikan konseling tanda bahaya menjelanng persalinan.
j. Jelaskan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang.
k. Dokumentasikan kegiatan pemeriksaan kegiatan
2.4.1.4 Standar IV Implementasi
Implementasi :
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
b. Menjelaskan kondisi janin kepada ibu.
c. Menjelaskan kepada ibu untuk terus menjaga kehamilannya.
d. Memberitahu ibu untuk selalu memantau pergerakan janin.
e. Memberikan penjelasan pada ibu untuk terus meminum tablet Fe
dan Kalk yang sudah pernah diberikan sebelumnya.
f. Menjelaskan kepada ibu untuk mengkonsumsi pisang ambon
supaya tidak kekurangan darah.
g. Memberikan konseling persiapan persalinan pada ibu.
h. Memberikan konseling tanda-tanda persalinan kepada ibu.
i. Memberikan konseling tanda bahaya menjelanng persalinan.
j. menjelaska kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang.
k. Mendokumentasikan kegiatan pemeriksaan kegiatan
2.4.1.5 Standar V Evaluasi
Evaluasi :
a. Ibu sudah mengetahui hasil pemerikasaan dan senang dengan
hasil pemeriksaan.
b. Ibu sudah mengetahui kondisi janinnya
c. Ibu sangat bersedia untuk menjaga kehamilanya.
d. Ibu bersedia untuk mengawasi pergerakan janin selama ibu
terjaga, dan mengerti bahwa pergerakan janin normalnya yaitu 10
kali dalam sehari atau saat ibu terjaga.
e. Ibu bersedia untuk terus minum tablet Fe setiap hari sebelum
tidur malam dengan air putih atau air jeruk dan minum kalk tiap
pagi dengan air putih.
f. Ibu mau untuk makan pisang ambon supaya tidak kekurangan
darah.
 69

g. Ibu sudah mengerti dan mempersiapkan hal-hal yang harus

dipersiapkan dalam menjelang persalian.
h. Ibu sudah mengerti dan dapat menyebutkan kembali tanda-tanda
persalinan.
i. Ibu sudah mengerti dan dapat menyebutkan kembali tanda-tanda
bahaya yang dapt trjadi pada kehamilan ibu (trimester III).
j. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu yang akan
datang atau apabila ada tanda-tanda persalinan atau tanda-tanda
bahaya.
k. Pendokumentasian sudah dilakukan (dicatat) di rekam medik.
2.4.1.6 Standar VI Pencatatan Asuhan Kebidanan
Subyektif :Menggambarkan hasil pendokumentasian hasil
pengumpulan data melalui anamnesa
Objektif :Menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaanfisik klien, hasil laboratorium, dan tes
diagnostik lain yang dirumuskan dalam data untuk
mendukung assessment
Assesment :Menggambarkan pendokumentasian hasil analisis
daninterpretasi data subjektif dan objektif dalam
suatu identifikasi
Perencanaan :Menggambarkan tentang pendokumentasian dan
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi berdasarkan
assessment

2.4.2 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Pada Persalinan

2.4.2.1 Standar I Pengkajian Data
a. Data Subyektif
1) Identitas
Nama : Nama Ibu bersalin normal
Umur : Umur Ibu bersalin normal
Suku : Suku Ibu bersalin normal
Agama : Agama Ibu bersalin normal
Pendidikan : Pendidikan ibu bersalin normal
Pekerjaan : Pekerjaan Ibu bersalin normal
Alamat : Alamat tempat tinggal Ibu
bersalin normal
2) Keluhan Utama
Mules-mules sejak pukul merasakan kontraksi yang semakin
lama semakin sering dan bertahan lama, keluar lendir
bercampur darah.
3) Riwayat menstruasi
Dikaji untuk mendapatkan gambaran tentang keadaan dasar
dari organ reproduksi pasien, yaitu tentang menarche umur
berapa, siklus berapa hari, lama, banyaknya darah, teratur atau
tidak, disminorhea atau tidak (Romauli, 2011).
4) Riwayat perkawinan
 70

Dikaji untuk mendapat gambaran tentang berapa kali pasien

menikah, umur saat menikah, dan berapa umur suami saat
menikah.
5) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Tabel 2.2 riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Jenis Bayi
Hamil Tgl Jenis Tempat Penolo
kelami Nifas KB
ke lhr/umur persalinan persalinan ng sex
n PB/BB

6) Riwayat hamil ini

HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir ibu bersalin, untuk
mengetahui tafsiran persalinan (TP) dengan rumus
Neagel (hari + 7, bulan + 3, tahun + 1).
ANC : Yang ditanyakan usia kehamilan, berapa kali dan
dimana imunisasi yang telah didapat, obat - obatan
yang pernah didapat ketika pemeriksaan antenatal,
masalah saat hamil,waktu mulainya kontraksi,
gerakan bayi, pecahnya selaput ketuban, cairan
pervaginam.
a) Trimester pertama
Ibu hamil mengalami mual muntah, lesu, lemah, letih, lelah
dan lunglai
b) Trimester kedua
Ibu hamil tidak ada keluhan
c) Trimester ketiga
Ibu hamil tidak ada keluhan
7) Riwayat penyakit lalu
Mengetahui apakah klien pernah atau sedang menderita
penyakit menahun (asma, jantung), menular (TBC, HIV/AIDS,
Hepatitis), dan menurun (Kencing manis, darah tinggi, jantung).
8) Riwayat penyakit keluarga
Ibu bersalin kemungkinan adanya penyakit keluarga keturunan
kronis yang berbahaya, mempunyai penyakit menahun (jantung,
hipertensi), menurun (diabetes militus, asma, dll), menular
(TBC, HIV, dll).
9) Riwayat keluarga berencana (KB)
Metode KB yang pernah di pakai :.. lama :..
10) Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola Nutrisi
Dikaji untuk mengetahui tentang pola makan dan minum,
frekuensi dan jenis makanan, kebiasaan minum teh, kopi,
alkohol atau merokok
 71

b) Pola Istirahat
Menggambarkan pola istirahat dan tidur pasien, berapa
jumlah jam tidur, kebiasaan sebelum tidur.
c) Pola Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi sekresi yaitu buang air besar
meliputi frekuensi, jumlah, konsistensi dan bau serta
kebiasaan buang air kecil meliputi frekuensi, warna dan
jumlah.
b. Data Obyektif
Data yang diperoleh melalui pemeriksaan fisik yang terdiri dari
Inspeksi, Auskultasi, Perkusi dan Palpasi terdiri dari :
1) Pemeriksaan umum
2) Keadaan umum
3) Keadaan ibu baik
4) Kesadaran
Biasanya ibu bersalin normal dengan kesadaran
komposmentis
1) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah
Tekanan darah normal(110/70-120/80 mmHg)
b) Suhu
Suhu normal berkisar antara 36,5-37,5C tergantung pada
usia
c) Nadi
Nadi normal berkisar antara 60-80x/menit, denyut nadi
dihitung selama 1 menit penuh
d) Pernapasan
Pernafasan harus berada dalam rentang yang normal,
yaitu sekitar 20-30x/menit dihitung selama 1 menit
penuh
e) Berat badan
Untuk mengetahui Berat Badan pasien selama hamil
kenaikan Berat Badan wanita hamil pada Trimester 1
belum terlihat, trimester kedua sekitar 5,5 kg dan sampai
akhir kehamilan 11- 12 kg (Romauli, 2011).
f) Tinggi badan
Untuk mengetahui tinggi badan pasien kurang dari 145
cm atau tidak, termasuk resiko atau tidak
2) Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi
Rambut :Rambut hitam, bersih/kotor
Muka :Tidak oedema, tidak terdapat cloasma
gravidarum, tidak pucat.
Mata :Konjungtiva merah muda, sklera putih
Telinga :Bersih/tidak,simetris/tidak, ada serumen atau
tidak
 72

