Anda di halaman 1dari 2

Form model D.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN


DINAS KESEHATAN
Jl Raya Rawabuntu Rt 02/01 Kel Ciater Serpong Kota Tangerang Selatan Telp 021-29307897
Fax 021-29307989

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan


ALAMAT LENGKAP INSTANSI :Jl Raya Rawabuntu Rt 02/01 Kel Ciater Serpong Kota
Tangerang Selatan

INSTANSI INDUK *)1 : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan


PEMBUATAN DAFTAR GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Karnain
2. N.I.P *)2 : 19790804 201001 1 008
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kayar Hilir, 04 Agustus 1979
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Puma/IIa
5. Jabatan : Perawat Gigi
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor : 31 Desember 2010 Nomor : 813/Kep.549-Huk/2010

- terhitung mulai *)3 : 01 01 2011


7. Jenis Kelamin : Laki-laki/Wanita ***)
8. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap :
RT/RW (RK) : 01 / 02
Kelurahan : Jurang Mangu Timur
Kecamatan : Pondok Aren
Kabupaten/Kotamadya : Tangerang Selatan
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP. dpb.I/PNSP. dpb.II/PNSP. dpk.I/
PNSP.dpk.I/PNSD.I/PNSD.Idpb.II/PNSD.Idpk.II/PNSD II/
PNS.dpb.Inst lain (swasta)/PNS.dpk.inst lain (swasta)/PNSD
dpb.Pusat/PNSD.dpk.Pusat.**)
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/Cuti
luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg.Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan Semula).

12. SK. Dari/Tgl./Nomor*)4 : 02 Februari 2017 Nomor : 822.2/0047/Umpeg/2017

- Gaji Pokok : Rp. 2.147.000


- Terhitung Mulai Berlaku : 01 Januari 2017
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.809.014
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Umum
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :3
16. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 07 Tahun 00 Bulan

KETERANGAN :

*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang)
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk.I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpl. = dipekerjakan.
***) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai