ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN : CKD STAND V ON HD , DI

RUANG INTERNA WANITA , RSUD dr HAULUSSY , AMBON

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ruang/Kamar : R.Interna Wanita / IIA

Tanggal masuk : 05 06 2017

Tanggal pengkajian : 13 06 2017

B. IDENTITAS

Nama : Ny T

Tanggal Lahir : 19 08 1951

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Warga Negara : Indonesia

Agama : Kristen Protestan

 bahasa yang digunakan : Indonesia

pendidikan : D III Keguruan

pekerjaan : Pensiunan

alamat : Jln.Woltermonginsidi , Latta

diagnose medis : CKD

C. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. G

Alamat : Jln.Woltermonginsidi , Latta

Hubungan dengan klien : Anak

D. KELUHAN UTAMA

a. keluhan utama masuk rumah sakit : sesak

 Kronologi keluhan masuk rumah sakit : Klien masuk RS dengan sesak nafas yang dirasakan 2 hari yang lalu disertai batuk
sudah 3 hari yang lalu, lender (+), mual (+),muntah (+) sudah 3 kali sebelum masuk RS.

b. keluhan saat pemgkajian : lemas

Kronologi saat pengkajian : klien Pusing dan sakit kepala , lemas , sakit pada dada kiri. Makan dan minum kurang baik. Sehingga
pada tanggal 5 Juni 2017 klien dibawah ke IGD RSUD. Dr.M.Haulussy pada pukul 16 : 15 WIT. Kemudian klien di pindahkan ke
Ruang Interna Wanita atas, tanggal 5 juni 2017 pada pukul 16.30 WIT

E. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan lemas dan pruritus

F. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita : hipertensi dan Anemia. Pernah dirawat di RSUD. Dr.M.Haulussy tahun 2015 dengan hipertensi
dan Anemia.

2. Obat yang biasa di konsumsi : klien mengatakan lupa nama obat

3. Riwayat alergi : tidak ada

4. Alat bantu yang digunakan : Kursi Roda

5. Riwayat pekerjaan : Pensiunan Guru

G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit keturunan : klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan

2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : tidak ada

3. Penyakit yang sedang diderita anggota keluarga : klien mengatakan saat ini keluarganya dalam keadaan sehat

GENOGRAM

85 thn 83 thn 80 THN

84 thn 83 79 thn
X X x thn

60 thn 40 thn
62 58 54 52 48 46 44
thn thn thn thn thn thn thn 65 thn

32
39 thn thn
24 thn
KETERANGAN :

= Penyakit DBD (laki-laki)

Penjelasan genogram :

Klien mengatakan ke dua orang tuanya sudah meninggal pada usia

= Kecelakaan (perempuan)
85 tahun dan ibu 83 tahun karena faktor usia. Klien memiliki 9
orang bersaudara 7 saudara perempuan dan 2 saudara laki-laki.
Saudara klien yang ke 7 meninggal pada usia 46 tahun karena
= Faktor usia kecelakaan, sedangkan yang lainya hidup dan sehat. Setelah
menikah klien memiliki 3 orang anak 2 anak lelaki dan 1 anak
perempuan dan 1 suami semuanya hidup dan sehat.