Hidung :Bersih/tidak, simetris/tidak

Mulut :Bibir tidak pucat, tidak ada stomatitis
Dada :Simetris/tidak, ada retraksi dinding dada
atau tidak
Abdomen :Membesar sesuai usia kehamilan, terdapat
linea nigra, tidak ada bekas luka operasi.
Genetalia : Bersih, tidak oedema, tidak varises.
Anus : Bersih, tidak ada hemoroid.
Ekstremenitas: Simetris, tidak ada varices, tidak oedema.
b) Palpasi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjer tyroid
Mamae : Ada benjolan / tidak
Abdomen
Leopold I :Pada bagian fundus teraba bulat, lunak,
kurang melenting (Bokong), TFU sesuai UK.
Leopold II :Perut kiri/kanan teraba tahanan rata panjang,
keras seperti papan dan bagian kecil di sisi
lain
Leopold III :Pada bagian bawah uterus teraba keras, bulat
melenting (Kepala).
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP. Kontraksi uterus
terjadi 4 - 5 kali dalam 10 menit selama 40
detikatau lebih
Mc. Donald :TFU : normalnya (usia kehamilan dalam
minggu + 2) cm (Moegni, 2013 : 26)
TBBJ :Dengan menggunakan rumus Johnson
Tausak yaitu (Tinggi Fundus Uteri cm - 11) x
155.
c) Auskultasi
Dada :Tidak terdapat weezing dan ronchi.
Abdomen :Mendengar denyut jantung janin, DJJ normal
120 - 160 kali/menit.
d) Perkusi
Reflek patella : Positif
e) Pemeriksaan dalam
(1) Pembukaan, memastikan berapa cm
pembukaan pada serviks, hal ini untuk menentukan
batasan waktu janin harus dilahirkan.
(2) Effacement / penipisan, mulai dari 25%
hingga 100%.
(3) Ketuban, jika pembukaan sudah lengkap
ketuban telah pecah warna jernih.
(4) Presentasi kepala teraba ubun - ubun kecil.
(5) Hodge IV.
2.4.2.2 Standar II perumusan Diagnosa Dan Masalah Kebidanan
 73

Diagnosa :Diagnosa yang ditegakkan dalam lingkup praktek

kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa
kebidanan yang dikemukakan dari hasil pengkajian atau
yang menyertai diagnosa.
Ny umur G.. P UK mg T/H/I letak kepala kesan jalan
lahir normal K/U ibu dan janin baik dengan inpartu kala 1.
Masalah : Ibu merasa khawatir serta tidak nyaman dengan keadaan
yang dirasakan.
2.4.2.3 Standar III Intervensi
Intervensi :
a. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
b. Atur posisi ibu senyaman mungkin
c. Libatkan suami dan keluarga dalam persalinan
d. Beri pasien makan dan minum
e. Siapkan partus set, pakaian ibu, dan pakaian bayi
f. Jaga kebersihan pasien
g. Beri pasien massase dan sentuhan
2.4.2.4 Standar IV Implementasi
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang diuraikan
pada langkah III di laksanakan secara efisien, aman, dan tepat.
Untuk membantu memecahkan masalah dalam melaksanakan asuhan
kebidanan dengan baik maka diperlukan kerjasama yang baik pula dari
pihak, baik antara tim kesehatan maupun keluarga klien.
Implementasi :
a. Memberitahu ibu tentang hasil
pemeriksaan.
b. Mengatur posisi ibu senyaman
mungkin
c. Melibatkan suami dan keluarga
dalam persalinan
d. Memberi pasien makan dan minum
e. Menyiapkan partus set, pakaian ibu,
dan pakaian bayi
f. Menjaga kebersihan pasien
g. Memberi pasien massase dan
sentuhan
2.4.2.5 Standar V Evaluasi
Melakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan
untuk melihat keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan sesuai
dengan perubahan perkembangan kondisi klien.
Evaluasi :
a. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki
masa persalinan
b. Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses
persalinannya
c. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinannya
 74

d. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas

e. Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya
f. Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan itu dapat mencegah
terjadinya infeksi.
g. Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang
2.4.2.6 Standar VI Pencatatan Asuhan Kebidanan
Metode pendokumentasian yang digunakan dalam asuhan
kebidanan adalah SOAP yang merupakan salah satu metode
pendokumentasian yang diantaranya menurut PERMENKES
NO.938/MENKES/SK/VIII/2007:
Subyektif :Menggambarkan hasil pendokumentasian hasil
pengumpulan data melalui anamnesa
Objektif :Menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaanfisik klien, hasil laboratorium, dan tes
diagnostik lain yang dirumuskan dalam data untuk
mendukung assessment
Assesment :Menggambarkan pendokumentasian hasil analisis
daninterpretasi data subjektif dan objektif dalam
suatu identifikasi
Perencanaan :Menggambarkan pendokumentasian dan
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi berdasarkan
assessment

2.4.3 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas Dan KB

2.4.3.1 Standar I Pengkajian Data
a. Data Subyektif
1) Pengkajian
Nama : Nama ibu nifas normal
Umur : Umur ibu nifas normal
Agama : Agama ibu nifas normal
Pendidikan : Pendidikan ibu nifas normal
Pekerjaan : Pekerjaan ibu nifas normal
Alamat : Alamat ibu nifas normal
Nama suami
Nama : Nama suami ibu nifas normal
Umur : Umur suami ibu nifas normal
Agama : Agama suami ibu nifas normal
Pendidikan : Pendidikan suami ibu nifas normal
Pekerjaan : Pekerjaan suami ibu nifas normal
Alamat : Alamat suami ibu nifas normal
2) Anamnase.
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Kesehatan
(1) Riwayat kesehatan yang lalu
 75

Apakah klien pernah menderita penyait yang

menular dan menurun seperti jantung, hypertensi,
DM, asma, dll.
(2) Riwayat kesehatan kelurga
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit
menurun atau menular seperti jantung, hypertensi,
DM, asma,dll.

b) Riwayat kebidanan
(1) Riwayat haid
Kapan klien menarce,amenorhoe, siklus, lamanya,
banyaknya, gangguan haid, HPHT.
(2) Riwayat persalinan sekarang
Ibu mengatakan pada persalinan sekarang ini mengalami
ASI kurang lancaran.
(3) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang
lalau.
Riwayat kehamilan yang lalu melahirkan dimana ditolong
oleh siapa dengan usia kehamilan berapa minggu,
persalinan terakhir mengalami perdarahan, melahirkan
spontan, SC, VE, pernah abortus atau tidak, nifas
mengalami penyulit atau tidak.
(4) Riwayat KB
Alat kontrasepsi apa yang pernah digunakan, lamanya, dan
alasan mengapa klien menggunakan alat kontrasepsi
tersebut serta keluhannya.
c) Pola kebiasaan sehari hari
(1) Pola istirahat
Ada atau tidak gangguan, berapa jam waktu istirahat.
(2) Pola aktivitas
Aktivitas yang dilakukan sehari hari, olahrga yang
dilakukan ada tidaknya yang dirasakan ibu sehubungan
dengan aktivitas yang dilakukan.
(3) Pola eliminasi
Ada gangguan atau tidak dan bagaimana cara
mengatasinya.
(4) Pola nutrisi
Porsi makan, frekuensi, makanan pantangan, nafsu
makan.
(5) Pola kebersihan
Mandi berapa kali, frekuensi gosok gigi dan berapa kali
ganti baju.
(6) Pola seksual
Ada gangguan atau tidak.
d) Riwayat psikososial
(1) Psikologi : Bagaimana dukungan dari suami dan
 76

keluarga terhadap masalah ASI kurang

lancaran.
(2) Social :Bagaimana hubungan ibu, suami dan
keluarga terhadap masalah ASI kurang
lancaran.
(3) Spiritual : Agama apa yang dianut klien agar kita
lebih mudah melakuakan pendekatan.
b. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran: composmentis
Tekanan darah : 110/70 120/80 MmHg
Nadi : 80 100 x/menit
Pernapasan : 16 24 x/menit
Suhu : 36,5C 37,5 0C
2) Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
Kepala : Rambut lurus/tidak rontok, ketombe/ada
ketombe.
Muka : Oedema/tidak, pucat/tidak
Mata : Konjugtiva pucat/tidak,sklera kuning/tidak.
Telinga : Simetris, bersih/tidak, ada secrit/tidak.
Mulut : Stomatitis/tidak, caries/tidak.
Leher :Ada pembesaran kelenjar tiroid/tidak, ada
pembesaran/bendungan vena jugularis/tidak.
Payudara :Bentuk simetris/tidak, benjolan abnormal
ada/tidak, keadaan puting susu, hiperpigmentasi,
areola besar/tidak, ASI kurang lancaran.
Abdomen : Bentuk simetris/tidak, pembesaran sesuai umur
kehamilan/tidak, terdapat linea nigra/striae
gravidarum ada/tidak, luka bekas operasi
ada/tidak.
Geretalia : Terdapat lochea rubra (merah kehitaman)
biasanya terjadi 1-4 hari pertama, lochea
sanguinolenta (putih bercampus merah) terjadi 4-
7 hari, lochea serosa (kekuningan) terjadi 7-14
hari, lochea alba (putih) terjadi >14 hari,
ada/tidak, terdapat / tidak luka ruptur perineum.
Palpasi
Payudara : Belum keluar colostrum pada hari pertama.
Abdomen :Pada akhir persalinan, TFU setinggi pusat
beratnya 1000 gram, 7 hari (1 minggu), TFU
pusat simpisis beratnya 500 gram, 14 hari, TFU
tidak teraba beratnya 350 gram, 42 hari, TFU
sebesar hamil 2 minggu beratnya 50 gram, 56
hari, TFU normal beratnya 30 gram.
 77

Genetalia : Apakah ada nyeri tekan apa tidak.

Auskultasi
Dada : Terdapat bunyi whezing atau ronchi
Perkusi
Refleks patela : Positif/negatif.
2.4.3.2 Standar II perumusan Diagnosa Dan Masalah Kebidanan
Kriteria perumusan diagnosa dan atau masalah: Diagnosa sesuai
dengan nomenklatur kebidanan, Masalah dirumuskan sesuai dengan
kondisi klien, Dapat diselesaikan dengan Asuhan Kebidanan secara
mandiri, kolaborasi, dan rujukan.(Kementrian Kesehatan RI, 2007)
2.4.3.3 Standar III Intervensi
Intervensi :
a. Beri tahu ibu hasil pemeriksaan
b. Beri tahu ibu penyebab keluhan yang dirasakan ibu
c. Observasi KU, TTV, kontraksi uterus dan perdarahan
d. Berikan ibu KIE tentang ASI eksklusif
e. Beri tahu ibu tanda-tanda bahaya nifas
f. Berikan ibu terapi obat
2.4.3.4 Standar IV Implementasi
Implementasi :
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik-
baik saja
b. Memberitahu ibu penyebab keluhan yang dirasakan ibu adalah
hal yang fisiologis dialami ibu nifas. Rasa mulas diakibatkan dari
kontraksi uterus untuk mencegah perdarahan selain itu selama
masa nifas juga akan terjadi peningkatan suhu tubuh, sedikit
pusing dan lemas yang diakibatkan karena kelelahan. Luka
jahitan pada luka perineum akan sembuh dnegan sendirinya
selama 6-7 hari jika tidak terjadi infeksi.
c. Mengobservasi KU, TTV, kontraksi uterus dan perdarahan.
KU ibu baik
TTV :
TD : 120/60 mmHg
Suhu : 36,80C
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 22x/menit.
Perdarahan : 1 pembalut tidak penuh + 25 cc
Kontraksi uterus baik dan kuat
d. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu minimal 8
jam/hari dan menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang
bergizi seperti nasi, sayuran hijau, buah-buahan, kacang-
kacangan, telur, tempe, tahu, daging, ikan laut, dll. Dan juga
mengajurkan ibu banyak minum minimal 8 gelas/hari untuk
membantu memperbanyak produksi ASI dan istirahat yang cukup
serta makan makanan yang bergizi berfungsi untuk menambha
energi ibu selama menyusui.
 78

