2.

2 Karsinoma Rektum
A. Definisi
Karsinoma Rektum merupakan tumor ganas yang berupa massa polipoid besar,
yang tumbuh ke dalam lumen dan dapat dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai
cincin anular (Price and Wilson, 1994, hal 419). Secara histologis, karsinoma rektum dan
karsinoma yang menyerang bagian kolon yang lain adalah adenokarsinoma (terdiri dari
epitel kelenjar) dan dapat mensekresi mukus.
Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di anterior
sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. rectosigmoid junction terletak pada
bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus
oleh peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah
ektraperitoneral. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan
cabang dari arteri iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus
hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan
seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus
vena kedalam hati. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring
vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan
aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkanpada
anatomi saluran limfaini Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan, yaitu mukosa yang
tersusun oleh epitel kolumner, mukosa muskularis, submukosa, muscularis propria dan
serosa.

Gambar 1. Anatomi Colon Rektal

B. Etilogi
Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rektum sama
seperti kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya. Faktor predisposisi
munculnya karsinoma rektum adalah poliposis familial, defisiensi Imunologi, kolitis
ulseratifa, granulomartosis dan kolitis (Mansjoer, et al, 2000, hal 325)
 Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa faktor predisposisi penting
lainnya yang mungkin berkaitan adalah kebiasaan makan. Masyarakat yang dietnya
rendah selulosa tapi tinggi protein hewani dan lemak, memiliki insiden yang cukup tinggi.
Burkitt (1971) yang dikutip oleh Price dan Wilson mengemukakan bahwa diet
rendah serat, tinggi karbohidrat refined, mengakibatkan perubahan pada flora feces dan
perubahan degradasi garam-garam empedu atau hasil pemecahan protein dan lemak,
dimana sebagian dari zat-zat ini bersifat karsinogenik. Diet rendah serat juga
menyebabkan pemekatan zat yang berpotensi karsinogenik dalam feses yang bervolume
lebih kecil. Selain itu, masa transisi feses meningkat. Akibatnya kontak zat yang
berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama.
C. Patogenesis
Brunner dan Suddart (2002), menjelaskan patofisiologi terjadinya karsinoma
rektum sebagai berikut :
Polip jinak pada kolon atau rektum
|
menjadi ganas
|
menyusup serta merusak jaringan normal kolon
|
meluas ke dalam struktur sekitarnya
|
bermetastatis dan dapat terlepas dari tumor primer

Menyebar ke bagian tubuh yang lain dengan cara :

1. Limfogen ke kelenjar parailiaka, mesenterium dan paraaorta
2. Hematogen terutama ke hati
3. Perkontinuitatum (menembus ke jaringan sekitar atau organ sekitarnya) misalnya :
ureter, buli-buli, uterus, vagina, atau prostat dan dapat mengakibatkan peritonitis
karsinomatosa.
Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma rektum (Sjamsuhidajat & Wim
de Jong, 1998, hal 892) : pertama, tipe polipoid atau vegetatif yang tumbuh menonjol ke
dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol, kedua tipe skirus (keras) yang dapat
mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, ketiga adalah
bentuk ulseratif yang terjadi karena nekrosis di bagian sentral.
D. Tanda dan Gejala
Keluhan utama adalah buang air besar berdarah dan berlendir. Terjadi perubahan
pola defekasi yaitu diare selama beberapa hari yang disusul konstipasi selama beberapa
hari (diare dan konstipasi bergantian). Ukuran feses kecil-kecil seperti kotoran kambing.
Pasien mengeluh kembung dan mules hilang timbul sehingga terjadi anoreksia dan berat
badan akan menurun dengan cepat. Disamping itu terjadi tenesmus, rasa tidak puas
sehabis buang air besar, dan keluhan pegal-pegal. Keluhan perut kembung, mules dan
sebagainya sering dianggap sebagi masuk angin dan pasien terlambat datang ke dokter.
Berbeda dari kolon, mukosa dari rektum tidak dilapisi oleh tunika serosa. Perdarahan
berasal dari arteri hemoroid superior (cabang arteri mesenterika inferior) serta arteri
hemoroid inferior dan media. Perdarahan yang terjadi biasanya lebih banyak
E. Klasifikasi
Tujuan dari penentuan stadium penyakit ini ialah untuk mengetahui perluasan dan
lokasi tumor untuk menentukan terapi yang tepat dan menentukan prognosis. Stadium
penyait pada kanker rektal hampir mirip dengan stadium pada kanker kolon. Awalnya,
terdapat Duke's classification system, yang menempatkan klanker dalam 3 kategori
stadium A, B dan C. sistem ini kemudian dimodofikasi oleh Astler-Coller menjadi 4
stadium (Stadium D), lalu dimodifikasi lagi tahun 1978 oleh Gunderson & Sosin.
Pada perkembangan selanjutnya, The American Joint Committee on Cancer
(AJCC) memperkenalkan TNM staging system, yang menempatkan kanker menjadi satu
dalam 4 stadium (Stadium I-IV).
1. Stadium 0
Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu pada
mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.
2. Stadium I
Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis
dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar
dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.
3. Stadium II
Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun
tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer.
4. Stadium III
Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tedak menyebar
kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.
 5. Stadium IV
Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau
ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer

Gambar 7. Stadium Ca Recti I-IV

F. Komplikasi
Komplikasi karsinoma rektum menurut Schrock (1991) adalah: obstruksi usus
parsial atai lengkap, perforasi, perdarahan, dan penyebaran keorgan lain.
Pemeriksaan penunjang
Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal, diantaranya
ialah :
1) Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji
faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan. Antigen CEA mungkin
bukan indikator yang dapat dipercaya dalam mendiagnosa kanker karena tidak semua lesi
menyekresi CEA
2) Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal.
Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal pemeriksaan
digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum, tumor akan teraba

keras dan menggaung.

Gambar 3. Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti
3) Dapat pula dengan Barium Enema,. yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan
melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah. Pada
pemeriksaan ini akan tampak filling defect biasanya sepanjang 5 6 cm berbentuk anular
atau apple core. Dinding usus tampak rigid dan gambaran mukosa rusak.

Gambar 4. Pemeriksaan Barium Enema

4) Sigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid
apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui
rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. Jika
tumor terletak di bawah, bisa terlihat langsung. Karsinoma kolon di bagian proksimal sering
berhubungan dengan adanya polip pada daerah rektosigmoid

Gambar 5. sigmoidoscopy
5) Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid
apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alat colonoscope dimasukkan melalui
rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.

Gambar 6. Colonoscopy
Diagnosis Banding
Menurut Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (1998), diagnosis banding karsinoma rektum adalah
polip, proktitis, fisura anus hemmoroid, dan karsinoma anus
Pentatalaksanaan
Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa adalah terapi standar dan
beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang
digunakan antara lain ialah :
1. PEMBEDAHAN
Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II
kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan.
Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak
pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi.
Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy,
dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan
III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar
jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien masih membutuhkan
kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal. 2,7
Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : 1,2,9
Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat
dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker
ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy.
 Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis.
Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah
limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker.

Gambar 8. Reseksi dan Anastomosis

Reseksi dan kolostomi :

Gambar 9. Reseksi dan Kolostomi
2. RADIASI
Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut, radiasi dapat
menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Peran lain radioterapi adalah
sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah
diangkat melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Terutama
ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi yang digunakan setelah
pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46%
dan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiesi telah berguna
mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya
digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable.
1,2,9

3. KEMOTERAPI
Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual
tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya
menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium
III). terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin
dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU merupakan anti metabolit dan
leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya, levamisole, (meningkatkan sistem imun,
dapat menjadi substitusi bagi leucovorin. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira
kira 15% dan menurunkan angka kematian kira kira sebesar 10%. 1,2,9
B. Prognosis
Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut :
o Stadium I - 72%
o Stadium II - 54%
o Stadium III - 39%
o Stadium IV - 7%
50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal, jauh
maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada. Penyakit kambuh pada 5-
30% pasien, biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi. Faktor faktor yang
mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor,
lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor.