LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKITHUSADA

Nama : Ega Farhatu Jannah

Nim : 11-2015-363
Pembimbing : Dr. Riki K Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn MPC Jenis kelamin : perempuan
Tempat / tanggal lahir : 16 tahun 1 bulan Suku bangsa : Betawi
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMA
Alamat : Diketahui Masuk RS 12 Mei 2017 Jam 08.00

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 12 Mei 2017 Jam: 10.00 WIB
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Keluhan Tambahan : Mual, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah sejak 3 harisebelum masuk ke Rumah
Sakit Husada, keluhan nyeri perut ini dirasakan terus-menerus dan semakin nyeri sejak 5 jam
yang lalu sehingga pasien datang ke Rumah Sakit Husada. Nyeri dirasakan terus menerus dan
tidak menjalar ke pinggang kanan atau ke bahu.Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
dan semakin hebat bila pasien batuk dan berjalan sehingga pasien tidak bisa beraktivitas.
Nyeri berkurang bila pasien berbaring dan beristirahat. Pasien mengeluhkan nyeri perut
kanan bawah disertai dengan demam yang terus menerus sepanjang hari, mual, tidak muntah,
badan terasa lemas dan penurunan nafsu makan. Bak dan Bab normal.
Satu minggu yang lalu awalnya nyeri dirasakan pada daerah perut tengah atas disertai
dengan rasa enek, mual, muntah setelah beberapa menit sehabis makan, muntah sebanyak 2
kali berisi makanan dan air. Muntah tidak menyembur dan perut terasa kembung sehingga
pasien minum obat sakit maag tapi tidak ada perbaikan. Lalu nyeri perut berpindah dirasakan
di perut kanan bawah.
Riwayat menstruasiteratur, satu minggu sebelum masuk Rumah Sakit pasien telah
selesai mentruasi. Selama ini mentruasi terkadang terasa nyeri ringan. Pengeluaran darah
diluar waktu haid tidak ada.Pasien tidak merokok dan tidak minum-minuman beralkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengeluhkan nyeri seperti ini 6 bulan yang lalu SMRS namun membaik dengan
sendirinya setelah pasien minum obat yang dibeli dari apotik. Setelah itu, nyeri sering hilang
timbul. Pasien menyangkal pernah menderita penyakit tekanan darah tinggi, kencing manis,
asma dan alergi obat-obatan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yangsama dialami pasien. Tidak
menderita tekanan darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi obat-obatan.

III. STATUS PRAESENS

Diperiksa pada tanggal12 Mei 2017 Jam10.10

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, E4 M6 V5
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 37, 8oC
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit

1
Pemeriksaan Sistem
Kepala : Bentuk dan ukuran normal; Tidak ada massa; Kulit kepala normal; Rambut
warna hitam terdistribusi merata;
Mata: Palpebral superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak edema,
Konjungtiva anemis (-/-); Sklera ikterik(-/-);Pupil isokor, bulat, refleks cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk telinga normal, Sekret (-/-);Bentuk hidung normal; septum deviasi (-
); Nyeri tekan sinus paranasal (-); T1-T1, Faring hiperemis (-)
Kelenjar etah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran,
Pembesaran kelenjar tiroid (-),
Thorax
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi :vocal fremitus sama kuat
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak Nampak
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCl sinistra
Perkusi : batas jantung kesan tidak membesar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : lihat status lokalis bedah
Genitalia eksterna dan interna : Tidak diperiksa
Ekstremitas: Akral hangat, Capillary refill < 2 detik, Tidak tampak edema

Status Lokalis Bedah regio abdomen

Inspeksi : tampak datar, simetris
Auskultasi : bising usus normoperistaltik
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : defans muscular (+) di perut kanan bawah, supel pada bagian perut lainnya,
mcburney(+), Blumberg sign (+), rovsing sign (+), obturator sign (-) psoas sign(-).

Pemeriksaan Khusus lain

- EKG per tanggal 12 Mei 2017
Dalam batas normal.

2
 - USG Abdomen per tanggal 12 Mei 2017
Kesan : tampak target sign diameter 0,8 cm di abdomen kanan bawah yang
mencurigakan apendisitis akut. Hepar, kandung empedu, pancreas, lien, ginjal,
vesika urinaria, uterus : dalam batas normal.
- Foto Thorax PA per tanggal 12 Mei 2017
Kesan : jantung tak membesar, Paru dalam batas normal

Laboratorium
Lab. Darah per tanggal 12 Mei 2017, pukul 12.30 WIB

Resume
Telah diperiksa pasien seorang wanita berusia 16 tahun datang ke Rumah Sakit
Husada pada tanggal 12 Mei 2017 pukul 10.00 WIB dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 3 hari SMRS dan semakin nyeri sejak 5 jam yang lalu sehingga pasien datang ke rumah
sakit. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak menjalar ke pinggang atau ke bahu. Nyeri
yang dirasakan semakin hebat bila pasien batuk dan berjalan sehingga pasien tidak bisa
beraktivitas. Nyeri berkurang bila pasien berbaring. Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan

3
bawah disertai dengan demam yang terus menerus sepanjang hari, badan terasa lemas dan
penurunan nafsu makan. BAK dan BAB normal.
Pasien pernah mengalami hal ini 6 bulan lalu SMRS namun membaik dengan
sendirinya setelah pasien minum obat yang dibeli apotik. Selain ini nyeri sering hilang
timbul.
Pada pemeriksaan fisik pasien keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, dengan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan regio
abdomen dari inspeksi ditemukan bentuk abdomen datar, simetris, tidak terdapat luka bekas
operasi dan masa. Palpasi teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, defense muscular kuadran
kanan bawah, MC burney sign (+), rovsing sign (+), Blumberg sign (+), obturator sign (-),
psoas sign (-). Perkusi timpani pada keempat kuadran, nyeri ketok CVA (-/-), auskultasi
bising usus (+) normoperistaltik.
Dari pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan kelainan, dari pemeriksaan
ultrasonografi ditemukan tampak target sign diameter 0,8 cm di abdomen kanan bawah yang
mencurigakan apendisitis akut. Hepar, kandung empedu, pancreas, lien, ginjal, vesika
urinaria, uterus : dalam batas normal.

Diagnosis Kerja
Appendicitis kronik eksaserbasi akut

Diagnosis Banding
1. Kolik ureter dextra
2. Infeksi panggul
3. Kista ovarii terpuntir dextra
4. Kehamilan ektopik terganggu

Pemeriksaan Anjuran
Urinalisis

HCG test urin

CT scan abdomen

4
Penatalaksanaan
Operatif :
Appendektomi tanggal 12 Mei 2017, pukul 18.30 WIB
1. Dilakukan menggunakan anestesi umum, posisi pasien supinasi, lakukan asepsis dan
antisepsis.
2. Lakukan insisi transversal pada titik Mcburney menembus kulit, subkutis, aponeurosis
m. obliquos abdominis externus, m. obliquos abdominis internus, m. tranversus
abdominis, lemak preperitoneal.
3. Peritoneum dibuka, identifikasi cecum, appendiks dikenali letak retrosekal ukuran 10
cm x 1 cm, hiperemis (+), perforasi (-), perlengketan (++).
4. Pangkal appendiks diikat dengan benang, bagian distal diikatkan klem dan ikatan
appendiks tersebut di potong Patologi Anatomi
5. Cek apakah ada perdarahan.
6. Luka dijahit lapis demi lapis.
7. Operasi selesai.

Medikamentosa
1. IVFD ringer laktat
2. Cefotaxim 3x1 gr IV
3. Ketorolac 3x30 mg IV

Hasil patologi anatomi

Appendix ukuran 10 x 0,5 cm warna putih dilekati lemak putih kecoklatan.
Lamina propria bersebuk sel radang, tampak beberapa limfoid akut dan sedikit PMN.
Lapisan submukosa fibrotic dan mengalami perlemakan. Lapisan mukosa utuh dan tampak
area perdarahan.
Kesang : sesuai dengan appendicitis kronik eksaserbasi akut.

Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam :bonam
Ad sanationam : bonam

5
 Pembahasan Umum

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung seperti umbai cacing, panjangnya kira
kira 10 cm dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di
bagian distal. Secara histologis struktur apendiks sama dengan usus besar. Kelenjar mukosa
dan submukosa dipisahkan dari lamina muskularis. Di antaranya berjalan pembuluh darah
dan pembuluh limfe.
Letak apendiks paling banyak adalah di ruang retrocaecal, di belakang dari ileum
terminal atau sekum. Namun demikian, ada beberapa variasi letak apendiks. 65% dari posisi
apendiks terletak intraperitoneal dan sisanya terletak retropreritoneal. Variasi posisi apendiks
menentukan gejala yang akan muncul saat terjadi peradangan. Beberapa variasi posisi
apendiks terhadap sekum adalah retrocaecal (65%), pelvinal, antecaecal, preileal, postileal
Apendiks dibungkus oleh peritoneum viseralis yang terbentuk dari lapisan serosa.
Mesenterium dari apendiks atau mesoapendiks berasal dari lapisan bagian posterior dari
mesenterium yang mengelilingi ileum terminal.
Apendiks dipersarafi oleh persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis
berasal dari T10. Oleh karena itu nyeri visceral dari apendisitis bermula pada sekitar
umbilicus. Persarafan parasimpatis apendiks berasal dari cabang nervus vagus yang
mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri apendikularis.
Perdarahan apendiks berasal dari arteri apendikularis yang merupakan arteri tanpa
kolateral. Sehingga jika arteri ini tersumbat maka apendiks akan mengalami
gangguan/gangrene.
Apendiks menghasilkan lendir 1 2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke
dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke dalam sekum. Hambatan aliran lendir di muara
apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis.
Immunoglobulin sekretoar yang diasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid
Tissue) yang terdapat di sepanang saluran cerna, termasuk apendiks, ialah IgA.
Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi.
Apendisitis adalah peradangan pada apendiks yang paling sering menyebabkan
keadaan acute abdomen (Mansjoer 2000). Sementara menurut Smeltzer C. Suzanne,
apendisitis adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah dari
rongga abdomen dan merupakan keadaan untuk bedah abdomen darurat. Jadi, dapat