83
thn X = Penyakit gastritis

= Meninggal

= Klien
H. PENGKAJIAN PER SISTEM TUBUH

1. Sistem Pernapsan
Perkusi : sonor, auskultasi : vesikuler, infeksi : irama teratur, frekuensi : 22/menit,
2. Sistem Kardiovaskuler
Nadi : 80 x/menit, Irama : teratur, Denyut nadi : kuat, Tekanan Darah : 140/90 mmHg, Suhu : 36,5 oC, Edema : ya, lokasi di kaki kanan
dan kiri, Konjungtiva : anemis, riwayat Hipertensi dan Anemi, Hb 9,0 gr %
3. Sistem Neurosensori
I. nervus olfaktory : sensory untuk penciuman
II. nervus optikus : sensory menerima rangsangan dari mata dan menghantarnya ke otak untuk di proses sebagai presepsi fisual
III. nervus oklumotorius : motorik untuk mengangkat kelopak mata ke atas, kontriksi pupil dan sebagian gerakan ekstrakuler.
IV. nervus toklearis : motorik gerakan mata ke bawah dan kedalam
V. nervus trigeminus : motorik gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi refleks kornea dan refleks kedip
VI. nervus abdusen : motorik abduksi mata
VII. nervus fasialis : sensorik menerima rangsangan dari bagian anterior lidah untuk di proses di otak di proses di otak sebagai sensasi
rasa. Motoriknya, mengendalikan otot wajah untuk memciptakan ekspresi wajah.
VIII. nervus vestibulokoklearis : sensorik mengendalikan keseimbangan dan menerima rangsangan untuk di proses di otak sebagai suara.
IX. nervus glosofarigeus : sensorik menerima rangsangan dari bagian posterior lidah untuk di proses di otak sebagai sensasi rasa.
Motoriknya mengendalikan organ-organ dalam.
X. nervus vagus : sensori menerima rangsangan dari organ dalam, motorik mengendalikan organ-organ dalam
 XI. nervus aksesorius : motorik mengendalikan pergerakan kepala
XII. nervus hipoglosus : motorik mengendalikan pergerakan lidah.

4. Sistem Perkemihan
BAK
Hari/tanggal/waktu Pagi (08.00-14.00) Siang (14.00 -20.00) Malam (20.00-08.00)
Selasa 13-06-2017 250 cc 150 cc 200 cc
Rabu 14-06-2017 100 cc 50 cc 50 cc
Kamis 15-06-2017 100 cc 50 cc 50 cc

5. Sistem Pencernaan

Keadaan mulut : caries pada gigi geraham, stomatitis tidak ada, lidah bersih, jumlah gigi

3 2 1 2 2 1 2 3

3 2 1 2 2 1 2 3

Ket : Geraham besar no 3

Geraham kecil no 2
Gigi taring no 1
Gigi seri no 2
6. Sistem Muskuloskelektal

Edema : ada (+) , pada ekstremitas bawah dekstra dan sinistra

Varises : tidak ada

Kekuatan otot : 5 5

2 2

Ket : 0 : tidak ada pergerakan otot

1: pergerakan otot dapat terlihat namun tidak ada pergerakan sendi

2 : pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi

3 : pergerakan melawan gravitasi namun tidak melawan tahanan

4 : pergerakan melawan tahanan namun kurang dari normal

5 : kekuatan normal

Rom
Aktif aktif

Pasif pasif
 Tonus otot
normo tonus normo tonus

hipotonus hipotonus

Ket :

Normo tonus : normal

Hipotonus : kurang

Hipertonus : lebih

7. Sistem Endokrin
Gula darah : 137 mg/dl
8. Sistem Integumen

Turgor kulit : buruk, warna kulit coklat/kehitaman, keadaan kulit : bersisik, kering.

adanya pruritis di daerah brankialis

9. Sistem imun dan hematologi

HB : 9,0 g/dl , Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
POLA KEGIATAN SEHARI-HARI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Makan
- frekuensi 3x/hari (1 porsi) 2x/hari (1 porsi)
- Jenis Nasi, ikan dan sayur Bubur,ikan,sayur
- Diit Diet rendah garam Diet rendah garam
- Pantangan
- Alergi
Minum
- frekuensi 2-3 x/ hari 1-2 x/ hari
- Jenis Air putih Air putih
- Pantangan
- Alergi
Eliminasi
- BAK Frekuensi : 2-3 x/hari Frekuensi : 1-2 x/hari
Warna : kuning Warna : kuning bening
Bau :amoniak Bau :amoniak
Volume : 4000 cc/hari Volume : 600 cc/hari

