1.

Tujuan pemeriksaan fruktose dan fungsi hati, serta hubungan DM dengan sistem koagulasi
darah
Jawaban :
HbA1c dan Fructosamine
Glikosilasi non enzimatik setelah translasi protein dipengaruhi langsung oleh kadar
gluksa darah. Reaksi glikosilasi berlangsung lebih mudah dengan kadar glukosa yang tinggi
(hiperglikemia).Pada pasien DM, terjadi hiperglikemia kronik, sehingga protein yang
diglikosilasi akan meningkat, dan kadar HbA1c dan Fructosamine akan meningkat.HbA1C
adalah hemoglobin yang terglikosilasi, sedangkan fruktosamin adalah protein yang
terglikosilasi.Fructosamine menandakan kadar glukosa darah pada 2-4 minggu terakhir. Nilai
normalnya yakni <285 mmol/L. Sementara HbA1c menandakan glukosa darah 6-8 minggu
terakhir.Nilai normal yakni 4.4-6% dri Hb total
Hati merupakan salah satu jaringan yang sensitif terhadap insulin. Pada keadaan normal, insulin
dan gukosa akan menghambat pemecahan glikogen dan menurunkan glukosa produk hati. Pada
penderita diabetes melitus tipe 2 terjadi peningkatan glukosa produk hati yang tampak pada
tingginya kadar glukosa darah puasa (BSN). Mekanisme gangguan produksi glukosa hati belum
sepenuhnya jelas

Studi epidemiologi menunjukkan peningkatan resiko payah jantung pada pasien DM,
disebabkan karena kontrol glukosa darah yang buruk dalam waktu yang lama. Berbagai faktor
memperberat resiko terjadinya payah jantung dan stroke pada pasien DM, diantaranya
hipertensi, resistensi insulin, hiperinsulinemia, dislipidemia, dan gangguan sistem koagulasi
serta hiperhomosisteinemia. Semua faktor resiko tersebut bisa terjadi pada satu individu dan
merupakan suatu kumpulan gejala, dikenal dengan istilah sindrom resistensi insulin atau
sindrom metabolik.

Peningkatan aktivitas sistem koagulasi yang disertai dengan peningkatan aktivitas PAI-1
meningkatkan risiko terjadinya trombosis. Trombosis dapat terjadi akibat terganggunya
keseimbangan antara faktor prokoagulan dan antikoagulan salah satunya karena defek koagulan
alamiah.

SUMBER : Sudoyo, Aru et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2006. Jakarta: FKUI.
PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe-2 di
Indonesia. 2006. Jakarta: PERKENI.

2. Penanganan pasien DM dengan komplikasi dan tanpa komplikasi

Jawaban
Pemilihan penggunaan intervensi sfarmakologik sangat tergantung pada fase mana
diagnosis diabetes ditegakkan yaitu sesuei dengan kelainan dasar yang terjadi pada saat tersebut
seperti:
Resistensi insulin pada jaringan lemak, otot, dan hati
Kenaikan produksi glukosa oleh hati
Kekurangan sekresi insulin oleh pancreas

Pilar penatalaksanaan DM dimulai dengan pendekatan non farmakologi , yaitu berupa

pemberian edukasi, perencanaan makan/terapi nutrisi medic, kegiatan jasmani dan penurunan
berat badan bila didapat obesitas. Bila dengan langkah-langkah pendekatan non farmakologi
tersebut belum mampu mencapai sasaran pengendalian DM belum tercapai, maka dilanjutkan
dengan penggunaan perlu penambahan terapi medikamentosa atau intervensi farmakologi
disamping tetap melakukan pengaturan makan dan aktifitas fisik yang sesuei. Dalam melakukan
pemilihan intervensi farmakologis perlu diperhatikan titik kerja obat sesuei dengan macam
macam penyebab terjadinya hipeglikemia :

A. PENAGANAN DM TANPA KOMPLIKASI

a) Golongan Insulin Sensitizing :

Biguanid : contoh golongan obat ini adalah metformin. Mekanisme kerja dari
obat ini adalah dengan menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja
insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin dan menurunkan produksi glukosa
hati. Metformin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel usus sehingga menurunkan
glukosa darah dan juga diduga menghambat absorbi glukosa di usus sesudah asupan
makan. Disamping berpengaruh pada glukosa darah, metformin juga berpengaruh pada
komponen lain resistensi insulin yaitu pada lipid, tekanan darah dan juga pada
plasminogen activator inhibitor (PAI-I). metformin biasanya diberikan 2-3 kali sehari
kecuali dalam bentuk extended release. Setelah diberikan secara oral, metformin akan
mencapai kadar tertinggi dalam darah setelah 2 jam dan diekskresi lewat urin dalam
keadaan utuh dengan waktu paruh 2-5 jam.

b) Golongan sekretagok insulin :

sekretagok insulin mempunyai efek hipoglikemik dengan cara stimulasi
sekresi insulin oleh sel beta pancreas. Golongan obat ini meliputi Sulfonilurea.
Golongan obat ini bekerja dengan merangsang sel beta pancreas untuk melepaskan
insulin yang tersimpan, sehingga bermanfaat pada pasien yang masih mampu
mensekresi insulin. Golongan obat ini tidak dapat dipakai pada DM tipe 1. Berdasarkan
lama kerjanya, golongan ini dibagi menjadi 3 generasi. Generasi pertama adalah
acetohexamide, tolbutamide, dan chlorpropamide. Generasi kedua adalah
glibenclamide, glipizide, dan gliclazide. Generasi ketiga adalah glimepiride.

c) Penghambat Alfa Glukosidase :

Golongan obat ini memperlambat pemecahan dan penyerapan karbohidrat
kompleks dengan mengahmbat enzzim alfa glukosidase yang terdapat pada dinding
enterosit yang terletak pada bagian proksimal usus halus. Secara klinis akan terjadi
hambatan pembentukan monosakarida intraluminal, menghambat dan mempengaruhi
respons insulin plasma. Hasil akhirnya adalah penurunan glukosa darah post prandial.
Contoh golongan obat adalah : Acarbose

d) Golongan Incretin :
Terdapat 2 hormon incretin yang dikeluarkan oleh saluran cerna yaitu glucose
dependent polypeptide (GIP) dan glucagon like peptide I (GLP-1). Kedua hormone ini
dikeluarkan sebagai respon terhadap asupan makanan sehingga meningkatkan sekresi
insulin. GLP-1 menekan sel alfa pancreas dalam mensekresi glucagon, memperlaambat
pengosongan lambung dan memiliki efek anoreksia sentral sehingga menurunkan
giperglikemia. Obat obat yang berpengaruh pada GLP-I adalah penghambat Dipeptidyl
peptidase IV ( Penghambat DPP-IV). Pengambatan enzin DPP IV diharapkan dapat
memperpanjang masa kerja GLP-I sehingga membantu menurunkan hiperglikemia.
Contoh golongan obat ini adalah sitagliptin dan vildagliptin
 B. PENANGANAN DM DENGAN KOMPLIKASI
Dengan mengetahui berbagai factor resiko terkait terjadinya komplikasi kronik
DM secara umum maupun factor resiko khusus ,kemudian dapat segera dilakukan
berbagai usaha umum untuk pencegahan kemungkinan terjadinya komplikasi kronik
DM. :
Pengendalian konsentrasi Glukosa
Tekanan Darah
Pengendalian Lipid
Faktor lain : Pola hidup sehat, perencanaan makan.

Disamping usaha pencegahan primer komplikasi kronik DM secara umum

seperti yang sudah dikemukakan di atas, berbagai usaha khusus dapat dikerjakan untuk
masing masing komplikasi DM kronik , yaitu :
Retinopati : Pengobatan koagulasi dengan sinar laser terbukti dapat bermanfaat
mencegah perburukan retina lebih lanjut yang kemudian akan mengaancam
mata. Tindakan lain yang mungkin dilakukan adalah vitrektomi dengan berbagai
macam cara.
Nefropati : dapat dilakukan hemodialisis maupun dialysis peritoneal. Dapat juga
dilaakukan transplantasi ginjal.
Penyakit pembuluh darah coroner : Saat ini banyak cara baik semi-invasif
maupun invasive yang dapat dipakai untuk menolong penyandang DM dengan
penykit pembuluh darah coroner. Tindakan melebarkan pembuluh darah coroner
secara peniupan dengan balon dan pemasangan stent.
Penyakit pembuluh darah perifer : Usaha untuk menyelamatkan ulkus dan
gangrene kaki diabetic yaitu dengan mengedalikan metabolic, kendali infeksi,
kendali vascular, keharusan untuk mengistirahatkan kaki untuk tidak
mendapatkan beban.
Neuropati : dengan memberikan beberapa obat simtomatik untuk yeri yang
ditimbulkan dan pengelolaan yang baik terhadap komplikasi DM

