Borang Portofolio Kasus

Topik : Hematemesis Melena ec susp Gastritis Erosif

Tanggal (kasus) : 4 Desember 2015 Presenter : dr. Tezar Andrean Budiarta
Tanggal Presentasi : 12 Februari 2016 Pendamping : dr. Eko Nugroho
Tempat Presentasi : Ruang Diklat RSUD Pasar Rebo
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Laki-laki, usia 61 tahun, datang ke IGD dengan keluhan muntah darah jam
Deskripsi : SMRS dan BAB hitam, riwayat minum obat anti nyeri tanpa resep, DM tipe 2 dan
hipertensi
Tujuan : Penegakan diagnosis dan pengobatan segera, serta mencegah komplikasi
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama : Tn. ES , , 61 tahun No. Registrasi : 575062
Nama Klinik : IGD RSUD Pasar Rebo Telp : Terdaftar sejak : 4 Desember 2015
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Hematemesis Melena ec suspek perdarahan saluran cerna
bagian atas, DM tipe 2, Hipertensi/ Muntah darah sejak jam SMRS dan BAB hitam sejak 1
hari SMRS 1 , Mual +, pusing +, lemas +, kembung +, nyeri uluhati +, nyeri bagian lutut
2. Riwayat Pengobatan : Metformin 500mg 3x1, acarbose 50mg 3x1, amlodipin 10mg 1x1,
valsartan 80mg 1x1, asam mefenamat tanpa resep diminum saat nyeri lutut, Inpepsa saat ada
mual
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya,
alergi (-), asma(-), DM tipe 2 (+), Hipertensi (+), Riwayat penyakit jantung (+), wasir (-)
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan serupa
5. Riwayat Pekerjaan : Pegawai swasta
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Kondisi rumah dan lingkungan sosial sekitar baik, os
tinggal 1 rumah dengan istri dan anak-anaknya

1
 7. Riwayat Imunisasi : -
8. Lain-lain : sering minum obat anti nyeri (asam mefenamat) tanpa resep bila nyeri lutut
Daftar Pustaka :
1. Adi P. Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam
Jilid I, Ed.IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2006:289-97
2. Kahan S and Smith EG. Sign and symptoms. In: Gastrointestinal hematemesis. 2004.
3. Laine L. Gastrointestinal bleding. In: Harrisons Principle of Internal Medicine 16th Ed, Volume
II, Part VIII. Newyork: Mc Graw-Hill Companies, Inc. 2004, Chapter 226:235-38

Hasil Pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis hematemesis melena dan gastritis erosif
2. Pengobatan hematemesis melena dan gastritis erosif yang tepat
3. Mencegah dan mengobati komplikasi dari hematemesis melena dan gastritis erosif

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Diambil secara auto dan alloanamnesis, tanggal 4 Desember 2015, pukul 01.36 WIB

Keluhan Utama

Muntah darah sejak SMRS

Keluhan Tambahan

Mual, pusing, lemas, nyeri ulu hati, BAB warna hitam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Pasar Rebo karena muntah darah jam
SMRS. Muntah darah warna merah segar, tidak disertai makanan, kurang lebih sebanyak 1
cangkir. Pada saat di rumah sakit, pasien muntah darah lagi warna merah segar sebanyak
kurang lebih 1 cangkir. Keluhan utama disertai mual, kembung, pusing, lemas, dan BAB
warna hitam 1x 1 hari SMRS.

Saat dirumah pasien kadang merasa nyeri ulu hati, mual dan begah, tetapi keluhan reda bila

2
makan dan minum inpepsa yang dibeli sendiri. Istri pasien mengatakan, keluhan seperti ini
terlihat sejak pasien mengonsumsi obat anti nyeri (asam mefenamat) sejak kurang lebih 3
bulan yang lalu untuk nyeri pada lututnya. Pasien mengatakan minum obat tersebut tanpa
resep dokter. Keluhan mual-mual bertambah parah sejak 1 hari SMRS, tidak menghilang bila
minum obat, BAB warna hitam (+) 1 x. Setengah jam SMRS, akhirnya pasien dibawa ke RS
karena muntah darah warna merah segar.