e. Memberikan ibu KIE tentang ASI eksklusif yaitu memberikan

ASI saja selama 6 bulan tanpa makanan tambahan. ASI adalah
makanan yang penting bagi bayi karena ASi mengandung gizi
yang cukup yang dibutuhkan bayi untuk pertumbuhan dan
perkembangannya. ASI adalah sumber kekebalan bagi bayi untuk
mencegah bibit-bibit penyakit yang masuk ke dalam tubuh bayi
selain itu, ASI juga mengandung zat anti alergi untuk mencegah
alergi pada bayi.
f. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas
yaitu:
1) Kontraksi uterus yang lemah ditandai dengan kontrkasi
uterus yang lembek yang dapat berakibat pada perdarahan
2) Infeksi pada payudara ditandai dengan pembengkakan pada
payudara, putting susu lecet, panas, kemerahan disekitar
payudara dan keluar darah dari putting susu.
3) Infeksi pada luka perineum yang ditandai dengan daerah luka
kemerahan, bengkak, nyeri dan keluar cairan atau nanah
yang berbau.
g. Memberikan ibu terapi obat
2.4.3.5 Standar V Evaluasi
Evaluasi :
a. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan merasa lega
b. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan tentang keluhan ibu
c. Observasi KU, TTV, kontraksi uterus dan perdarahan telah
dilakukan dengan hasil :
KU ibu baik
TTV :
TD : 120/60 mmHg
Suhu : 36,80C
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 22x/menit.
Perdarahan : 1 pembalut tidak penuh + 25 cc
Kontraksi uterus baik dan kuat
d. Ibu bersedia untuk beristirahat yang cukup dan mengkonsumsi
makanan yang bergizi sesuai anjuran bidan
e. Ibu mengerti dan bersedia memberikan ASI eksklusif kepada
bayinya
f. Ibu mengerti dan mampu mengulang kembali tanda-tanda
bahaya nifas sesuai penjelasan bidan
g. Ibu sudah mendapat terapi obat dan bersedia minum sesuai
anjuran bidan.
2.4.3.6 Standar VI Pencatatan Asuhan Kebidanan
Metode pendokumentasian yang digunakan dalam asuhan
kebidanan adalah SOAP yang merupakan salah satu metode
pendokumentasian yang diantaranya menurut PERMENKES
NO.938/MENKES/SK/VIII/2007:
 79

Subyektif :Menggambarkan hasil pendokumentasian hasil

pengumpulan data melalui anamnesa
Objektif :Menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaanfisik klien, hasil laboratorium, dan tes
diagnostik lain yang dirumuskan dalam data untuk
mendukung assessment
Assesment :Menggambarkan pendokumentasian hasil analisis
daninterpretasi data subjektif dan objektif dalam
suatu identifikasi
Perencanaan :Menggambarkan pendokumentasian dan
perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi berdasarkan
assessment

2.4.4 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Pada Neonatus

2.4.4.1 Standar I Pengkajian Data
a. Data Subyektif
1) Identitas
Nama Bayi : nama bayi dari ibu tersebut.
Umur : umur bayi ketika dilakukan asuhan.
Tgl/jam/lahir : waktu bayi lahir.
Jenis kelamin :sesuai dengan bayi yang dilahirkan ibu.
Berat badan : berat badan saat bayi lahir.
Panjang badan : panjang badan saat bayi lahir.
2) Riwayat penyakit kehamilan
Perdarahan : ada/tidak ada.
Pre Eklamsia : ada/ tidak ada.
Penyakit kelamin : ada/ tidak ada.
3) Riwayat persalinan saat ini
Jenis persalinan : spontan
Ditolong oleh : bidan
Waktu/jam : waktu lahir bayi
Bayi lahir : normal
Penilaian bayi waktu lahir :
0 1 2
Frekuensi napas <60x/menit 60-80x/menit >60x/me
nit
Retraksi Tidak ada Ada ringan Berat
Sianosis Tidak ada Ada ringan Tetap
Merintih Tidak ada Dengan Dengan
stetoskop alat
bantu
Air entry Dengan O2 Dengan O2 Dengan
alat
bantu