6
disimpulkan bahwa apendisitis adalah kondisi dimana terjadi infeksi pada apendiks dan
merupakan penyakit bedah abdomen yang paling sering terjadi.
Klasifikasi apendiks terbagi menjadi 2, yaitu:
1. Apendisitis akut
Gejala khas yang disadari oleh radang mendadak pada apendiks yang memberi
tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Gejala
apendisitis akut ialah nyeri samar dan tumpul yang merupakan nyeri visceral.
Keluhan ini sering disertai mual, muntah, dan umumnya nafsu makan menurun. Dalam
beberapa jam nyeri akan berpindah ke titik mc burney. Nyeri dirasakan lebih tajam dan
lebih jelas letaknya.Apendisitis akut dibagi menjadi:
Apendisitis akut sederhana
Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan submucosa disebabkan
obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi peningkatan
tekanan dalam lumen yang menggangu aliran limfe, mukosa appendiks. Menebal,
edema, dan kemerahan gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilicus, mual,
muntah, anoreksia, malase dan demam ringan.
Apendisitis akut ganggrenosa
Bila tekanan dalam lumen terus bertambah aliran darah arteri mulai terganggu
sehingga terjadi infark dan ganggren. Selain di dapatkan tanda-tanda supuratif,
apendiks mengalami ganggren pada bagian tertentu. Dinding apendiks berwarna
ungu, hijau kelabu atau merah kehitaman. Pada apendisitis akut gangrenosa terdapat
mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen.
Appendicitis infiltrate
Appendicitis infiltrate adalah proses peredangan apendiks yang
penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum kolon dan peritoneum
sehingga membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang
lainnya.
Appendicitis perforasi
Appendicitis perforasi adalah pcahnya apendiks yang sudah ganggren yang
menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum.
Pada dinding apendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.
2. Apendisitis kronis

7
 Diagnosis apendisitis kronis baru dapat ditegakkan jika ditemukan adanya riwayat
nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu dan nyeri yang dirasakan hilang
timbul.1 Apendisitis kronis adalah keadaan dimana apendiks telah mengalami fibrosis
dan pembentukan jaringan parut.
Appendicitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendix sehingga
terjadi kongseti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Appendicitis
umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yang paling sering adalah
fecolith. Fecolith ditemukan pada sekitar 20% anak dengan appendicitis. Penyebab lain dari
obstruksi appendiks meliputi: Hiperplasia folikel lymphoid Carcinoid atau tumor lainnya
Benda asing (pin, biji-bijian) Kadang parasit 1 Penyebab lain yang diduga menimbulkan
Appendicitis adalah ulserasi mukosa appendix oleh parasit E. histolytica.
Laboratorium Jumlah leukosit diatas 10.000 ditemukan pada lebih dari 90% anak
dengan appendicitis akuta. Jumlah leukosit pada penderita appendicitis berkisar antara
12.000- 18.000/mm3. Peningkatan persentase jumlah neutrofil (shift to the left) dengan
jumlah normal leukosit menunjang diagnosis klinis appendicitis. Jumlah leukosit yang
normal jarang ditemukan pada pasien dengan appendicitis. Pemeriksaan urinalisis membantu
untuk membedakan appendicitis dengan pyelonephritis atau batu ginjal. Meskipun demikian,
hematuria ringan dan pyuria dapat terjadi jika inflamasi appendiks terjadi di dekat ureter.
Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk menunjang
diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendicitis. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa sensitifitas USG lebih dari 85% dan spesifitasnya lebih dari 90%.
Gambaran USG yang merupakan kriteria diagnosis appendicitis acuta adalah appendix
dengan diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya
cairan atau massa periappendix. False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder
appendix sebagai hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. False negatif juga
dapat muncul karena letak appendix yang retrocaecal atau rongga usus yang terisi banyak
udara yang menghalangi appendix.
CT-Scan CT scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis
appendicitis akut jika diagnosisnya tidak jelas.sensitifitas dan spesifisitasnya kira-kira 95-
98%. Pasien-pasien yang obesitas, presentasi klinis tidak jelas, dan curiga adanya abscess,
maka CT-scan dapat digunakan sebagai pilihan test diagnostik. Diagnosis appendicitis
dengan CT-scan ditegakkan jika appendix dilatasi lebih dari 5-7 mm pada diameternya.
Pada wanita usia muda Diagnosis banding appendicitis pada wanita usia muda lebih
banyak berhubungan dengan kondisi-kondisi ginekologik, seperti pelvic inflammatory