Keluhan nyeri menelan (-), penurunan berat badan drastis akhir-akhir ini (-), riwayat minum
alkohol (-), merokok (-)

Riwayat Pengobatan

- Pasien minum asam mefenamat tanpa resep untuk sakit lututnya

- Minum inpepsa tanpa resep jika ada keluhan mual dan nyeri ulu hati

- Metformin 500 mg 3x1, acarbose 50 mg 3x1 untuk riwayat DM tipe 2

- Amlodipin 10 mg 1x1 dan valsartan 80 mg 1x1 untuk riwayat darah tingginya

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, riwayat darah tinggi(+), DM(+), riwayat
penyakit jantung(+), riwayat penyakit paru-paru(-), riwayat penyakit liver(-), riwayat
penyakit ginjal(-), riwayat keganasan(-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang sakit sama seperti pasien dikeluarga, riwayat keganasan (-), DM(-), HT (+),
jantung (-)

Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai pegawai swasta

Kondisi Sosial Ekonomi dan Fisik

Pasien memlikki pekerjaan yang bisa mencukupi kebutuhan keluarga, di lingkungan tidak
ada yang menderita penyakit paru. Kondisi sekitar baik.

3
2. Objektif :

PemeriksaanFisik

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : CM

TekananDarah : 110/70 mmHg

Nadi : 102x/menit

Frekuensi Nafas : 24 x/ menit

Suhu : 36,50 C

Status Internus

Kepala : Normochepali

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Leher : Kgb tidak teraba membesar

Thoraks

o Paru

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi :-

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-

o Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi :-

Perkusi : -

4
 Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-), bunyi jantung tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, supel

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar. NT + epigastrium

Perkusi : timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal 2-4x/menit

Ekstremitas : Akral hangat +, Udem (-), petechiae (-)

Laboratorium:

Tanggal 4 Desember 2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin L 11.2 g/dL 13.2-17.3

Hematokrit L 32 % 40-52

Leukosit H 20.73 10*3/mikroliter 3.8-10.6

Eritrosit L 3.5 juta/mikroliter 4.4-5.9

Trombosit 226 ribu/mikroliter 150-440

Hitung Jenis

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 1 % 1-3

Neutrofil Batang L0 % 3-5

Neutrofil Segmen 53 % 50-70

Limfosit 36 % 25-40

5
 Monosit 7 % 2-8

LUC 3 % <4

Kimia Klinik

SGOT 29 U/L 0-50

SGPT 32 U/L 0-50

Ureum Darah H 64 mg/dL 20-40

Kreatinin Darah 0.74 mg/dL 0.17-1.5

eGFR 114.3 mL/min/1.73m*2

Gula Darah Sewaktu H 343 mg/dL <200

Gas Darah + Elektrolit

Natrium (Na) 138 mmol/L 135-147

Kalium (K) 4.0 mmol/L 3.5-5.0

Klorida (Cl) 107 mmol/L 98-108

3. Assesment (penalaran klinis)

HEMATEMESIS MELENA
Hematemesis adalah muntah darah berwarna merah kehitaman menyerupai endapan
bubuk air kopi. Melena adalah buang air besar dengan kotoran seperti ter atau aspal, lengket
bercampur dengan darah. Keduanya ini sebagai akibat perdarahan saluran cerna bagian atas.
Lokasi hematemesis dimulai dari faring sampai intestine di tempat pelekatan ligamentum
treitz.
1. Kelainan Esofagus
a. Varises esofagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esofagus, tidak
pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. Pada umumnya sifat perdarahan timbul
spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku

6
karena sudah bercampur dengan asam lambung.
b. Karsinoma esofagus
Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis.
Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah
darah dan itupun tidak masif. Pada pemeriksaan endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma
yang hampir menutup esofagus dan mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah
esofagus.

c. Sindroma Mallory-Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntahmuntah hebat yang pada akhirnya baru
timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. Biasanya
disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus menerus. Bila penderita
mengalami disfagia kemungkinan disebabkan oleh karsinoma esofagus.

d. Esofagitis korosiva
Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita dan seorang pria muntah
darah setelah minum air keras. Dari hasil analisis air keras tersebut ternyata mengandung
asam sitrat dan asam HCI, yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esofagus dan lambung.
Disamping muntah darah penderita juga mengeluh rasa nyeri dan panas seperti terbakar di
mulut, dada dan epigastrum.

e. Esofagitis dan tukak esofagus

Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermiten atau
kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis.
Tukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak
lambung dan duodenum.

2. Kelainan di lambung
a. Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang
menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Perlu
ditanyakan juga apakah penderita sedang atau sering menggunakan obat rematik (NSAID +
steroid) ataukah sering minum alkohol atau jamu-jamuan.

7
b. Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum
hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang berhubungan dengan
makanan. Sesaat sebelum timbul hematemesis karena rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin
hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu
masif dan melena lebih dominan dari hematemesis.

c. Karsinoma lambung
Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada umumnya
datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu
hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan menjadi lemah. Lebih sering
mengeluh karena melena.

GASTRITIS
Gastritis adalah peradangan pada lapisan lambung. Lapisan lambung menahan iritasi dan
biasanya tahan terhadap asam yang kuat. Tetapi lapisan lambung dapat mengalami iritasi dan
peradangan karena beberapa penyebab, diantaranya:
1. Gastritis bakterialis
Biasanya merupakan akibat dari infeksi oleh Helicobacter pylori (bakteri yang tumbuh di
dalam sel penghasil lendir di lapisan lambung). Tidak ada bakteri lainnya yang dalam
keadaan normal tumbuh di dalam lambung yang bersifat asam, tetapi jika lambung tidak
menghasilkan asam, berbagai bakteri bisa tumbuh di lambung. Bakteri ini bisa menyebabkan
gastritis menetap atau gastritis sementara.
2. Gastritis karena stres akut
Merupakan jenis gastritis yang paling berat, yang disebabkan oleh penyakit berat atau
trauma (cedera) yang terjadi secara tiba-tiba. Cederanya sendiri mungkin tidak mengenai
lambung, seperti yang terjadi pada luka bakar yang luas atau cedera yang menyebabkan
perdarahan hebat.
3. Gastritis erosif kronis
Bisa merupakan akibat dari:
- bahan iritan seperti obat-obatan, terutama aspirin dan obat anti peradangan non-steroid
lainnya

8
- penyakit Crohn
- infeksi virus dan bakteri.
Gastritis ini terjadi secara perlahan pada orang-orang yang sehat, bisa disertai dengan
perdarahan atau pembentukan ulkus (borok, luka terbuka). Paling sering terjadi pada
alkoholik.
4. Gastritis karena virus atau jamur
Bisa terjadi pada penderita penyakit menahun atau penderita yang mengalami gangguan
sistem kekebalan.
5. Gastritis eosinofilik bisa terjadi sebagai akibat dari reaksi alergi terhadap infestasi cacing
gelang. Eosinofil (sel darah putih) terkumpul di dinding lambung.
6. Gastritis atrofik
Terjadi jika antibodi menyerang lapisan lambung, sehingga lapisan lambung menjadi
sangat tipis dan kehilangan sebagian atau seluruh selnya yang menghasilkan asam dan enzim.
Keadaan ini biasanya terjadi pada usia lanjut. Gastritis ini juga cenderung terjadi pada orang-
orang yang sebagian lambungnya telah diangkat (menjalani pembedahan gastrektomi parsial).
Gastritis atrofik bisa menyebabkan anemia pernisiosa karena mempengaruhi penyerapan
vitamin B12 dari makanan.

Diagnosis Hematemesis Melena dan Gastritis erosif

Anamnesis
- BAB kehitaman
- Muntah kehitaman
- Nyeri/perih uluhati
- Mual
- Lemas
- Pucat
- Sering mengkonsumsi jamu/nsaid/steroid/alcohol dlm jangka waktu lama

Pemeriksaan fisik

- Konjungtiva anemis

- Bising/murmur di keempat katup

9
 - Nyeri tekan epigastrium

- Akral dingin dan pucat

- Bila dugaan penyebab perdarahan SCBA adalah pecahnya varises esofagus, perlu
dicari tanda-tanda sirosis hati dengan hipertensi portal seperti: hepatosplenomegali,
ikterus, asites, edema tungkai dan sakral, spider nevi, eritema palmarum, ginekomasti,
venektasi dinding perut.

- Bila pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium, perlu dipikirkan
kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri.

Pemeriksaan penunjang diagnosis

- Pemeriksaan laboratorik

Disarankan pemeriksaan-pemeriksaan seperti golongan darah, Hb, hematokrit, jumlah

eritrosit, lekosit, trombosit, MCV, MCH, MCHC

Pemeriksaan tes faal hati bilirubin, SGOT, SGPT, fosfatase alkali, gama GT
kolinesterase, protein total, albumin, globulin, HBSAg, AntiHBs.

- Pemeriksaan radiologik

pemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium, diikuti dengan pemeriksaan

lambung dan doudenum, sebaiknya dengan kontras ganda. Pemeriksaan dilakukan
dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidaknya varises di daerah 1/3 distal esofagus,
atau apakah terdapat ulkus, polip atau tumor di esofagus, lambung, doudenum.

- Pemeriksaan endoskopik

Pemeriksaan endoskopik sangat penting untuk menentukan dengan tepat sumber

perdarahan SCBA. Endoskopi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu
perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti. Pada endoskopik darurat dapat
ditentukan sifat dari perdarahan yang sedang berlangsung. Beberapa ahli langsung
melakukan terapi sklerosis pada varises esofagus yang pecah, sedangkan ahli-ahli lain
melakukan terapi dengan laser endoskopik pada perdarahan lambung dan esofagus.
Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan
foto slide, film atau video untuk dokumentasi, juga dapat dilakukan aspirasi serta

10
 biopsi untuk pemeriksaan sitologi.

- Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

- Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjang diagnosa hematemesis/melena bila

diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus, karena secara tidak langsung
memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik, sirosis hati dengan
hipertensi portal, keganasan hati dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan
persiapan sesudah perdarahan akut berhenti. Dengan alat endoskop ultrasonografi,
suatu alat endoskop mutakhir dengan transducer ultrasonografi yang berputar di ujung
endoskop, maka keganasan pada lambung dan pankreas juga dapat dideteksi.
Pemeriksaan scanning hati hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar yang
mempunyai bagian kedokteran nuklir. Dengan pemeriksaan ini diagnosa sirosis hati
dengan hipertensi portal atau suatu keganasan di hati dapat ditegakkan.

Pengaruh Obat Anti inflamasi Nonsteroid terhadap Lambung

Umunya OAINs bekerja dengan menghambat enzim cyclooxigenase 1 dan cyclooxigenase 2.
Enzim Cyclooxygenase berfungsi sebagai pemecah asam arakhidonat menjadi prostaglandin
dan tromboksan. Prostaglandin adalah molekul perantara peradangan. Selain itu
prostaglandin adalah molekul protektif untuk mukosa lambung. Pengaruh prostaglandin
terhadap lambung adalah menurunkan sekresi asam lambung dan meningkatkan sekresi
mukus pada mukosa lambung. Jika terjadi hambatan dalam produksi prostaglandin, maka
memperbesar terjadinya kerusakan pada mukosa lambung. Karena mukus yang berkurang
dan asam lambung yang banyak diproduksi. Dan hal ini terjadi pada pasien yang
menggunakan obat-obatan anti inflamasi non steroid.

