DETEKSI DINI IBU HAMIL RISIKO TINGGI (SKOR DR.

POEDJI ROHCJATI SpOG )

PUSKESMAS GEKBRONG - KECAMATAN GEKBRONG
Desa : Kebon Peuteuy Bulan : Januari 2017

Perkiraan Kunjungan di Umur

Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav Jumlah Skor
No Alamat Lengkap Persalinan Kehamilan (Tribulan)
(Thn) (mg)
Tgl Bln Thn Ibu Suami G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn I II III 2 6-10 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 N Sulastri Pahrudin 25 Barukusumah 2 1 0 25 6 2016 1 3 2017 32
2 Susiliawat Yeyep 22 Barukusumah 2 1 0 2 7 2016 9 4 2017 28
3 Tina Ujang 30 Barukusumah 2 1 0 18 5 2016 25 2 2017 36 2
4 Iis Wawan 30 Barukusumah 7 5 1 20 6 2016 27 3 2017 32 12
5 Maryam Dindin 32 Barukusumah 2 1 0 7 9 2016 14 6 2017 20 2
6 Halimah Acun 34 Barukusumah 3 2 0 13 9 2016 20 6 2017 20 2
7 Nina Samasi 24 Barukusumah 1 0 0 9 10 2016 16 7 2017 16 2
8 Wat Irwan 33 Kebon Peutey 3 2 0 9 9 2016 16 6 2017 20 2
9 Eka M. Iyan 22 Kebon Peutey 1 0 0 13 5 2016 20 2 2017 36 2
10 Dewilia Suryana 35 Kebon Peutey 2 1 0 8 5 2016 15 2 2017 36 6
11 Nurhasanah Rizal 20 Kebon Peutey 1 0 0 10 5 2016 17 2 2017 28 2
12 Nurhayat M. Supriatna 33 Kebon Peutey 6 5 0 9 7 2016 16 4 2017 24 6
13 Aisyah Badrudin 29 Bangkuong 4 3 0 19 12 2016 26 9 2017 8 6
14 Rina Asep 23 Bangkuong 1 0 0 11 5 2016 18 2 2017 28 2
15 Sit Aisyah Asep 18 Bangkuong 1 0 0 10 7 2016 17 4 2017 24 6
16 Anisa Abdul R. 22 Bangkuong 2 0 1 11 5 2016 18 2 2017 36 10
17 Yant Hj.Suryana 23 Bangkuong 2 1 0 16 8 2016 23 5 2017 20 2
18 Nenah Mastori 38 Bangkuong 8 7 0 17 8 2016 24 5 2017 16 10
19 Neni Dasep 30 Bangkuong 2 1 0 17 8 2016 24 5 2017 20 2
20 Juariah Dodi 31 Bangkuong 2 1 0 8 7 2016 15 4 2017 24 2
21 Nurazizah Enang 24 Bangkuong 2 1 0 18 6 2016 25 3 2017 32 6
22 Elis Arif 26 Bangkuong 2 1 0 5 7 2016 12 4 2017 24 2
23 Sukarni Dedi 31 Bangkuong 2 1 0 17 12 2016 24 9 2017 8 2
24 Sukinah Mujib 21 Bangkuong 1 0 0 14 8 2016 21 5 2017 20 6
25 Aay Khoer 43 Bangkuong 8 7 0 20 12 2016 27 9 2017 8 10