Sumber : Sudoyo,W.A.dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jilid 3 : Interna
publishing : Jakarta

3. Penyebab terjadinya poliuria, polidipsi dan polifagia pada DM

Jawaban :
Hiperosmolaritas adalah adanya kelebihan tekanan osmotik pada plasma sek
karena adanya peningkatan konsentrasi zat. Sedangkan tekanan osmosis mern
konsentrasi merupakan tekanan yang dihasilkan karena adanya peningkatan konsentrasi
larutan pada zat cair. Pada pemderiata DM terjadinya hiperosmolaritas karena
peningkat konsentrasi glukosa dalam darah. Peningkatan glukosa dalam darah akan
berakibat terjadinya kelebihann amnang pada ginjal untuk memfiltrasi dan reabsorbsi
glukosa (meningkat kurang lebih 225 mg/menit). Kelebihan ini kemudian
menimbulkan efek pembuanagan glukosa melalui urin (glukosuria). Eksresi molekul
glukosa yang aktif secara osmosis menyebabkan kehilangan sejumlah besar air
(diuresis osmotik) dan berakibat peningkatan volume air (poliuria).

Akibat volume urin yang sangat besar dan keluarnya air yang menyebabkan
dehidrasi ekstra sel. Dehindrasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel karena air intrasel
akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradien konsentrasi ke plasma yag
hipertonik (sangat pekat). Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH dan
menimbulkan rasa haus.

Sumber : Corwin, Elizabeth, 2009, Buku Saku Patofisiologi, Ed 3, penerbit buku EGC,
Jakarta

S tarvasi selluler merupakan kondisi kelaparan yang dialami oleh sel karena
glukosa sulit masuk padahal di sekeliling sel banyak sekali glukosa. Ada banyak bahan
makanan tapi tidak bisa dibawa untuk diolah. sulitnya glukosa masuk karena tidak ada yang
memfasilitasi untuk masuk sel yaitu insulin. Dampak dari starvasi selluler akan terjadi proses
kompensasi selluler untuk tetap mempertahankan fungsi sel. Proses itu antara lain :

a. Defisiensi insulin gagal untuk melakukan asupan glukosa bagi jaringan -

jaringan peripheral yang tergantung pada insulin otot rangka dan jaringan lemak. Jika
tidak terdapat glukosa, sel-sel otot memetabolisme cadangan glikogen yang mereka miliki
untuk dibongkar menjadi glukosa dan energi mungkin juga akan menggunakan asam lemak
bebas keton. Kondisi ini berdampak pada penurunan massa otot, kelemahan otot, dan rasa
mudah lelah.

b. Starvasi selluler juga akan mengakibatkan peningkatan metabolisme protein dan asam
amino yang digunakan sebagai substrat yang diperlukan untuk glukoneogenesis dalam hati.
Hasil dari glukoneogenesis akan dijadikan untuk proses aktivitas sel tubuh. Protein dan asam
amino yang melalui proses glukoneogenesis akan dirubah menjadi CO2 dan H2O serta
glukosa. Perubahan ini berdampak juga pada penurunan sintesis protein. Proses
glukoneogenesis yang menggunakan asam amino menyebabkan penipisan
simpanan protein tubuh karena unsur nitrogen sebagai unsur pemecah protein tidak
digunakan kembali untuk semua bagian tetapi diubah menjadi urea dalam hepar dan
dieksresikan dalam urine. ekskresi nitrogen yang banyak akan berakibat pada keseimbangan
 negative nitrogen. Depresi protein akan berakibat tubuh menjadi kurus, penurunan
resistensi terhadap infeksi dan sulitnya pengembalian jaringan yang rusak sulit sembuh
kalau cidera.

c. Starvasi sel juga berdampak peningkatan mobilisasi dan metabolisme lemak lipolisis asam
lemak bebas, trigliserida, dan gliserol yang akan meningkat bersirkulasi dan menyediakan
substrat bagi hati untuk proses ketogenesis yang digunakan sel untuk melakukan aktivitas
sel. Ketogenesis mengakibatkan peningkatan kadar asam organik keton, sementara keton
menggunakan Cadangan alkali tubuh untuk buffer darah menurun. Pernafasan kusmaull
dirangsang untuk mengkompensasi keadaan asidosis metabolik. Diuresis osmotik menjadi
bertambah buruk dengan adanya ketoanemis dan dari katabolisme protein yang
meningkatkan asupan protein ke ginjal sehingga tubuh banyak kehilangan protein.

