TINJAUAN PUSTAKA
Dinamakan sebagai efusi pleura ganas (EPG) bila ditemukan sel tumor ganas
pada pemeriksaan sitologi cairan pleura atau histopatologi jaringan pleura melalui
Dari sejumlah pasien kanker yang disertai efusi pleura, meskipun telah
diduga kuat bahwa efusi yang muncul disebabkan oleh proses keganasan namun
belum dapat ditemukan sel ganas pada cairan pleura atau pada jaringan pleura
tersebut maka efusi pleura disebut sebagai efusi yang berhubungan dengan kanker
atau disebut sebagai efusi pleura paramalignan, dimana tidak terdapat keterlibatan
efusi yang terjadi secara tidak langsung akibat keterlibatan tumor terhadap pleura
duktus torasikus yang berkembang menjadi chylothorax, emboli paru, dan efusi
1. Efusi pleura yang terbukti ganas pada pemeriksaan sitologi cairan pleura dan
3. Efusi pleura yang sifatnya hemoragik, masif, progresif, rekuren dan tidak
gejala, terutama pasien dengan volume cairan kurang dari 500 mL. Sesak nafas
adalah gejala tersering pada kasus EPG terutama jika volume cairan sangat
banyak. Sesak nafas terjadi karena refleks neurogenik paru dan dinding dada
ipsilateral. Gejala lain berupa nyeri dada sebagai akibat reaksi inflamasi pada
pleura parietal, batuk, batuk darah, anoreksia, dan berat badan turun. 22
pleura pada pemeriksaan fisik dan jika volume cairan tidak terlalu banyak maka
dibutuhkan foto toraks lateral untuk menentukan lokasi cairan secara lebih tepat.22
Foto toraks standar dapat mendeteksi adanya efusi pleura yang berjumlah
foto lateral, dan berjumlah sedikitnya 200 mL jika terlihat konsolidasi pada
mendeteksi 100 mL cairan efusi yang bergerak bebas. EPG yang luas
Medan (Sinaga; 1988) dijumpai EPG 24% dari seluruh kasus efusi pleura
RS.Persahabatan Jakarta ditemukan EPG sebanyak 120 dari 229 kasus efusi
positif.9 Jumlah kasus terbanyak kanker paru adalah kanker paru jenis karsinoma
bukan sel kecil (KPKBSK) sekitar 75% dari seluruh kasus kanker paru. 26
Efusi pleura karena kanker paru dapat terjadi pada semua jenis sel, tetapi
internasional kanker paru menurut sistem TNM tahun 1997, KPKBSK dengan
dapat disamakan dengan stadium IIIB lain tanpa EPG. Penampakan EPG pada
internasional dengan sistem TNM tersebut telah mengalami revisi, dimana kanker
paru yang disertai EPG termasuk sebagai metastase (M1a) dan dimasukkan
27
kedalam stadium IV.
Paru 641 36
Payudara 449 25
Limfoma 187 10
Ovarium 88 5
Perut 42 2
terakumulasinya sejumlah cairan dalam volume yang besar. Efek lokal lainnya
dari suatu tumor juga menyebabkan terbentuknya efusi pleura paramalignan, yaitu
Selanjutnya, sangat penting untuk mengenali efusi yang berasal dari efek sistemik
Penyebab Keterangan
mediastinum, diafragma, dan rongga toraks. Struktur tersebut terbagi atas pleura
Pleura parietalis melapisi permukaan rongga toraks, yang terbagi atas pleura
Pleura terdiri dari lima bagian utama, yaitu: sirkulasi sistemik parietal
parietal, rongga pleura yang sisi-sisinya dibatasi oleh sel mesotelial, interstisial
Pada keadaan normal, rongga pleura berisi sekitar 10-20 ml cairan yang
bermanfaat sebagai pelicin agar paru dapat bergerak dengan leluasa saat bernapas.
penyerapan. Dari sirkulasi sistemik, cairan normal dan protein memasuki rongga
pleura. Cairan pleura tersebut mengandung kadar protein rendah (<1,5 g/dl) yang
paru.29 Cairan yang diproduksi oleh pleura parietal dan viseral selanjutnya akan
diserap oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah mikro pleura viseral.22
10
terjadi akumulasi cairan melebihi volume normal, dimana hal tersebut dapat
disebabkan oleh beberapa kelainan antara lain infeksi dan kasus keganasan di paru
meningkat.
Akibat langsung
pleura
- Keterlibatan perikardial
- Hipoproteinemia
- Post-obstruktif pneumonitis
- Emboli paru
- Pos-radiasi terapi
12
primer terjadinya EPG.19 Cairan pleura didrainase keluar dari rongga pleura
terutama melalui stomata limfatik parietal yang berada diantara sel-sel mesotelial
selanjutnya menuju pembuluh limfe yang lebih besar dan akhirnya didrainase
melalui limfe node mediastinal. Jika terdapat gangguan seperti terjadinya blokade
ataupun obstruksi oleh deposit sel tumor di sepanjang jaringan limfatik yang rumit
ditemukan pada pleura parietal tetapi tidak pada viseral. Berdasarkan hasil itu
disimpulkan bahwa implikasi sel ganas di pleura viseral terjadi akibat emboli
tumor ke paru sedangkan pada pleura parietal adalah akibat kelanjutan proses
Mekanisme lain yang mungkin adalah invasi langsung tumor yang berdekatan
parietal dari pleura viseral di sepanjang tempat perlengketan pleura. Hal ini
didahului dengan bermigrasinya sel-sel tumor ke pleura viseral dari kapiler paru
endotelial growth factor (VEGF) oleh tumor. VEGF merupakan agent yang
14
tersebut. 22
Tumor ganas juga dapat menyebabkan efusi pleura dengan adanya obstruksi
Cairan pleura yang berasal dari suatu proses keganasan biasanya lebih sering
biasanya terutama dengan menilai kadar protein dan LDH cairan pleura. Untuk
menentukan eksudat maka kadar protein > 3 gr/dl dan kadar LDH > 200 U/L, di
samping itu dengan jumlah sel > 500/mm3. Selain itu, menurut Light, pada
eksudat dijumpai rasio protein cairan pleura terhadap protein serum > 0,5 ; rasio
LDH cairan pleura terhadap LDH serum > 0,6 ; atau kadar LDH cairan pleura
lebih besar dari dua pertiga batas atas nilai normal LDH serum. 30
Cairan pleura ganas dapat berupa serous, serosanguinus, atau hemoragik.7 Cairan
pleura hemoragik dengan jumlah sel darah merah >100.000/mm3 diduga suatu
EPG. Cairan EPG hemoragik berkisar 55%. Sedangkan hampir 30-50% EPG
15
dilakukan. Jika nilai hematokrit cairan pleura <1% maka darah pada cairan pleura
pembuluh darah. 9
Jumlah sel berinti sebanyak 1500-4000/l yang terdiri dari sel-sel limfosit,
makrofag dan sel-sel mesotelial. Pada hitung jenis sel, dijumpai sel limfosit
45%, sel mononuklear (MN) lainnya 40%, dan sel leukosit polimorfonuklear
(PMN) 15%. Hampir sepertiga populasi sel merupakan sel-sel limfosit (50-70%
sel berinti). Sel leukosit polimorfonuklear (PMN) biasanya terlihat <25% dari
populasi sel, namun jika terjadi inflamasi pleura yang aktif maka leukosit PMN
akan tampak lebih dominan. Prevalensi eosinofil pleura pada efusi ganas
dilaporkan sekitar 8-12%. Namun frekuensi EPG eosinofilik (eosinofil >10%) dan
g/dl. Konsentrasi protein yang pernah dilaporkan berkisar 1,5-8 g/dl. EPG yang
16
kadar protein serum <0,5 hampir pada 20% EPG; diantara 20% tersebut rasio
cairan pleura terhadap laktat dehidrogenase (LDH) serum ataupun LDH cairan
pleura absolut hampir selalu masuk kriteria eksudat. EPG lebih banyak memenuhi
Hampir sepertiga EPG memiliki pH cairan pleura dibawah 7,3, (pH berkisar
6,95-7,29). Hal ini dihubungkan dengan produksi asam yang dihasilkan oleh
kombinasi cairan pleura dan pleura membran serta dihambatnya pengeluaran CO2
dari rongga pleura. Konsentrasi laktat tinggi, pCO2 tinggi, dan pO2 rendah. 1,4,19
Kadar glukosa cairan pleura pada EPG rendah < 60 mg/dl pada sekitar 15-
20% EPG. Rasio cairan pleura terhadap glukosa serum <0,5. Rendahnya kadar
pleura. Pemeriksaan sitologi dan biopsi pleura lebih sering dijumpai positif pada
pasien EPG dengan kadar glukosa rendah. Adanya beban tumor yang tinggi
sehingga kadar glukosa menurun maka pasien menghadapi prognosis yang buruk.
glukosa. 19
Petanda tumor adalah substansi biologi yang diproduksi oleh sel-sel tumor,
masuk ke dalam aliran darah atau jaringan dan dapat dideteksi konsentrasinya
tumor pada darah, dan juga dapat diperoleh dari cairan tubuh seperti cairan asites,
1. Alat skrining populasi yang sehat dan populasi dengan resiko tinggi.
4. Evaluasi terapi.
yang pertama kali dideskripsikan pada kanker paru. CEA ditemukan pada tahun
1965 oleh Phil Gold dan Samuel O. Freedman dari ekstrak kanker
sejak tahun 1970 hingga kemudian terutama lebih banyak dihubungkan pada
fetus (~embryonic). Selain dihasilkan oleh sel tumor dan sel embrio, senyawa
antigen onkofetal seperti CEA ini juga dihasilkan oleh sel normal yang tidak
mengalami diferensiasi dalam jumlah sangat kecil. Sehingga tentunya kadar CEA
18
poliklonal. Substansi onkofetal yang terdapat pada embrio atau fetus akan
berkurang ke kadar yang rendah pada saat dewasa namun akan kembali meningkat
Antigen tersebut disandi oleh gen yang diekspresikan selama embriogenesis dan
tersebut menyandi protein yang diduga berperan dalam pertumbuhan cepat sel
embrio dan diaktifkan kembali untuk fungsi yang sama pada tumor yang tumbuh
cepat. 36
molekul 200.000, yang berhubungan dengan plasma membran permukaan sel dari
glikokaliks epitel entodermal, dimana dalam hal ini dapat dilepaskan kedalam
darah.32 Karena kemajuan dalam teknologi antibodi monokonal, saat ini banyak
petanda tumor yang dapat terdeteksi pada cairan tubuh. Saat ini kadar CEA cairan
pleura secara kuantitatif dapat membedakan suatu efusi pleura ganas dengan efusi
pleura yang tidak ganas. Konsentrasi CEA pada EPG biasanya akan lebih tinggi
daripada plasma dimana diduga hal ini berhubungan dengan mekanisme seluler
akibat sekresi aktif dari sel tumor. CEA adalah salah satu petanda tumor pertama
yang menunjang tumor paru terutama untuk kanker paru jenis karsinoma bukan
sel kecil.34,35 Pemeriksaan CEA cairan pleura terutama ditujukan untuk pasien
yang menolak biopsi ulangan ataupun tindakan yang jauh lebih invasif lainnya. 11
19
hasil sitologi negatif. Berbagai penelitian terhadap kadar CEA cairan pleura untuk
membedakan efusi pleura akibat keganasan atau bukan akibat keganasan telah
mulai dilakukan sejak tahun 1977 hingga sekarang. Hasil-hasil yang diperoleh
Kadar CEA serum akan meninggi pada keadaan malignansi diantaranya yaitu
pada: paru (60%), payudara (50%), kolon (60%), pankreas (60%), lambung
(50%), ovarium (50%). Kadar CEA meninggi pada keadaan yang bukan akibat
pada sekitar 19% perokok berat dengan nilai batas atas 5 ng/ml, sedangkan pada
orang sehat dan tidak merokok kadar CEA normal berkisar < 2,5 - 3 ng/ml. 32,38-41
pleura pada kanker paru memiliki sensitivitas 77% dan spesifisitas 94% dengan
sitologi cairan pleura dan biopsi pleura tertutup sebanyak 73%.11 Pasaoglu dkk
(Turki; 2007) juga menggunakan nilai cut-off CEA cairan pleura 10 ng/ml untuk
menentukan EPG terhadap 35 kasus EPG karena kanker paru dengan sensitivitas
20
tinggi daripada petanda tumor CA 15-3 dan CYFRA 21-1 pada semua kanker
yaitu 57% dengan spesifisitas 99%.16 Paganuzzi dkk (Italia; 2001) dengan cut-off
dengan cut-off 5 ng/ml menjumpai sensitivitas 64% dan spesifisitas 98% pada
EPG karena kanker paru.43 Kemudian Lee dkk (Korea; 2005) dengan cut-off 5
ng/ml menemukan sensitivitas CEA cairan pleura karena kanker paru 82% dan
spesifisitas 94%. 4
Dari kesimpulan suatu hasil penelitian meta-analisis oleh Shi dkk (China;
sebagai alat diagnostik dalam mengkonfirmasi suatu EPG. Hasil dari pemeriksaan
dilakukan. 17
21
EFUSI PLEURA
Punksi
Transudat Eksudat
22