Perkiraan Kunjungan di Umur

Kontak Nama GPA Haid Terakhir Jumlah Skor
Umur Persalinan Grav Kehamilan (Tribulan)
No Alamat Lengkap
(Thn) (mg)
Tgl Bln Thn Ibu Suami G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn I II III 2 6-10 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
26 Atn Purnama 26 Bangkuong 3 1 0 7 9 16 14 6 17 20 6
27 Lina M.Iskandar 18 Tugu 1 0 0 12 10 16 19 7 17 16 6
28 Liah Saptji 36 Tugu 4 3 0 3 10 16 10 7 17 16 10
29 Elis Arip 26 Tugu 2 1 0 12 8 16 19 5 17 28 2
30 Aisah De Rohmat 21 Tugu 1 0 0 1 8 16 8 5 17 28 2
31 Eni Koim 23 Tugu 1 0 0 20 6 16 27 3 17 32 2
32 Yeni Hendri 30 Tugu 4 3 0 5 9 16 12 6 17 20 10
33 Saadah Ana 30 Tugu 4 2 1 15 12 16 22 9 17 8 10
34 Hani Iskandar 17 Tugu 1 0 0 8 10 16 15 7 17 16 6
35 Dewi Nanda 30 Tugu 2 1 0 2 8 16 9 5 17 28 2
36 Aidah Cahya 21 Tugu 1 0 0 9 7 16 16 4 17 24 2
37 Rositawat Kodar 20 Tugu 1 0 0 1 8 16 8 5 17 28 2
38 Maskanah Aceng 37 Nagrak 4 3 0 17 8 16 24 5 17 20 10
39 Ai Rosidah Rohman 29 Nagrak 3 2 0 20 6 16 27 3 17 32 2
40 Elin Iwan 35 Nagrak 3 2 0 18 6 16 25 3 17 32 2
41 Ojan Iwan 33 Nagrak 5 4 0 21 6 16 28 3 17 32 2
42 Didah Ahyar 20 Mangkok 1 0 0 2 7 16 9 4 17 24 2
43 Mamay Yusup 22 Mangkok 1 0 0 5 8 16 12 5 17 28 2
44 Sit Aidah Asep 25 Mangkok 2 1 0 10 8 16 17 5 17 28 2
45 Yuni Ahmad 21 Mangkok 1 0 0 23 6 16 30 3 17 24 2
46 Risma Usep 22 Pasir Munding 2 1 0 30 6 16 7 4 17 24 2
47 Maryam Badar 23 Pasir Munding 3 2 0 11 6 16 18 3 17 32 2
48 Maslihah Yanto 22 Pasir Munding 3 2 0 5 7 16 12 4 17 24 2
49 Halimah Dede 19 Pasir Munding 1 0 0 15 8 16 22 5 17 20 6
50 Ai Sit Khodijah Supriadi 22 Pasir Munding 1 0 0 12 8 16 19 5 17 20 2
51 Erna Beden 19 Batu Apu 2 1 0 1 7 16 8 4 17 24 6
52 Dewi Aisah Erik 22 Batu Apu 1 0 0 3 7 16 10 4 17 24 2

Perkiraan Kunjungan di Umur

Kontak Nama Umur GPA Haid Terakhir Grav Jumlah Skor
No Alamat Lengkap Persalinan Kehamilan (Tribulan)
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III 2 6-10 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

53 Tit Heni Ade 25 Batu Apu 3 2 0 10 8 16 17 5 17 28 2

54 Eneng Ayi 17 Batu Apu 1 0 0 15 8 16 22 5 17 20 2
55 Robiah Duden 37 Cilaku 11 9 1 11 6 16 18 3 17 32 10
56 Neneng Eri 30 Cilaku 3 2 0 17 8 16 24 5 17 20 2
57 Robiah Deni 34 Cilaku 7 6 0 15 8 16 22 5 17 20 6
58 Adah Ina 35 Cilaku 5 4 0 5 9 16 12 6 17 20 6
59 Yuni Ece 28 Cicantu 4 1 2 16 6 16 23 3 17 32 6
60 Ai.M Benyamin 36 Cicantu 4 3 0 10 8 16 17 5 17 28 6
61 Susi Ajang 37 Cicantu 4 3 0 18 6 16 25 3 17 32 10
62 Jejeh Dodi 23 Cicantu 2 1 0 5 8 16 12 5 17 28 6
63 Tita Maulana 20 Cicantu 1 0 0 10 8 16 17 5 17 28 2
64 Sopiah Ahmad 31 Cicantu 3 2 0 30 6 16 7 4 17 24 2
65 Onyah Anwar 30 Cicantu 4 3 0 28 6 16 5 4 17 24 6
66 Solihah Omon 30 Cicantu 2 1 0 4 8 16 11 5 17 28 2
67 Aisah Ibad 20 Cicantu 1 0 0 3 8 16 10 5 17 28 2
68 Lina Dede Kurman 21 Cicantu 1 0 0 1 8 16 8 5 17 28 2
69 Sit Masitoh Badri 18 Cicantu 1 0 0 14 6 16 21 3 17 32 6
70 Rini Dede 18 Cicantu 1 0 0 7 6 16 14 3 17 24 6
JUMLAH 41 28 1

Mengetahui Kepala Desa Pembina / Bidan diDesa

1. 2.

............................................ ..................................... ....................................

No Telp/HP

13
No Telp/HP

13
No Telp/HP

13
..............................
 DETEKSI DINI IBU HAMIL RISIKO TINGGI (SKOR D
PUSKESMAS GEKBRONG - KECAMAT
Desa : Kebon Peuteuy Bulan : Januari 2017

Kontak Nama Umur GPA

No Alamat Lengkap
(Thn)
Tgl Bln Thn Ibu Suami G P
1 2 3 4 5 6 7
1 Sant Susilawat Andri 19 Cibeleng Hilir 1 0
2 Hani Endang 23 Cibeleng Hilir 2 1
3 Wat Didang 33 Cibeleng Hilir 1 0
4 Herlina Tarman 27 Cibeleng Hilir 2 1
5 Yuyun Ikin 28 Cibeleng Hilir 2 1
6 Gina Engkus 24 Cibeleng Hilir 2 1
7 Dian Margi 33 Cibeleng Hilir 2 1
8 Roros Heri 30 Cibeleng Hilir 2 1
9 Risma Adi 25 Cibeleng Hilir 1 0
10 Ai Deli Suherman 34 Cibeleng Hilir 2 1
11 Ita Misbah 32 Tanjung Sari 4 2
12 Dea Solihin 24 Bojong Sari 2 1
13 Aas Hendra 29 Bojong Sari 2 1
14 Tini Budi 25 Tanjung Sari 2 1
15 Devi Agus 24 Bojong Sari 2 1
16 Melis Azis 23 Tanjung Sari 3 2
17 Imas Dede Wahyudi 36 Tanjung Sari 5 4
18 Sit Aminah Riki 21 Tanjung Sari 2 0
19 Tita Rosita Agus Ismet 29 Bojong Sari 1 0
20 Rini Soleh 30 Tanjung Sari 3 2
21 Ai Juwita Suprianto 36 Tanjung Sari 2 1
22 Ai Ida Samsiah Pendi 28 Bojong Sari 2 1
23 Afnan Deni 20 Tanjung Sari 1 0
24 Rian Randi 18 Bojong Sari 1 0
25 Sit Asiah Deri 22 Narogong 1 0

Kontak Nama Umur GPA

No Alamat Lengkap
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P
1 2 3 4 5 6 7

26 Atn Purnama 26 Bangkuong 3 1

27 Lina M.Iskandar 18 Tugu 1 0
28 Liah Saptji 36 Tugu 4 3
29 Elis Arip 26 Tugu 2 1
30 Aisah De Rohmat 21 Tugu 1 0
31 Eni Koim 23 Tugu 1 0
32 Yeni Hendri 30 Tugu 4 3
33 Saadah Ana 30 Tugu 4 2
34 Hani Iskandar 17 Tugu 1 0
35 Dewi Nanda 30 Tugu 2 1
36 Aidah Cahya 21 Tugu 1 0
37 Rositawat Kodar 20 Tugu 1 0
38 Maskanah Aceng 37 Nagrak 4 3
39 Ai Rosidah Rohman 29 Nagrak 3 2
40 Elin Iwan 35 Nagrak 3 2
41 Ojan Iwan 33 Nagrak 5 4
42 Didah Ahyar 20 Mangkok 1 0
43 Mamay Yusup 22 Mangkok 1 0
44 Sit Aidah Asep 25 Mangkok 2 1
45 Yuni Ahmad 21 Mangkok 1 0
46 Risma Usep 22 Pasir Munding 2 1
47 Maryam Badar 23 Pasir Munding 3 2
48 Maslihah Yanto 22 Pasir Munding 3 2
49 Halimah Dede 19 Pasir Munding 1 0
50 Ai Sit Khodijah Supriadi 22 Pasir Munding 1 0
51 Erna Beden 19 Batu Apu 2 1
52 Dewi Aisah Erik 22 Batu Apu 1 0

Kontak Nama Umur GPA

No Alamat Lengkap
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P
1 2 3 4 5 6 7

53 Tit Heni Ade 25 Batu Apu 3 2

54 Eneng Ayi 17 Batu Apu 1 0
55 Robiah Duden 37 Cilaku 11 9
56 Neneng Eri 30 Cilaku 3 2
57 Robiah Deni 34 Cilaku 7 6
58 Adah Ina 35 Cilaku 5 4
59 Yuni Ece 28 Cicantu 4 1
60 Ai.M Benyamin 36 Cicantu 4 3
61 Susi Ajang 37 Cicantu 4 3
62 Jejeh Dodi 23 Cicantu 2 1
63 Tita Maulana 20 Cicantu 1 0
64 Sopiah Ahmad 31 Cicantu 3 2
65 Onyah Anwar 30 Cicantu 4 3
66 Solihah Omon 30 Cicantu 2 1
67 Aisah Ibad 20 Cicantu 1 0
68 Lina Dede Kurman 21 Cicantu 1 0
69 Sit Masitoh Badri 18 Cicantu 1 0
70 Rini Dede 18 Cicantu 1 0
JUMLAH

Mengetahui Kepala Desa

............................................
L RISIKO TINGGI (SKOR DR. POEDJI ROHCJATI SpOG )
S GEKBRONG - KECAMATAN GEKBRONG

Perkiraan Kunjungan di Umur

GPA Haid Terakhir Grav Jumlah Skor
Persalinan Kehamilan (Tribulan)
(mg)
A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn I II III 2 6-10 12
7 8 9 10 11 12
0 8 5 2016 15 2 2017 33 2

0 10 5 2016 15 2 2017 33 2

0 20 7 2016 27 4 2017 25 2
0 21 8 2016 28 5 2017 21 2
0 31 8 2016 7 6 2017 21 2
1 13 8 2016 20 5 2017 21 2
0 21 10 2016 28 7 2017 13 2
0 25 8 2016 2 7 2017 21 2
0 18 11 2016 25 8 2017 9 2
0 12 12 2016 19 9 2017 5 2
1 15 6 2016 22 3 2017 29 2
0 9 7 2016 16 4 2017 25 2
0 1 5 2016 8 2 2017 33 2
0 26 7 2016 3 5 2017 25 2
0 8 7 2016 15 4 2017 25 2
0 23 6 2016 27 3 2017 29 2
0 7 8 2016 14 5 2017 21 8
1 24 7 2016 1 5 2017 25 2
0 7 9 2016 14 6 2017 17 2
0 30 9 2016 7 7 2017 17 2
0 11 10 2016 18 7 2017 13 6
0 11 10 2016 18 7 2017 13 2
0 20 10 2016 27 7 2017 13 2
0 11 10 2016 18 7 2017 13 2
0 8 5 2016 15 2 2017 33 2

GPA Haid Terakhir Perkiraan Kunjungan di Umur Jumlah Skor

Persalinan Grav Kehamilan (Tribulan)
A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III 2 6-10 12
7 8 9 10 11 12