Adanya starvasi selluler akan meningkatakan mekanisme penyesuaian tubuh untuk

meningkatkan pemasukan dengan munculnya rasa ingin makan terus (polifagi). Starvasi
selluler juga akan memun%ulkan gejala klinis kelemahan tubuh karena terjadi
penurunan produksi energi.
 Diabetes mellitus (DM) tipe I diperantarai oleh degenerasi sel Langerhans pankreas akibat
infeksi virus, pemberian senyawa toksin, diabetogenik (streptozotosin, aloksan), atau secara
genetik (wolfram sindrome) yang mengakibatkan produksi insulin sangat rendah atau berhenti
sama sekali. Hal tersebut mengakibatkan penurunan pemasukan glukosa dalam otot dan
jaringan adiposa. Secara patofisiologi, penyakit ini terjadi lambat dan membutuhkan waktu
yang bertahun-tahun, biasanya terjadi sejak anak-anak atau awal remaja. Penurunan berat badan
merupakan ciri khas dari penderita DM I yang tidak terkontrol. Gejala yang sering mengiringi
DM I yaitu poliuria, polidipsia, dan polifagia. Peningkatan volume urin terjadi disebabkan oleh
diuresis osmotik (akibat peningkatan kadar glukosa darah atau hiperglikemik) dan benda-benda
keton dalam urin. Lebih lanjut, diuresis osmotik tersebut akan mengakibatkan kondisi
dehidrasi, kelaparan dan shock. Gejala haus dan lapar merupakan akibat dari kehilangan cairan
dan ketidakmampuan tubuh menggunakan nutrisi

Sumber : Endro AN, 2006, Hewan Percobaan Diabetes Melitus : Patologi Dan Mekanisme Aksi
Diabetogenik, BIODIVERSITAS vol 7 no 4 pg 378-382, oktober 2006, lab farmakologi dan
toksikologi UGM, yogyakarta.

Kaji terhadap manifestasi DM :

a. Poliuria terjadi akibat dari diuresis osmotik bila ambang ginjal terhadap reabsorbsi glukosa
dicapai dan kelebihan glukosa keluar melalui ginjal
b. Polidipsia disebabkan oleh dehidrasi dari poliuria
c. Polifagia disebabkan oleh peningkatan kebutuhan energi dari perubahan sintesis protein
dan lemak
d. Penurunan berat badan terjadi akibat dari katabolisme protein dan lemak.

Sumber : Engram B, 1998, Rencana Asuhan keperawatan Medikal Bedah vol 3, penerbit buku
EGC, jakarta.

BMI
Jawaban
Tabel 1. Klasifikasi berat badan lebih dan obesitas pada orang dewasa berdasarkan IMT
menurut WHO :

Klasifikasi IMT (kg/m2)

Berat badan kurang <18,5
Kisaran normal 18,5-24,9
Berat badan lebih >25
Pra obes 25,0-29,9
Obesitas tingkat 1 30,0-34,9
Obesitas tingkat 2 35,0-39,9
Obesitas tingkat 3 >40
Sumber : WHO, 2000

Tabel 2 klasifikasi berat badan lebih dan obesitas berdasarkan IMT dan lingkar perut menurut
kiteria Asia pasifik
 Klasifikasi IMT (kg/m2)

Berat badan kurang <18,5

Kisaran normal 18,5-22,9
Berat badan lebih 23,0-24,9
Obes 1 25,0-29,9
Obes 2 30.0
Sumber : WHO, 2000

4. Contoh Obat hipertensi dan jantung yang dapat memicu peningkatan Glukosa
Jawaban :
- Obat jantung dan hipertensi yang menyebabkan DM a.diuretika Diuretika adalah zat-zat
yang dapat memperbanyak pengeluaran kemih (diuresis) melalui kerja langsung terhadap
ginjal. Obat-obat lainnya yang menstimulasi diuresis dengan mempengaruhi ginjal secara
tak langsung. Efek samping utama yang dapat diakibatkan diuretika adalah satunya
hiperglikemia dapat terjadi pada pasien diabetes, terutama pada dosis tinggi, akibat
dikuranginya metabolisme glukosa berhubung sekresi insulin ditekan. Terutama thiazida
terkenal menyebabkan efek ini dan melemahkan efek antidiabetika oral. Misalnya :
furosemid, asam ektarinat, hidroklorothiazida, Klortalidon, Spironolakton, Amilorida,
Triamteren, Asetazolamida.

Sumber : Hoan Tjay, 2010, Obat-Obat penting, Elex Media Komputindo, Jakarta

- Golongan obat antihipertensi yang banyak di gunakan adalah diuretik tiazid ( misalnya
bendroflumetiazid), beta blocker (misalnya propanolol, atenolol), penghambat
angiotensin II (misalnya losartan, candesartan), calcium channel blocker (misalnya
amlodipin, nifedipin), dan alpha- blocker (misalnya doksasozin). Diuretik tiazid juga dapat
mengganggu toleransi glukosa (resisten terhadap insulin) yang mengakibatkan peningkatan
resiko diabetes militus tipe 2. Efek smping yang umum lainnya adalah hiperlipidemia,
menyebabkan peningkatan LDL dan trigliserida dan penurunan HDL (Lyrawati,2008).

Sumber : https://lyrawati.files.wordpress.com/2008/11/hypertensionhosppharm.pdf

5. Edukasi dan pencegahan diabetes mellitus

Jawaban :
A. non farmakologi
1. Diet
Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hamper sama dengan anjuran
makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan
kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada penyandang diabetes perlu
ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah
makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau
insulin Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang
dalam hal karbohidrat 60-70%, lemak 20-25% dan protein 10-15%. Untuk menentukan
status gizi, dihitung dengan BMI (Body Mass Indeks). Indeks Massa Tubuh (IMT) atau
Body Mass Index (BMI) merupupakan alat atau cara yang sederhana untuk memantau
 status gizi orang dewasa, khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan
berat badan.
2. Pendidikan Kesehatan
Pendidikan kesehatan sangat penting dalam pengelolaan Dm untuk mendapatkan hasil
yang optimal. Pendidikan kesehatan pada pasien DM sebaiknya dilakukan oleh semua
pihak yang terkait dalam pengelolaan DM, seperti dokter, perawat, ahli gizi.
Pendidikan kesehatan pencegahan primer harus diberikan kepada kelompok
masyarakat resiko tinggi. Pendidikan kesehatan sekunder diberikan kepada kelompok
pasien DM. Sedangkan pendidikan kesehatan untuk pencegahan tersier diberikan
kepada pasien yang sudah mengidap DM dengan penyulit menahun.

3. Exercise (latihan fisik/olah raga)

Dianjurkan latihan secara teratur (3-4 kali seminggu) selama kurang lebih 30 menit,
yang sifatnya sesuai dengan CRIPE (Continous, Rhythmical, Interval, Progresive,
Endurance Training) sesuai dengan kemampuan pasien. Sebagai contoh adalah olah
raga ringan jalan kaki biasa selama 30 menit. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang
gerak atau bermalas-malasan

B. Farmakologi
Intervensi farmakologik ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai dengan
pengaturan makan dan latihan jasmani.

OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL (OHO)

cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 3 golongan :
- Pemicu sekresi insulin ( insulin secretagogue ) : sulfniturea dan glinid
- Penambah sensitivitas terhadap insulin : metformin, tiazolidindion
- Penghambat absorbs glukosa : penghambat glukosidase alfa

1. Pemicu Sekresi Insulin

a. Sulfonilrea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta
pancreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan
kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Untuk
menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaan seperti orang tua,
gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskuler tidak
dianjurkan penggunaan sulfoniluria kerja panjang seperti klorpamid.
b. Glinid
Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfoniluria,
dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Obat ini diabsorbsi dengan cepat
setelah pemberian secara oral dan dieksresinsecara cepat melalui hati.

2. Penambah Sensitivitas Terhadap Insulin.

a. Metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati, disamping juga
memperbaiki ambilan glukosa perifer, dan terutama dipakai pada pasien DM gemuk.
b. Tiazolidindion
Tiazolidindion (contoh : rosiglitazon dan pioglitazon) berikatan pada peroxisome
proliferator activated receptor gamma (PPAR), suatu reseptor inti di sel otot dan sel
lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunnkan resistensi insulin dengan
meningkatkan jumlah pentranspor glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di
 perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas I
IV karena dapat memperberat edema/resistensi cairan dan juga pada gangguan faal hati.

3. Penghambat Glukosaidase Alfa ( Acarbose )

Obat ini bekerja dengan mengurangi absorbs glukosa di usus halus, sehingga mempunyai
efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak mengakibatkan efek
samping hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan
flatulen.

(sumber: http://eprints.undip.ac.id/32797/1/Acmad_Yoga.pdf)