Lampiran 8 KMA No.

477 Tahun 2004

Pasal 7 ayat (2) huruf b-
Model N-2

KANTOR KELURAHAN : BERINGIN RAYA

KECAMATAN : KEMILING
KABUPATEN/KOTA : BANDAR LAMPUNG

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : xxxxx
2. Tempat dan tanggal lahir : Lampung Tengah, 26 April 1987
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat tinggal : Jl. xxx C9 No.xx RT.022 Beringin Raya, Kemiling

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II. 1. Nama lengkap dan alias : M. Buchori (Almarhum)
2. Tempat dan tanggal lahir : -
3. Warganegara : -
4. Agama : -
5. Pekerjaan : -
6. Tempat tinggal : -
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : Sumiyem
2. Tempat dan tanggal lahir : Banyuwangi, 1962
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat tinggal : Jepara Lampung Timur

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Bandar Lampung, 30 Januari 2012

Lurah Beringin Raya

xxxxx
NIP. xxxxx