- BAB Frekuensi : 1-2 x/hari Frekuensi : 1-2 x/hari

Warna : kuning Warna : kuning
Bau : Khas Bau :khas
lama intensitas : 2x/hari lama intensitas : 1x/hari saat pagi
saat pagi dan malam

Kebersihan diri
- Mandi 3x/hari 1x/hari
- Keramas 2x/minggu -
 - Sikat gigi 3x/hari 1x/hari
- Memotong kuku 2x/minggu -
- Ganti pakaian 3x/hari 1x/hari
Istirahat dan aktifitas
- Tidur malam 8 jam 5-7 jam
- Tidur siang 2 jam 1 jam
- Merokok - -
- Alcohol - -
- Jamu - -

1. PSIKOSOSIAL

Konsep diri

1. Citra diri : klien mengatakan menyukai semua bagian tubunya, tanpa terkecuali karena klien percaya bahwa setiap ciptaan Tuhan yang
telah diberikan harus disyukuri
2. Identitas diri : klien adalah seorang istri dan ibu bagi ketiga orang anaknya. Klien juga bekerja sebagai guru SMP
3. Peran : didalam keluarga klien adalah seorang ibu bagi ke tiga orang anaknya. Klien berperan sebagai seorang istri yang memenuhi
kebutuhan keluarga. Klien juga aktif berperan, klien juga aktif dalam kegiatan kerohania dilingkungannya, klien mampu bergaul dengan
lingkungan sekitar
4. Ideal diri: klien mengharapkan proses cuci darah bisa menyembuhkan sakitnya. Suami dan keluarganya selalu mendukung klien dalam
proses penyembuhan, klien memohon kepada Tuhan untuk menyembuhkan sakitnya, dan bisa beraktifitas seperti biasanya.
5. Harga diri : klien mengatakan takut akan penyakitnya, klien selalu bertanya kapan dia akan sembuh. Klien bertanya apakah beberapa kali
cuci darah bisa menyembuhkan penyakitnya?

Spiritual :
 Klien dan keluarga beragama Kristen, Klien mengikuti berbagai aktifitas gerejawi. Klien rajin beribadah.

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Eritrosit 3.11 10 6 / mm 3 3.5 5.5
Hemoglobin 9.0 g/dL 14.0 18. 0 (P), 12.0 15.0 (W)
Hematokrit 26.3 % 40-50 (P), 37 43 (W)
MCV 85 Mm 3 80 100
MCH 28.8 pg 27 32
MCHC 34.0 g/dL 32 36
RDW 14.3 % 11 16
Trombosit 296 10 3/mm 3 150 - 400
MPV 9.3 Mm 3 6 11
PCT 0.276 % 0.150 0.500
PDW 16.0 % 11 18
Leukosit 8.3 % 5.0 - 10.0
Neutrophil 63.2 % 50 - 70
Limfosit 26.2 % 20 - 40
Monosit 7.2 % 2-8
Eosinophil 3.0 % 1-3
Basophil 0.4 0-1
Glukosa sewaktu 1.37 mg/dL < 140
Ureum 74.6 mg/dL 21- 43
Kreatinin 8.1 mg/dL 0.6 1.1

TKK (Tes Kliren 7,866 >15

Kreatinin)

3. TERAPY

a. HD : Seminggu 3 x melakukan HD dengan durasi 3 jam

b. Obat-obat yang di gunakan
Tanggal 13-06-2017 Tanggal 14-06-2017 Tanggal 14-06-2017
06.00 06.00 06.00
- Rl terpasang - Sukralfat - Sukralfat
14.00 31 tab 31 tab
- Mertigo 21 - Mertigo - Mertigo 21
tab 21 tab tab
18.00 - Amlodipin - Amlodipine
Furosomide 3 cc e 11 tab 11 tab
Cefriaxzone 5 cc 14.00 14.00
 Candesartan 11 - Sukralfat - Sukralfat
31 tab 31 tab
- Mertigo - Mertigo 21
21 tab tab
18.00 18.00
- Sukralfat - Sukralfat
31 tab 31 tab
- Candesarta - Candesartan
n 11 tab 11 tab

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : klien mengatakan ada bengkak di kaki kiri dan Retensi Natrium Perubahan perfusi
kanan dan air (H2O) jaringan : renal

DO:
- Hari 1 intake 900 output 600
- Tampak edema pada ekstremitas bawah dekstra
dan sinistra
Grade udeme III : 5 mm /7 detik
2. DS : - klien mengatakan sering menggaruk daerah Pruritis Gangguan Rasa
bekas tusukan HD Nyaman
- Klien mengatakan kulitnya terasa seperti
bersisik
 DO:
- Tampak ruam dikulit tangan dan kaki klien
- Turgor kulit buruk
- Tampak kulit tangan dan kaki coklat kehitaman
- Kulit tampak bersisik dan keriput
3. DS : - klien mengatakan lemah dan lelah saat Intoleransi Penurunan curah
beraktifitas Aktifitas jantung
- Keluarga mengatakan sering membantu klien
dalam melakukan aktifitas sehari-hari

DO :
Tekanan Darah :
Pagi : 140/100 mmHg
Siang : 130/100 mmHg
Malam :140/90 mmHg
Tampak edema pada kaki kiri dan kanan
Klien tampak lemas
Tampak aktifitas dibantu keluarga

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan : renal b/d retensi natrium dan air (H2O)

2. penurunan curah jantung b/d intoleransi aktifitas

3. Gangguan rasa nyaman b/d pruritis

 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : NY.T/62 TAHUN

RUANG/KAMAR: INTERNA WANITA/KAMAR II B

HARI/TANGGAL DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN PARAF

HASIL
Selasa,13 juni 1. Perubahan Setelah dilakukan intervensi 1. Observasi TTV
2017 perfusi jaringan :
keperawatan selama 3x24 jam, 2. Pantau hasil laboratorium
renal b/d retensi
natrium dan air pasien akan : yang relevan dengan retensi
(H2O)
Haluaran urin cairan
Menunjukkan keseimbangan 3. Pantau tanda-tanda retensi
asam basa dan elektrolit, atau kelebihan beban cairan
yang dibuktikan oleh jika perlu.
indikator berikut: 4. Monitor intake dan output
1. Gangguan ekstrem 5. Timbang berat badan pasien
2. Berat setiap pagi dan pantau
3. Sedang perubahannya.
4. Ringan atau
5. Tidak ada gangguan
Keterjagaan mental, orientasi
kognitif dan kekuatan otot.
 Uji laboratorium (+ , + ,
, + , bikarbonat, BUN,
kreatinin)
Menunjukkan keseimbangan
cairan yang dibuktikan oleh
indikator berikut :
1. Gangguan ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan atau
Tidak ada gangguan : asupan
dan haluaran 24 jam
2. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV selama 8 jam
jantung keperawatan 3x24 jam , klien 2. Membantu klien miring kiri
berhubungan terbebas dari kelemahan /lemas dan miring kanan.
dengan Kriteria hasil : 3. Membantu klien jalan ke
intoleransi a. Mampu berpindah kamar mandi
aktivitas dengan atau tanpa 4. Membantu klien melatih
bantuan aktivitas yang mampu
b. Tanda-tanda vital normal dilakukan misalnnya
misalnya mandi

3. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan
nyaman b.d keperawatan selama 3x24 jam
pruritis Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (tidak ada
luka/ruam)
Kriteria hasil :
: 4. Lakukan penilaian edema
1. Tingkat sensasi normal
2. Warna kulit normal
5. Anjurkan klien istirahat
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Periksa kulit setiap hari dari
adanya perubahan integritas
kulit
3. Indikasi dan diskusikan
penyebab dari sensasi tidak
normal atau perubahan sensasi
5. Anjurkan latihan rentang gerak
aktif atau pasif selama tirah
baring, bila perlu.
 E. TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : NY.T/62

RUANG/KAMAR : INTERNA WANITA/KAMAR II B

TANG WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

GAL
13-06- 08:00 -14:00 1. Mengobservasi TTV 1. TD : 140/100 mmHg
2017 wit
2. Memonitoring intake dan output Suhu : 36,5 oC
3. Timbang berat badan klien setiap pagi dan Nadi : 80x/menit
pantau perubahanya. Pernapasan : 22 x/menit
2.Timbang BB : 69,2 Kg
14:00-20:00
1. Memonitoring intake dan output 3.balance : 900-600 = + 300 cc
wit
2. Mengobservasi TTV 4.Edema pada ekstermintas
bawah dekstra dan sinistra
20:00-08:00 1. Memonitoting intake dan output
wit
2. Mengobservasi TTV
3. Timbang berat badan setiap pagi dan pantau
perubahan.
08:00 -14:00 1. Monitoring TTV selama 8 jam 1. Tekanan Darah :
wit
2. Membantu klien miring kiri dan miring kanan. 06:00 : 140/100 mmHg
3. Membantu klien jalan ke kamar mandi 12:00: 130/100 mmHg
4. Membantu klien melatih aktivitas yang mampu 18:00 :140/90 mmHg
 dilakukan misalnnya mandi.
5. Menganjurkan klien istirahat
1. Membantu klien jalan ke kamar mandi
14:00-20:00
2. Menganjurkan klien istirahat
wit
3. Monitoring TTV selama 8 jam
20:00-08:00
1. Membantu klien jalan ke kamar mandi
wit
2. Menganjurkan klien istirahat
3. Monitoring TTV selama 8 jam
2. Klien tampak lemas
3. Tampak aktifitas dibantu
keluarga
1. Klien dapat memiringkan
badan ke kiri dan kanan dan
klien merasa nyaman.
2. Klien dapat berjalan ke
kamar mandi dengan bantuan
orang lain
3. klien tampak segar (merasa
nyaman)

08:00 -14:00 1. Monitor tanda-tanda vital

wit 1. Tampak luka bekas garukan
2. Periksa kulit setiap hari dari adanya perubahan
di tangan dan kaki klien
integritas kulit
2. Tampak ruam dikulit tangan
3. Indikasi dan diskusikan penyebab dari sensasi
dan kaki klien
tidak normal atau perubahan sensasi
3. Turgor kulit buruk
4. Lakukan penilaian edema
4. Grade III = 5 mm/7detik
5. Anjurkan latihan rentang gerak aktif atau pasif
5. Kulit tampak bersisik dan
selama tirah baring, bila perlu
keriput
 - Periksa kulit setiap hari dari adanya perubaha
14:00-20:00
wit integritas kulit
- Indikasi dan diskusikan penyebab dari sensasi
tidak normal atau perubahan sensasi.
- Lakukan penilaian edema
- Anjurkan latihan rentang gerak aktif dan pasif
selama tirai baring bila perlu
- Mmonitor TTV

20:00-08:00
1. Periksa kulit setiap hari dari adanya perubaha
wit
integritas kulit
2. Indikasi dan diskusikan penyebab dari sensasi
tidak normal atau perubahan sensasi.
3. Lakukan penilaian edema
4. Anjurkan latihan rentang gerak aktif dan pasif
selama tirai baring bila perlu
5. Memonitor TTV
 F. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI I

TANGGAL NO DX EVALUASI PARAF

13-06-2017 I S:
- klien mengatakan kedua kakinya bengkak
- klien mengatakan BAK sedikit

O:
1. jam 06:00 = TD : 140/100 mmHg
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
jam 12:00 = TD : 130/100 mmHg
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 85x/menit
Pernapasan : 23 x/menit
Jam 18:00 = TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 82x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
2. Timbang BB : 69,2 Kg
 3. Balance cairan = 900-600 = +300 cc
4. Edema pada ekstermintas bawah dekstra dan sinistra

A : Perubahan perfusi jaringan : renal belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
1. Mengobservasi TTV
2. Memonitoring intake dan output
3. Timbang berat badan klien setiap pagi dan pantau perubahanya.

II S:
- Klien mengatakan dirinya lemas
- Keluarga klien mengatakan membantu aktivitas klien

O:
1. Tekanan Darah :
06:00 : 140/100 mmHg
12:00: 130/100 mmHg
18:00 :140/90 mmHg
2. Klien tampak lemas
3. Tampak aktifitas dibantu keluarga
4. Klien dapat memiringkan badan ke kiri dan kanan dan klien
merasa nyaman.
5. Klien dapat berjalan ke kamar mandi dengan bantuan orang lain
 6. klien tampak segar (merasa nyaman)

A : Penurunan curah jantung belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :

1. Monitoring TTV selama 8 jam

2. Membantu klien miring kiri dan miring kanan.
3. Membantu klien jalan ke kamar mandi
4. Membantu klien melatih aktivitas yang mampu dilakukan
misalnnya mandi
5. Menganjurkan klien istirahat

III S:
- Klien mengatakan sering menggaruk daerah bekas tusukan HD
- Klien megatakan sudah jarang menggaruk bekas tusukan HD
O:
- Tampak ruam di kulit tangan dan kaki klien
- Turgor kulit buruk.
- Grade III = 5 mm/7detik
- Kulit tampak bersisik dan keriput
- Tidak terjadi decubitus
A : Perubahan perfusi jaringan: perifer belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Periksa kulit setiap hari dari adanya perubahan integritas kulit
- Indikasi dan diskusikan penyebab dari sensasi tidak normal atau
perubahan sensasi
- Lakukan penilaian edema
- Anjurkan latihan rentang gerak aktif atau pasif selama tirah baring,
bila perlu
 F. CATATAN PEREKMBANGAN

HARI II

TANGGAL NO DX EVALUASI PARAF

14-06-2017 I S:
- klien mengatakan kedua kakinya bengkak
- klien mengatakan BAK sedikit

O:
1. jam 06:00 = TD : 130/100 mmHg
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
jam 12:00 = TD : 130/90 mmHg
Suhu : 36,7 oC
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Jam 18:00 = TD : 130/70 mmHg
Suhu : 36 oC
Nadi : 87x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
2. Timbang BB : 70,1 Kg
3. Balance cairan = 400-300 = +100 cc
 4. Edema pada ekstermintas bawah dekstra dan sinistra

A : Perubahan perfusi jaringan : renal belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
1. Mengobservasi TTV
2. Memonitoring intake dan output
3. Timbang berat badan klien setiap pagi dan pantau perubahanya

II
S:
- Klien mengatakan dirinya lemas
- Keluarga klien mengatakan membantu aktivitas klien

O:
1. Tekanan Darah :
06:00 : 130/100 mmHg
12:00: 130/90 mmHg
18:00 :130/70 mmHg
2. Klien tampak lemas
3. Tampak aktifitas dibantu keluarga
4. Klien dapat memiringkan badan ke kiri dan kanan dan klien
merasa nyaman.
5. Klien dapat berjalan ke kamar mandi dengan bantuan orang
 lain
6. klien tampak segar (merasa nyaman)

A : Penurunan curah jantung belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :

1. Monitoring TTV selama 8 jam

2. Membantu klien miring kiri dan miring kanan.
3. Membantu klien jalan ke kamar mandi
4. Membantu klien melatih aktivitas yang mampu dilakukan
misalnnya mandi
III S:
- Klien mengatakan sering menggaruk daerah bekas tusukan HD
- Klien megatakan sudah jarang menggaruk bekas tusukan HD
O:
- Tampak ruam di kulit tangan dan kaki klien
- Turgor kulit buruk.
- Grade III = 5 mm/7detik
- Kulit tampak bersisik dan keriput
- Tidak terjadi decubitus
A : Perubahan perfusi jaringan: perifer belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Periksa kulit setiap hari dari adanya perubahan integritas kulit
- Indikasi dan diskusikan penyebab dari sensasi tidak normal atau
perubahan sensasi
- Lakukan penilaian edema
- Anjurkan latihan rentang gerak aktif atau pasif selama tirah baring,
bila perlu
 F. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI III

TANGGAL NO DX EVALUASI PARAF

15-06-2017 I S:
- klien mengatakan kedua kakinya bengkak
- klien mengatakan BAK sedikit

O:
1. jam 06:00 = TD : 100/80 mmHg
Suhu : 37 oC
Nadi : 78x/menit
Pernapasan : 20x/menit
jam 12:00 = TD : 120/90 mmHg
Suhu : 36,7 oC
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Jam 18:00 = TD : 100/90 mmHg
Suhu : 36 oC
Nadi : 87x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
 5. Timbang BB : 70,5 Kg
6. Balance cairan = 400-300 = +100 cc
7. Edema pada ekstermintas bawah dekstra dan sinistra

A : Perubahan perfusi jaringan : renal belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :
4. Mengobservasi TTV
5. Memonitoring intake dan output
6. Timbang berat badan klien setiap pagi dan pantau perubahanya

II S:
- Klien mengatakan dirinya lemas
- Keluarga klien mengatakan membantu aktivitas klien

O:
7. Tekanan Darah :
06:00 : 100/80 mmHg
12:00: 120/90 mmHg
18:00 :100/90 mmHg
8. Klien tampak lemas
9. Tampak aktifitas dibantu keluarga
10. Klien dapat memiringkan badan ke kiri dan kanan dan klien
merasa nyaman.
 11. Klien dapat berjalan ke kamar mandi dengan bantuan orang
lain
12. klien tampak segar (merasa nyaman)

A : Penurunan curah jantung belum teratasi

P : lanjutkan intervensi :

5. Monitoring TTV selama 8 jam

6. Membantu klien miring kiri dan miring kanan.
7. Membantu klien jalan ke kamar mandi
1. Membantu klien melatih aktivitas yang mampu dilakukan
misalnnya mandi
III S:
- Klien megatakan sudah jarang menggaruk bekas tusukan HD

O:
- Tampak ruam di kulit tangan dan kaki klien
- Grade III = 5 mm/7detik
- Turgor kulit buruk.
- Kulit tampak bersisik dan keriput
- Tidak terjadi decubitus

A : Perubahan perfusi jaringan: perifer belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Periksa kulit setiap hari dari adanya perubahan integritas kulit
- Indikasi dan diskusikan penyebab dari sensasi tidak normal atau
perubahan sensasi
- Lakukan penilaian odem
- Anjurkan latihan rentang gerak aktif atau pasif selama tirah baring,
bila perlu
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada tahap ini akan dibahas mengenai pencapaian diagnosa yang ditemukan pada klien Ny.T umur 62 tahun dengan gangguan sistem
perkemihan : CKD stage V ON HD di RSUD Dr HAULUSSY, Ambon.

A. PENGKAJIAN
Berdasarakan teori kasus CKD ditemukan pada pengkajian tanda dan gejala diantaranya :

a. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti DM, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemia, lupus
eritomatosus sistemik (LES).
b. Sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letergi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebiham volume cairan (volume overload),
neuropati perifer, pruritus, uremic frost, pericarditis, kejang kejang sampai koma.
c. Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi reanl, payah jantung, asidosis metabolic, gangguan keseimbangan
elektrolit (sodium, kalium, khlorida)

Namun pada kasus Ny. T ditemukan pada pengkajian adalah :

a. keluhan utama pada klien adalah klien merasa sangat lemas.