8
disease (PID), kista ovarium, dan infeksi saluran kencing. Pada PID, nyerinya bilateral dan
dirasakan pada abdomen bawah. Pada kista ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur
ataupun torsi. Pada usia lanjut Appendicitis pada usia lanjut sering sukar untuk didiagnosis.
Diagnosis banding yang sering terjadi pada kelompok usia ini adalah keganasan dari traktus
gastrointestinal dan saluran reproduksi, divertikulitis, perforasi ulkus, dan kolesistitis.
Keganasan dapat terlihat pada CT Scan dan gejalanya muncul lebih lambat daripada
appendicitis.
Tatalaksana terbaik dari appendicitis adalah apendektomi. Antibiotik diperlukan pada
kasus appendicitis gangrenosa atau appendicitis perforata. Apendektomi dapat dilakukan
dengan dua cara yaitu laparatomi atau laparaskopi. Jika dilakukan dengan cara laparatomi,
biasanya titik mcburney yang paling banyak dipilih.
Komplikasi dari appendicitis yang paling membahayakan adalah perforasi. Pada masa
periapendikuler dengan pembentukan dinding yang belum sempurna, dapat terjadi
penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti oleh peritonitis purulens
generalisata.
Adanya fekalit di dalam lumen dan keterlambatan diagnosis merupakan faktor terjadinya
perforasi appendiks. Perforasi appendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang
ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut, dan perut
menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muscular terjadi di seluruh perut.
Peristalsis usus dapat menurun sampai menghilang karena adanya ileus paralitik.
Abses rongga peritoneum dapat terjadi bila pus terlokalisasi di satu tempat, paling sering di
pelvis atau subdiagfragma. USG dapat membantu menetukan lokasi kantong nanah. Jika
sudah terjadi kondisi ini, perlu dilakukan laparatomi dengan insisi yang panjang, supaya
dapat dilakukan pencucian rongga peritoneum dari pus. Tindakan dengan cara laparaskopi
juga dapat dilakukan dengan hasil yang terbilang sama dengan laparatomi. Tetapi
keuntungnya adalah lama rawat yang lebih pendek.

Daftar Pustaka
- Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2011.Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, Jakarta : EGC
Anthony Fauci, Eugene Braunwald, Dennis Kasper, Stephen Hauser, Dan Longo, J.
- Brunicardi F, Schwartz S. Schwart 2s. Principles of surgery. Edisi 7. New York: Mc
graw Hill: 2010

9
 Pembahasan Khusus

Nyeri perut yang dikeluarkan pasien termasuk dalam gejala klasik appendicitis.
Nyerinya bermula dari egigastrium lalu turun ke umbilicus dan berakhir diperut kanan bawah
sekitar titik MC burney. Hasil pemeriksaan fisik tidak terdapat defense muscular diperut
kanan bawah, supel pada bagian perut lainnya, nyeri tekan dan lepas pada perut kanan bawah,
Mc burney (+), Blumberg (+), rovsing (+), obturator (-), dan psoas (-). Hasil ini memperkuat
diagnosa appendicitis. Untuk membuktikannya tetap perlu dilakukan pemeriksaan penunjang
berupa USG dan darah rutin.
Pemeriksaan penunjang menunjukkan hasil USG ditemukan tampak target sign
diameter 0,8 cm di kanan bawah yang mencurigakan appendicitis akut. Hepar, kandung
empedu, pancreas, lien, ginjal, veska urinaria dala batas normal. Pada pemeriksaan
laboratorium jumlah leukosit 9.900/dL.
Pasien mengeluhkan 6 bulan lalu pernah mengalami gejala serupa namun membaik
dengan sendirinya. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium, pasien ini
memiliki skor Alvarado 7 skor. Dimana nilai 7 tersebut bila di interpretasikan sebagai
appendicitis akut. Appendicitis yang sudah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi
membentuk jaringan parut yang melengket dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini
dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Suatu saat, organ ini dapat
meradang lagi dan dinyatakan sebagai eksaserbasi akut.
Maka diagnosis pada pasien ini adalah appendicitis kronik eksaserbasi akut. Diagnosa
ini semakin dibenarkan setelah dilakukan operasi dan dilakukan pemeriksaan PA ditemukan
kesan sesuai dengan gambaran Appendisitis Kronik Eksaserbasi Akut.

10