Proses Keperawatan

1. Pengkajian
Identitas pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah,
agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan
pasien.
Keluhan utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau
berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa
sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan
terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk,
sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga
ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan
atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan kepada pasien apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru,
pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui
kemungkinan adanya faktor predisposisi.
Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang
disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.
Observasi TTV
Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang
kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.
Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan
bisa menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Mengukur tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu
ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura
akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas.
3) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan
sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest
sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen
menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.
4) Pola aktivitas dan latihan
Karena adanya sesak napas pasien akan cepat mengalami kelelahan pada saat aktivitas. Pasien juga
akan mengurangi aktivitasnya karena merasa nyeri di dada.
5) Pola tidur dan istirahat
Pasien menjadi sulit tidur karena sesak naps dan nyeri. Hospitalisasi juga dapat membuat pasien
merasa tidak tenang karena suasananya yang berbeda dengan lingkungan di rumah.
6) Pola hubungan dan peran
Karena sakit, pasien akan mengalami perubahan peran. Baik peran dalam keluarga ataupun dalam
masyarakat. Contohnya: karena sakit pasien tidak lagi bisa mengurus anak dan suaminya.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-tiba mengalami
sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa
penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan
kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.
8) Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan proses berpikirnya.
9) Pola reproduksi seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks akan terganggu untuk sementara waktu
karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.
10) Pola koping
Pasien bisa mengalami stress karena belum mengetahui proses penyakitnya. Mungkin pasien akan
banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap
lebih tahu mengenai penyakitnya.

11) Pola tata nilai dan kepercayaan

Kehidupan beragama klien dapat terganggu karena proses penyakit.
Pemeriksaan Fisik
o Inspeksi :
Tingkat kesadaran pasien, ekspresi wajah, perilaku, mood untuk mengetahui tingkat kecemasan dan
keteganagan pasien.
Pergerakan dinding dada tertinggal pada dada yang sakit
Inspeksi adanya sianosis
Kedalaman pernapasan, RR, Penggunaan otot aksesoris pernapasan dan ekspansi dada.
o Palpasi:
Pergerakan dinding dada tertinggal pada dada yang sakit
Vocal fremitus menurun di dada yang sakit
Palpasi suhu tubuh. Jika dingin berarti berarti terjadi kegagalan transport oksigen.
o Perkusi:
Suara perkusi redup sampai pekak tergantung jumlah cairanya.
o Auskultasi:
Suara napas menurun sampai menghilang pada dada yang sakit

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan ekspansi paru akibat adanya penumpukan cairan dalam
rongga pleura.
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan nafsu makan akibat sesak
napas.
3. Intoleran aktivitas b.d ketidak seimbangan suplai dengan kebutuhan oksigen.
4. Resiko infeksi b.d adanya luka pemasangan WSD.
5. Ansietas b.d adanya ancaman kematian yang dibayangkan karena sulit bernapas.

3. Perencanaan
Dx1: Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan ekspansi paru akibat adanya penumpukan cairan
dalam rongga pleura.
Tujuan: pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal
Criteria hasil: Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal, pada pemeriksaan
sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi nafas terdengar jelas.
Intervensi:
1) Kaji kedalaman pernapasan. Rasional: mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien.
2) Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien). Rasional :
Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru.
3) Berikan klien posisi semi fowler. Rasional: memaksimalkan ekspansi paru.
4) Peiksa/awasi WSD, bila terpasang. Rasional: menghindari kegagalan mengeluarkan cairan dari
rongga pleura.
5) Ajarkan teknik relaksasi. Rasional: untuk memperbaiki pola napas
6) Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan serta foto thorax. Rasional
: Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat
hipoksia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya
daya kembang paru.

Dx2: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan nafsu makan
akibat sesak napas.
Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi
Criteria Hasil: berat badan, hasil laboratorium dalam batas normal
Intervensi:
1. Catat status nutrisi pasien. Rasional: mengetahui derajat masalah dan pilihan intervensi yang tepat.
2. Berikan makanan sedikit tapi sering. Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan.
3. Anjurkan keluarga klien untuk membawa makanan dari rumah dan berikan pada klien kecuali
kontra indikasi. Rasional: membantu memenuhi kebutuhan personal.
4. Beri motivasi tentang pentingnya nutrisi.
Rasional : Kebiasaan makan seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya, kebiasaannya, agama,
ekonomi dan pengetahuannya tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi. Rasional: pemberian nutrisi dapat dihitung dengan tepat.

Dx3: Intoleran aktivitas b.d ketidak seimbangan suplai dengan kebutuhan oksigen.
Tujuan: pasien mampu melakukan aktifitas seoptimal mungkin
Criteria Hasil: Terpenuhinya aktivitas secara optimal, pasien kelihatan segar dan bersemangat.
 Intervensi:
1) Kaji respon Individu terhadap aktivitas . Rasional: agar dapat dinilai tingkat intoleran aktifitas
2) Meningkatkan Aktivitas Secara bertahap. Rasional: agar tidak terjadi kelelahan.
3) Ajarkan Klien metode penghematan energi untuk aktivitas. Rasional: Klien dapat beraktivitas
secara bertahap sehingga tidak terjadi keleahan.
4) Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi, jika perlu. Rasional: untuk melatih ketahanan

Dx4: Resiko infeksi b.d tindakan invasif pemasangan WSD.

Tujuan:tidak terjadi infeksi
Criteria Hasil: tidak ada tanda-tanda infeksi, TTV normal , kadar leukosit 5000-10000 /mm3
Intervensi:
1) Identifikasi tanda-tanda terjadi infeksi. Rasional: Infeksi yang diketahui secara dini mudah diatasi
sehingga tidak terjadi perluasan infeksi.
2) Anjurkan klien dan keluarga ikut menjaga kebrsihan sekitar luka dan pemasangan alat, serta
kebersihan lingkungan serta tehnik mencuci tangan sebelum tindakan. Rasional: perilaku yang
diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi.
3) Lakukan perawatan luka pada pemasangan WSD. Rasional: luka yang terawatt dan bersih dapat
mencegah terjadinya infeksi.
4) Berikan terapi antibiotic bila diperlukan. Rasional: antibiotic digunakan untuk pencegahan
infeksi.

Dx5: Ansietas b.d adanya ancaman kematian yang dibayangkan karena sulit bernapas.
Tujuan: pasien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak lagi cemas.
Criteria Hasil: Pasien mampu bernafas secara normal, pasien mampu beradaptasi dengan
keadaannya. Respon non verbal klien tampak lebih rileks dan santai.
Intervensi:
1) kaji tingkat kecemasan. Rasional: mengetahui koping individu.
2) Berikan posisi yang menyenangkan bagi pasien. Biasanya dengan semi fowler kemudian jelaskan
mengenai penyakit dan diagnosanya. Rasional: pasien mampu menerima keadaan dan mengerti
sehingga dapat diajak kerjasama dalam perawatan.
3) Ajarkan teknik relaksasi. Rasional: membuat pasien tenagn, mengurangi ketegangan otot dan
kecemasan.
4) Berikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan. Rasional: membina
hubungan saling percaya.
5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat untuk menurunkan ansietas, bila perlu.
Rasional: membantu menenangkan klien.
4. Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap pasien. Ada
beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan diantaranya :
Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ; ketrampilan
interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat,
keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta dokumentasi intervensi dan respon pasien.
 Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana intervensi yang
telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang muncul pada pasien
(Budianna Keliat, 1994,4).

5. Evaluasi
Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan
tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang (US. Midar H, dkk, 1989).
Kriteria dalam menentukan tercapainya suatu tujuan, pasien :
1) Mampu mempertahankan fungsi paru secara normal.
2) Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
3) Mampu melakukan aktifitas seoptimal mungkin
4) Tidak terjadi infeksi
5) mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak lagi cemas.

Daftar Pustaka
Price, S & Wilson, L, 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. EGC, Jakarta.
Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111
Corwin, Elizabeth J. 2009.Buku Saku PATOFISIOLOGI.Jakarta : EGC
Guyton, A.C. and Hall, J.E., 2006. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia, PA, USA:
Elsevier Saunders.
Mansjoer, A, 2001, Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke 3 Jilid I, Jakarta : Media Aesculapius FKUI.
Arif Muttaqin, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Pernapasan
Al sagaff H dan Mukti. A, Dasar Dasar Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press, Surabaya ;
1995
Keliat, Budi Anna. Proses Keperawatan, Arcan Jakarta ; 1991