11
PENANGANAN PERDARAHAN SCBA

Tindakan umum

1. Resusitasi

2. Lavas lambung

3. Hemostatika

4. Antasida dan simetidin

Tindakan khusus

Medik intensif

1. Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik

2. Sterilisasi dan lavement usus

3. Beta bloker

4. Infus vasopresin

5. Balon tamponade

6. Sklerosis varises endoskopik

7. Koagulasi laser endoskopik

8. Embolisasi varises transhepatik

Tindakan bedah

1. Tindakan bedah darurat

2. Tindakan bedah elektif

12
Tindakan Umum

RESUSITASI

Infus/Transfusi darah

Penderita dengan perdarahan 500-1000cc perlu diberi infus Dextrose 5%, Ringer laktat atau
Nacl 0,9%. Pada penderita sirosis hati dengan asites/edema tungkai sebaiknya diberi infus
Dextrose 5%. Penderita dengan perdarahan yang masif lebih dari 1000 cc dengan Hb kurang
dari 8g%, perlu segera ditransfusi. Pada hipovolemik ringan diberi transfusi sebesar 25% dari
volume normal, sebaiknya dalam bentuk darah segar. Pada hipovolemik berat/syok,
kadangkala diperlukan transfusi sampai 40-50% dari volume normal. Kecepatan transfusi
berkisar pada 80-100 tetes atau dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung,
sebaiknya di bawah pengawasan tekanan vena sentral. Pada perdarahan yang tidak berhenti
perlu dipikirkan adanya DIC, defisiensi faktor pembekuan path sirosis hati yang lanjut atau
fibrinolisis primer. Bilamana darah belum tersedia, dapat diberi infus plasma ekspander
maksimal 1000 cc, selang seling dengan Dextrose 5%, karena plasma ekspander dapat
mempengaruhi agregasi trombosit. Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc
kalsium glukonas i.v. untuk mencegah terjadinya keracunan asam sitrat.

HEMOSTATIKA

Yang dianjurkan adalah pemberian Vitamin K dalam dosis 10-40 mg sehari parenteral,
karena bermanfaat untuk memperbaiki defisiensi kompleks protrombin. Pemberian asam
traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan.

ANTASIDA DAN SIMETIDIN

Pemberian antasida secara intensif 10-15 cc setiap jam disertai simetidin 200 mg tiap 4-6 jam
i.v. berguna untuk menetralkan dan menekan sekresi asam lambung yang berlebihan,
terutama pada penderita dengan ulkus peptikum dan gastritis hemoragika. Bila perdarahan
berhenti, antasida diberikan dalam dosis lebih rendah setiap 3-4 jam 10 cc, demikian juga
simetidin dapat diberi per oral 200 mg tiap 4-6 jam. Sebagai pengganti simetidin dapat
diberikan :

- sucralfate sebanyak 1-2 gram tiap 6 jam melalui pipa nasogastrik, kemudian per oral.
- pirenzepin 20 mg tiap 8 jam i.v. atau 50 mg tablet tiap 12 jam.

13
- somatostatin dilarutkan dalam infus NaCl 0,9% dengan dosis 250 ug/jam.

Tindakan khusus

MEDIK INTENSIF

Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik

Bila perdarahan tetap berlangsung, dicoba lavas lambung dengan air es ditambah 2 ampul
Noradrenalin atau Aramine 2-4 mg dalam 50 cc air. Dapat pula diberikan bubuk trombin
(Topostasin) misalnya 1 bungkus tiap 2 jam melalui pipa nasogastrik. Ada ahli yang
menyemprotkan larutan trombin melalui saluran endoskop tepat di daerah perdarahan di
lambung, sehingga di bawah pengawasan endoskopik dapat mengikuti langsung apakah
perdarahannya berhenti dan apakah

terbentuk gumpalan darah yang agak besar yang perlu aspirasi dengan endoskop.

Sterilisasi usus dan lavement usus

Terutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan varises esofagus perlu dilakukan
tindakan pencegahan terjadinya koma hepatikum/ensefalopati hepatik yang disebabkan antara
lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah oleh bakteri usus. Hal
ini dapat dilakukan dengan jalan :

- Sterilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap misalnya Neomisin 4 x 1
gram atau Kanamycin 4 x 1 gram/hari, sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus
berkurang.
- Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari dalam bentuk larutan 400 cc
yang bersifat laksansia ringan atau magnesiumsulfat 15g/400cc melalui pipa nasogastrik.
Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap 12-24 jam. Untuk
pencegahan ensefalopati hepatik dapat diberi infus Aminofusin Hepar 1000-1500 cc per hari.
Bila penderita telah berada dalam keadaan prekoma atau koma hepatikum, dianjurkan
pemberian infus Comafusin Hepar 1000-1500 cc per hari.