b. Data Obyektif
 80

1) Pemeriksaan umum
Kesadaran umum : baik
Suhu : 36,5 C- 37,5 C
Pernafasan : 40-60 kali/menit
BB sekarang : 2500-4000 gram
PB : 48-58 cm
2) Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Kulit : Kemerahan atau pucat, ada rambut lanugo
atau tidak.
Kepala : Ada caput succedeneum,cephalhematoma atau
tidak
Rambut : bersih atau tidak
Mata : Konjungtiva merah muda atau pucat, sklera
putih atau kuning, simetris atau tidak.
Hidung : Simetris atau tidak, ada pernafasan cuping
hidung atau tidak
Telinga : Simetris atau tidak
Mulut : Sianosis atau tidak, mukosa mulut basah atau
tidak
Leher : Ada verniks caseosa atau tidak
Dada : Ada retraksi atau tidak
Abdomen : Infeksi tali pusat atau tidak
Genitalia : Antresia vagina atau tidak
Anus : Atresiani atau tidak
Ekstremitas : Pucat, edema atau tidak
Reflek
Reflek moro : saat dikejutkan kedua tangan dan
kaki memperlihatkan gerakan
seperti merangkul atau tidak.
Reflek sucking : saat telapak tangan disentuh bayi
menggenggam dengan cepat atau
tidak.
Reflek rooting : saat di beri rangsangan di pipi
langsung menoleh ke arah
rangsangan atau tidak.
Antopometri:
Lingkar kepala :SOB : 32 cm, FO : 34 cm, MO :35
cm
Lingkar Dada :30-38 cm
Lingkar lengan atas :10,5-11,5 cm
Eliminasi :
BAK/Miksi : sudah atau belum, warna : jernih,
pukul : .....
Mekonium : sudah atau belum, warna : hitam,
pukul :.....
 81

3) Pemeriksaan penunjang
Golongan darah ibu :
Golongan darah bayi :
2.4.4.2 Standar II perumusan Diagnosa Dan Masalah Kebidanan
Kriteria perumusan diagnosa dan atau masalah: Diagnosa sesuai
dengan nomenklatur kebidanan, Masalah dirumuskan sesuai dengan
kondisi klien, Dapat diselesaikan dengan Asuhan Kebidanan secara
mandiri, kolaborasi, dan rujukan.(Kementrian Kesehatan RI, 2010)
2.4.4.3 Standar III Intervensi
Intervensi :
a. Lakukan pendekatan terapeutik.
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi.
c. Observasi keadaan umum.
d. Lakukan perawatan tali pusat.
e. Berikan ASI sesuai jadwal.
f. Rencanakan kepulangan bayi dan ibunya.
g. Beritahu ibu jadwal kunjungan ulang.
2.4.4.4 Standar IV Implementasi
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang diuraikan
pada langkah III di laksanakan secara efisien, aman, dan tepat.
Untuk membantu memecahkan masalah dalam melaksanakan
asuhan kebidanan dengan baik maka diperlukan kerjasama yang baik
pula dari pihak, baik antara tim kesehatan maupun keluarga klien.
Implementasi :
a. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga
b. Mencuci tangan sebelum sesudah kontak dengan bayi
c. Mengobservasi keadaan umum bayi.
d. Melakukan perawatan tali pusat.
e. Memberikan ASI sesuai jadwal ASI tiap 2 jam sekali atau setiap
kali bayi lapar.
f. Merencanakan kepulangan bayi dan ibunya
g. Memberi konseling pada ibu untuk kunjungan ulang satu minggu
lagi atau jika ditemukan keluhan sewaktuwaktu
2.4.4.5 Standar V Evaluasi
Evaluasi :
a. Pendekatan terapeutik terjalin dengan baik.
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah telah terlaksana.
c. Keadaan umum bayi baik.
d. Tali pusat bersih.
e. Bayi kenyang.
f. Bayi dan ibu boleh pulang setelah 6 jam post partum.
g. Ibu mengerti dan mau melaakukan kunjungan ulang satu minggu
lagi atu jika ditemukan keluhan sewaktu-waktu.
2.4.4.6 Standar VI Pencatatan Asuhan Kebidanan
Metode pendokumentasian yang digunakan dalam asuhan
kebidanan adalah SOAP yang merupakan salah satu metode
 82

pendokumentasian yang diantaranya menurut PERMENKES

NO.938/MENKES/SK/VIII/2007:
Subyektif :Menggambarkan hasil pendokumentasian hasil
pengumpulan data melalui anamnesa
Objektif :Menggambarkan pendokumentasian hasil
pemeriksaanfisik klien, hasil laboratorium, dan tes
diagnostik lain yang dirumuskan dalam data untuk
mendukung assessment
Assesment :Menggambarkan pendokumentasian hasil analisis
daninterpretasi data subjektif dan objektif dalam
suatu identifikasi
Penatalaksanaan:Menggambarkan pendokumentasian dan
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi berdasarkan
assessment.