SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT DIANGKAT MENJADI

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
Pendidikan Terakhir : .........................................................................
Agama : ........................................................................
Alamat : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dinyatakan lulus dalam
seleksi Tenaga Kontrak (Non-PNS) saya tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS). Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya
sebagai syarat untuk mengikuti ujian Tenaga Kontrak BLUD (Non-PNS) pada RSUD dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Aceh, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Banda Aceh, .....

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

( .. )