KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN (SK) YANG DIPERSYARATKAN

NO Kebijakan tentang BAB IV BAB V BAB VI

1 Persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM Puskesmas 5.1.1 EP 1
2 Penetapan penanggung jawab UKM 5.1.2 EP 2
3 SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program Orientasi 5.1.2 EP 1
4 SK Kepala Puskesmas Muara Madras tentang kewajiban penanggung 5.1.6 EP 1
jawab UKM Puskesmas dan pelaksanauntuk memfasilitasi peran serta
masyarakat
5 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas 5.3.3 EP 1
6 SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komonikasi dan koordinasi 5.4.2 EP 1
program
7 SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan koordinasi 5.5. 1 EP 1
lintas progran dan lintas sektor
8 SK Kepala Puskesmas tentang monotoring pengelolaan dan pelaksanaan 5.5.2 EP 1
UKM Puskesmas
9 Evaluasi kinerja UKM 5.5.3 EP 1
10 Hak dan kewajiban 5.7.1 EP 1
11 Aturan, tata nilai, budaya dalam melaksanakan UKM Puskesmas 5.7.2 EP 1 6.1.1 EP 3
12 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja 6.1.1 EP 2
13 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan 6.1.5 EP 1
kinerja
14 SK Kepala Puskesmas tentang media komunikasi yang digunakan untuk 4.2.6 EP 1
menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
15 SK Kepala Puskesmas tentang media komunikasi yang digunakan untuk 4.2.6 EP 2
 umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
16 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja 4.3.1 EP 1
UKM

SOP YANG DIPERSYARATKAN

 NO SOP BAB IV BAB V BAB VI
1 SOP bukti pelaksanaan orientasi 5.1.2 EP 3
2 SOP bukti pelaksanaan pembinaan 5.1.4 EP 1
3 SOP pemberdayaan masyarkat 5.1.6 EP 2
4 SOP pelaksanaan SMD 5.1.6 EP 3
5 SOP komunikasi dengan masyarakat 5.1.6 EP 4
6 SOP monotoring 4.2.4 EP 3 5.2.3 EP 2
7 SOP pembahasan hasil monotoring 4.2.4 EP 3 5.2.3 EP 3
8 SOP perubahan rencana kegiatan 4.2.3 EP 6 5.2.3 EP 5
9 SOP Kajian ulang uraian tugas 5.3.3 EP 1
10 SOP tentang mekanisme komonikasi dan koordinasi program 5.4.2 EP 1
11 SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas 5.5.1 EP 1
12 SOP panduan pengendalian dokumen kebijakan 5.5.1 EP 2
13 SOP panduan pengendalian dokumen eksternal dan pelaksana 5.5.1 EP 3
pengendalian dokumen eksternal
14 SOP bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan 5.5.1 EP 4
penyelenggaraan UKM Puskemas
15 SOP monotoring 5.5.2.EP 2
16 SOP Evaluasi kinerja 5.5.3 EP 2
17 SOP monotoring kesesuaian proses pelaksanaa program kegiatan 5.6.1 EP 1
UKM
18 SOP pertemuan penilaian kinerja 5.6.3 EP 2
19 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran 5.7.1 EP 2
20 SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran 4.1.1 EP 1
terhadap kegiatan UKM
22 SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor 4.1.1 EP 6
23 SOP pembahasan umpan balik, dokumenetasi pelaksanaan pembahan, 4.1.2 EP 3
hasil pembahsan, tindak lanjut pembahasan.
24 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan 4.2.4 EP 1
 yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan 4.2.4 EP 2
UKM dan masyarakat
25 SOP evaluasi, hasil evaluasi 4.2.4 EP 4
26

KERANGKA ACUAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KERANGKA ACUAN BAB IV BAB V BAB VI

1 Program orientasi yang ditetapkan oleh kepala puskesmas 5.1.2 EP 1
2 Pembinaan 5.1.4 EP 2
3 Tahapan, jadwal kegiatan UKM 5.1.4 EP 4
4 Program membuat peran lintas program dan lintas sektor 5.1.4 EP 6
5.4.1 EP 4
5 Kegiatan tiap UKM 5.2.1 EP 4
6 Pertemuan penilaian kinerja 5.6.3 EP 2
7 Metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat atau sasaran kegiatan 4.1.1 EP 2
UKM
8 Untuk memproleh umpan balik ( asupan ) pelaksanaan kegiatan program 4.1.2 EP 1
UKM
9

BUKTI-BUKTI KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

NO BUKTI-BUKTI KINERJA BAB IV BAB V BAB VI

1 Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti 6.1.1 EP 1
proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya 6.1.2 EP 3
kegiatan penggalangan komitmen)
2 Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, 6.1.1 EP 6
lintas program, lintas sektor
3 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan 6.1.2 EP 1
4 Bukti pelaksanaan/keterlibatan perbaikan kinerja 6.1.2 EP 5
6.1.3 EP 4
6.1.4 EP 3
6.1.4 EP 4

5 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang 6.1.3 EP 1

melibatkan lintas program dan lintas terkait
6 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor 6.1.3 EP 2
7 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja 6.1.3 EP 3
8 Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk 6.1.4 EP 1
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
9 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran 6.1.4 EP 2
kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
10 Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, 4.1.3 EP 3
sasaran kegiatan UKM, lintas program dan lintas sektor
10 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja 6.1.5 EP 2
11 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas 6.1.5 EP 3
sektor
12 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM 4.1.2 EP 4
12 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok 4.1.1 EP 5
masyarakat dan sasaran 4.1.3 EP 5
4.2.1 EP 3
13 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan 4.1.2 EP 5
14 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 4.2.1 EP 4
15 Bukti evaluasi dan tindak lanjut 4.2.1 EP 5
16 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat 4.2.2 EP 1
dan sasaran kegiatan UKM
17 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait 4.2.2 EP 2
18 Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait 4.2.2 EP 3
19 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas 4.2.2 EP 4
program, dan lintas sektor terkait
20 Bukti tindak lanjut dari evaluasi terhadap akses 4.2.3 EP 5
13 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas 6.1.6 EP 1
14 Rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut hasil evaluasi 4.2.2 EP 5
13 Instrumen kaji banding 6.1.6 EP 2
14 Laporan pelaksanaan kaji banding 6.1.6 EP 3
15 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasarkan 6.1.6 EP 4
hasil kaji banding
16 Laporan pelaksanaan perbaikan 6.1.6 EP 5
17 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding 6.1.6 EP 6
18 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding 6.1.6 EP 7
19 Rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut 6.1.1 EP 5
6.1.2 EP 4
20 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya 6.1.2 EP 2
21 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan 4.1.1 EP 3
rencana kegiatan uKM
22 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas 4.1.1 EP 4
4.1.1 EP 7
23 Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analsis dan tindak lanjut 4.1.2 EP 2
terhadap hasil identifikasi umpan balik
24 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi dan sebagainya 4.1.3 EP 1
25 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif 4.1.3 EP 2
26 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 4.1.3 EP 4
evaluasi
27 Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan 4.2.1 EP 1
28 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas 4.2.1 EP 2
29 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 4.2.3 EP 1
30 Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi 4.2.3 EP 2
dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
31 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan 4.2.3 EP 3
program kegiatan UKM dengan masyarkat
32 Hasil evaluasi terhadap akses 4.2.3 EP 4
33