 b. Dan sebagai riwayat penyakit sekarang adalah klien masuk RS dengan sesak nafas yang dirasakan 2 hari yang lalu disertai batuk
sudah 3 hari yang lalu, lendir (+), mual (+), muntah (+) sudah 3 kali SMRS. Pusing, kepala sakit, lemas, sakit pada dada kiri makan dan
minum kurang baik, klien anemia.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan teori pada kasus CKD ada 7 diagnosa keperawatan yang sering muncul diantaranya :
1. Kelebihan volume cairan b/d Retensi natrium dan air (H2O), penurunan haluaran urine dan diet berlebih.
2. Gangguan integritas kulit b/d pruritis, sindrom uremia.
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, keletihan,anemia
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia, mual dan muntah, dan perubahan membrane mukosa mulut.
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
6. Gangguan pertukaran gas
7. Nyeri

Namun pada kasus CKD Ny. T, diagnosa keperawatan yang diangkat hanya 3 diantaranya :

1. Perubahan perfusi jaringan : renal b/d retensi natrium dan air (H2O)

2. Penurunan curah jantung b/d intoleransi aktifitas

3. Ganggaun rasa nyaman b/d prurutis

C. INTERVENSI

4. Berdasarkan teori intevensi untuk diagnosa keperawatan pada kasus Ny.T adalah : Perubahan perfusi jaringan : renal b/d retensi
natrium dan air (H2O)

1. Observasi TTV
2. Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
3. Pantau tanda-tanda retensi atau kelebihan beban cairan jika perlu.
4. Monitor intake dan output
5. Timbang berat badan pasien setiap pagi dan pantau perubahannya.

Namun intervensi yang dilakukan pada Ny. T hanya 3 intervensi :

1. Mengobservasi TTV
2. Memonitoring intake dan output
3. Timbang berat badan klien setiap pagi dan pantau perubahanya
Berdasarkan teori intevensi untuk diagnosa keperawatan pada kasus Ny.T adalah : Penurunan curah jantung berhubungan dengan
intoleransi aktivitas . intervensi ada 11 :
Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitas medic dalam merencanakan program terapi yang tepat.
Bantu kilen untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu di lakukan.
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social.
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatakan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang dinginkan.
Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek.
 Bantu untuk mngidentifikasi aktiviats yang disukai.
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang.
Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas.
Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan.
Monitor respon fisik, emosi, social, dan spiritual.

Namun intervensi yang dilakukan pada Ny. T hanya 5 intervensi :

1. Monitor TTV selama 8 jam

2. Membantu klien miring kiri dan miring kanan.
3. Membantu klien jalan ke kamar mandi
4. Membantu klien melatih aktivitas yang mampu dilakukan misalnnya misalnya mandi
5. Anjurkan klien istirahat
.
Berdasarkan teori intevensi untuk diagnosa keperawatan pada kasus Ny.T adalah : Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan
pruritus
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Periksa kulit setiap hari dari adanya perubahan integritas kulit
3. Indikasi dan diskusikan penyebab dari sensasi tidak normal atau perubahan sensasi
4. Lakukan penilaian edema
5. Anjurkan latihan rentang gerak aktif atau pasif selama tirah baring, bila perlu.
D. IMPLEMENTASI
Berdasarkan intervensi yang dibuat pada kasus Ny.T, ternyata pada diagnosa pertama, kedua dan ketiga implementasi yang dilakukan
hanya 10 intervensi lainnya tidak dilakukan dengan alasan : membuat intervensi sesuai dengan keadaan klien, kemampuan klien, dan juga
kemampuan yang kita miliki.

E. EVALUASI
Berdasarkan tujuan dan tindakan diharapkan masalah keperawatan pada Ny.T sudah bisa teratasi saat dilakukan implementasi selama 3x24
jam. Namun ternyata masalah keperawatan masih belum dapat teratasi sehingga implementasi terus dilatih sampai tgl 15 juni 2017 masalah
belum dapat teratasi dan intevensi dihentikan