PELAYANAN KLINIS MEDIS

TERMASUK PEMERIKSAAN

No. Dokumen :
Tanggal Terbit :
SOP Revisi ke
Tgl Mulai Berlaku
:
: 02 Januari 2017
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS dr. Hj. Sonny Sondari, M.Kes
RIUNG BANDUNG NIP. 19630418 198903 2 007

1. Pengertian Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas

Berbah. Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang
kompeten dan sesuai dengan standar profesi.

2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang

diberika kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan
yang sesusai standar profesi.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. ............

4. Referensi

5. Langkah-langkah 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan

mengidentifkasi kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi
yang telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam
medis sesuai dengan standar profesi dan tau yang meliputi:
Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan
tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor
kartu jaminan jika ada.
Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup
keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat
penyakit keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi
hasil pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi,
respirasi, suhu, tinggi badan dan berat badan), hasil
pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan
keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium
yang menunjang kajian pasien
Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien
beserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang
diberikan, dan cara pemakain obat.
Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan
edukasi yang diberikan kepada pasien, paraf dan nama
petugas.
6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait

9. Dokumen Terkait 1. SOP standar profesi

2. Rekam medis
10. Rekaman historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan
perubahan

Ketua Audit Internal

(........................................)