0 7 9 16 14 6 17 20 6
0 12 10 16 19 7 17 16 6
 0 3 10 16 10 7 17 16 10
0 12 8 16 19 5 17 28 2
0 1 8 16 8 5 17 28 2
0 20 6 16 27 3 17 32 2
0 5 9 16 12 6 17 20 10
1 15 12 16 22 9 17 8 10
0 8 10 16 15 7 17 16 6
0 2 8 16 9 5 17 28 2
0 9 7 16 16 4 17 24 2
0 1 8 16 8 5 17 28 2
0 17 8 16 24 5 17 20 10
0 20 6 16 27 3 17 32 2
0 18 6 16 25 3 17 32 2
0 21 6 16 28 3 17 32 2
0 2 7 16 9 4 17 24 2
0 5 8 16 12 5 17 28 2
0 10 8 16 17 5 17 28 2
0 23 6 16 30 3 17 24 2
0 30 6 16 7 4 17 24 2
0 11 6 16 18 3 17 32 2
0 5 7 16 12 4 17 24 2
0 15 8 16 22 5 17 20 6
0 12 8 16 19 5 17 20 2
0 1 7 16 8 4 17 24 6
0 3 7 16 10 4 17 24 2

Perkiraan Kunjungan di Umur

GPA Haid Terakhir Grav Jumlah Skor
Persalinan Kehamilan (Tribulan)
A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III 2 6-10 12
7 8 9 10 11 12

0 10 8 16 17 5 17 28 2
0 15 8 16 22 5 17 20 2
1 11 6 16 18 3 17 32 10
0 17 8 16 24 5 17 20 2
0 15 8 16 22 5 17 20 6
0 5 9 16 12 6 17 20 6
2 16 6 16 23 3 17 32 6
0 10 8 16 17 5 17 28 6
0 18 6 16 25 3 17 32 10
0 5 8 16 12 5 17 28 6
0 10 8 16 17 5 17 28 2
0 30 6 16 7 4 17 24 2
0 28 6 16 5 4 17 24 6
0 4 8 16 11 5 17 28 2
0 3 8 16 10 5 17 28 2
 0 1 8 16 8 5 17 28 2
0 14 6 16 21 3 17 32 6
0 7 6 16 14 3 17 24 6
H 41 28 1

Pembina / Bidan diDesa

1. 2.

..................................... ....................................
No Telp/HP

13

No Telp/HP

13
No Telp/HP

13
..................................
 DETEKSI DINI IBU HAMIL RISIKO TINGGI (SKOR D
PUSKESMAS GEKBRONG - KECAMAT
Desa : Kebon Peuteuy Bulan : Januari 2017

Kontak Nama Umur GPA

No Alamat Lengkap
(Thn)
Tgl Bln Thn Ibu Suami G P
1 2 3 4 5 6 7
1 N Sulastri Pahrudin 25 Barukusumah 2 1
2 Susiliawat Yeyep 22 Barukusumah 2 1
3 Tina Ujang 30 Barukusumah 2 1
4 Iis Wawan 30 Barukusumah 7 5
5 Maryam Dindin 32 Barukusumah 2 1
6 Halimah Acun 34 Barukusumah 3 2
7 Nina Samasi 24 Barukusumah 1 0
8 Wat Irwan 33 Kebon Peutey 3 2
9 Eka M. Iyan 22 Kebon Peutey 1 0
10 Dewilia Suryana 35 Kebon Peutey 2 1
11 Nurhasanah Rizal 20 Kebon Peutey 1 0
12 Nurhayat M. Supriatna 33 Kebon Peutey 6 5
13 Aisyah Badrudin 29 Bangkuong 4 3
14 Rina Asep 23 Bangkuong 1 0
15 Sit Aisyah Asep 18 Bangkuong 1 0
16 Anisa Abdul R. 22 Bangkuong 2 0
17 Yant Hj.Suryana 23 Bangkuong 2 1
18 Nenah Mastori 38 Bangkuong 8 7
19 Neni Dasep 30 Bangkuong 2 1
20 Juariah Dodi 31 Bangkuong 2 1
21 Nurazizah Enang 24 Bangkuong 2 1
22 Elis Arif 26 Bangkuong 2 1
23 Sukarni Dedi 31 Bangkuong 2 1
24 Sukinah Mujib 21 Bangkuong 1 0
25 Aay Khoer 43 Bangkuong 8 7

Kontak Nama Umur GPA

No Alamat Lengkap
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P
1 2 3 4 5 6 7

26 Atn Purnama 26 Bangkuong 3 1

27 Lina M.Iskandar 18 Tugu 1 0
28 Liah Saptji 36 Tugu 4 3
29 Elis Arip 26 Tugu 2 1
30 Aisah De Rohmat 21 Tugu 1 0
31 Eni Koim 23 Tugu 1 0
32 Yeni Hendri 30 Tugu 4 3
33 Saadah Ana 30 Tugu 4 2
34 Hani Iskandar 17 Tugu 1 0
35 Dewi Nanda 30 Tugu 2 1
36 Aidah Cahya 21 Tugu 1 0
37 Rositawat Kodar 20 Tugu 1 0
38 Maskanah Aceng 37 Nagrak 4 3
39 Ai Rosidah Rohman 29 Nagrak 3 2
40 Elin Iwan 35 Nagrak 3 2
41 Ojan Iwan 33 Nagrak 5 4
42 Didah Ahyar 20 Mangkok 1 0
43 Mamay Yusup 22 Mangkok 1 0
44 Sit Aidah Asep 25 Mangkok 2 1
45 Yuni Ahmad 21 Mangkok 1 0
46 Risma Usep 22 Pasir Munding 2 1
47 Maryam Badar 23 Pasir Munding 3 2
48 Maslihah Yanto 22 Pasir Munding 3 2
49 Halimah Dede 19 Pasir Munding 1 0
50 Ai Sit Khodijah Supriadi 22 Pasir Munding 1 0
51 Erna Beden 19 Batu Apu 2 1
52 Dewi Aisah Erik 22 Batu Apu 1 0

Kontak Nama Umur GPA

No Alamat Lengkap
Tgl Bln Thn Ibu Suami (Thn) G P
1 2 3 4 5 6 7

53 Tit Heni Ade 25 Batu Apu 3 2

54 Eneng Ayi 17 Batu Apu 1 0
55 Robiah Duden 37 Cilaku 11 9
56 Neneng Eri 30 Cilaku 3 2
57 Robiah Deni 34 Cilaku 7 6
58 Adah Ina 35 Cilaku 5 4
59 Yuni Ece 28 Cicantu 4 1
60 Ai.M Benyamin 36 Cicantu 4 3
61 Susi Ajang 37 Cicantu 4 3
62 Jejeh Dodi 23 Cicantu 2 1
63 Tita Maulana 20 Cicantu 1 0
64 Sopiah Ahmad 31 Cicantu 3 2
65 Onyah Anwar 30 Cicantu 4 3
66 Solihah Omon 30 Cicantu 2 1
67 Aisah Ibad 20 Cicantu 1 0
68 Lina Dede Kurman 21 Cicantu 1 0
69 Sit Masitoh Badri 18 Cicantu 1 0
70 Rini Dede 18 Cicantu 1 0
JUMLAH

Mengetahui Kepala Desa

............................................
L RISIKO TINGGI (SKOR DR. POEDJI ROHCJATI SpOG )
S GEKBRONG - KECAMATAN GEKBRONG

Perkiraan Kunjungan di Umur

GPA Haid Terakhir Grav Jumlah Skor
Persalinan Kehamilan (Tribulan)
(mg)
A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn I II III 2 6-10 12
7 8 9 10 11 12
0 25 6 2016 1 3 2017 32
0 2 7 2016 9 4 2017 28
0 18 5 2016 25 2 2017 36 2
1 20 6 2016 27 3 2017 32 12
0 7 9 2016 14 6 2017 20 2
0 13 9 2016 20 6 2017 20 2
0 9 10 2016 16 7 2017 16 2
0 9 9 2016 16 6 2017 20 2
0 13 5 2016 20 2 2017 36 2
0 8 5 2016 15 2 2017 36 6
0 10 5 2016 17 2 2017 28 2
0 9 7 2016 16 4 2017 24 6
0 19 12 2016 26 9 2017 8 6
0 11 5 2016 18 2 2017 28 2
0 10 7 2016 17 4 2017 24 6
1 11 5 2016 18 2 2017 36 10
0 16 8 2016 23 5 2017 20 2
0 17 8 2016 24 5 2017 16 10
0 17 8 2016 24 5 2017 20 2
0 8 7 2016 15 4 2017 24 2
0 18 6 2016 25 3 2017 32 6
0 5 7 2016 12 4 2017 24 2
0 17 12 2016 24 9 2017 8 2
0 14 8 2016 21 5 2017 20 6
0 20 12 2016 27 9 2017 8 10

GPA Haid Terakhir Perkiraan Kunjungan di Umur Jumlah Skor

Persalinan Grav Kehamilan (Tribulan)
A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III 2 6-10 12
7 8 9 10 11 12

0 7 9 16 14 6 17 20 6
0 12 10 16 19 7 17 16 6
 0 3 10 16 10 7 17 16 10
0 12 8 16 19 5 17 28 2
0 1 8 16 8 5 17 28 2
0 20 6 16 27 3 17 32 2
0 5 9 16 12 6 17 20 10
1 15 12 16 22 9 17 8 10
0 8 10 16 15 7 17 16 6
0 2 8 16 9 5 17 28 2
0 9 7 16 16 4 17 24 2
0 1 8 16 8 5 17 28 2
0 17 8 16 24 5 17 20 10
0 20 6 16 27 3 17 32 2
0 18 6 16 25 3 17 32 2
0 21 6 16 28 3 17 32 2
0 2 7 16 9 4 17 24 2
0 5 8 16 12 5 17 28 2
0 10 8 16 17 5 17 28 2
0 23 6 16 30 3 17 24 2
0 30 6 16 7 4 17 24 2
0 11 6 16 18 3 17 32 2
0 5 7 16 12 4 17 24 2
0 15 8 16 22 5 17 20 6
0 12 8 16 19 5 17 20 2
0 1 7 16 8 4 17 24 6
0 3 7 16 10 4 17 24 2

Perkiraan Kunjungan di Umur

GPA Haid Terakhir Grav Jumlah Skor
Persalinan Kehamilan (Tribulan)
A Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (mg) I II III 2 6-10 12
7 8 9 10 11 12

0 10 8 16 17 5 17 28 2
0 15 8 16 22 5 17 20 2
1 11 6 16 18 3 17 32 10
0 17 8 16 24 5 17 20 2
0 15 8 16 22 5 17 20 6
0 5 9 16 12 6 17 20 6
2 16 6 16 23 3 17 32 6
0 10 8 16 17 5 17 28 6
0 18 6 16 25 3 17 32 10
0 5 8 16 12 5 17 28 6
0 10 8 16 17 5 17 28 2
0 30 6 16 7 4 17 24 2
0 28 6 16 5 4 17 24 6
0 4 8 16 11 5 17 28 2
0 3 8 16 10 5 17 28 2
 0 1 8 16 8 5 17 28 2
0 14 6 16 21 3 17 32 6
0 7 6 16 14 3 17 24 6
H 41 28 1

Pembina / Bidan diDesa

1. 2.

..................................... ....................................
No Telp/HP

13

No Telp/HP

13
No Telp/HP

13
..................................