Beta Bloker

Pemberian obat-obat golongan beta bloker non selektif seperti propanolol, oksprenolol,

14
alprenolol ternyata dapat menurunkan tekanan vena porta pada penderita sirosis hati, akibat
penurunan curah jantung sehingga aliran darah ke hati dan gastrointestinal akan berkurang.
Obat golongan beta bloker ini tidak dapat diberikan pada penderita syok atau payah jantung,
juga pada penderita asma dan penderita gangguan irama jantung seperti bradikardi/AV Blok.

Infus Vasopresin

Vasopresin mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem vaskuler sehingga
terjadi penurunan aliran darah di daerah splanknik, yang selanjutnya menyebabkan
penurunan tekanan portal. Karena pembuluh darah arteri gastrika dan mesenterika ikut
mengalami kontraksi, maka selain di esofagus, perdarahan dalam lambung dan doudenum
juga ikut berhenti. Vasopresin terutama diberikan pada penderita perdarahan varises esofagus
yang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dengan air es. Cara pemberian
vasopresin ialah 20 unit dilarutkan dalam 100-200 cc Dextrose 5%, diberikan dalam 10-20
menit intravena. Efek samping pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan
adalah angina pektoris, infark miokard, fibrilasi ventrikel dan kardiak arest pada penderita-
penderita jantung koroner dan usia lanjut, karena efek vaso kontriksi dari vasopresin pada
arteri koroner. Selain itu juga ada penderita yang mengeluh tentang kolik abdomen, rasa
mual, diare. Beberapa ahli lain menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan dosis
rendah, yaitu 0,2 unit vasopresin per menit untuk 16 jam pertama dan bila perdarahan
berhenti setelah itu, dosis diturunkan 0,1 unit per menit untuk 8 jam berikutnya. Pada cara
pemberian infus vasopresin dosis rendah lebih sedikit efek samping yang ditemukan. Efek
vasopresin dalam menghentikan perdarahan SCBA berkisar antara 35-100%, perdarahan
ulang timbul pada 21-100% dan mortalitas berkisar pada 21-80%.

Balon tamponade

Tamponade dengan balon jenis Sengstaken Blakemore Tube atau Linton Nachlas Tube
diperlukan pada penderita-penderita varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung
setelah lavas lambung dan pemberian infus vasopresin. Tindakan pemasangan balon ini
merupakan pilihan pertama pada penderita jantung koroner dan usia lanjut, yang tidak dapat
diberikan infus vasopresin. Prinsip bekerjanya SB atau LN Tube adalah mengembangkan
balon di daerah kardia dan esofagus yang akan menekan, dan dengan demikian menghentikan
perdarahan di esofagus dan kardia. SB Tube terdiri dari 2 balon, masing-masing untuk
lambung dan esofagus, sedangkan LN Tube terdiri hanya dari 1 balon yang mengkompresi

15
daerah distal esofagus dan kardia.

Sklerosis varises endoskopik

Sejak 1970 ahli-ahli mencoba menghentikan perdarahan varises esofagus dengan

penyuntikan bahan-bahan sklerotik seperti etanolamin, polidokanol, sodium morrhuate
melalui esofagoskop kaku atau serat optik. Karena pemakaian esofagoskop kaku
membutuhkan anestesi umum, dan sebagai komplikasi dapat terjadi ruptur esofagus, maka
metoda ini telah ditinggalkan. Sekarang lebih banyak digunakan endoskop serat optik baik
yang umum maupun yang khusus dengan 2 saluran, sehingga sewaktu penyuntikan dilakukan
melalui saluran pertama, penghisapan perdarahan yang mungkin terjadi dapat dilakukan
melalui saluran kedua. Teknik penyuntikan dapat paravasal atau intravasal. Terapi ini dapat
dilakukan segera setelah hematemesis berhenti, tetapi tergantung dari keahlian dokternya
dapat dilakukan juga pada penderita yang sedang mengalami perdarahan akut, bila tindakan
medik intensif lainnya tidak berhasil. Di sini perdarahan dapat dihentikan pada 80-100%,
perdarahan ulang terjadi pada 10-40% sedangkan mortalitas selama dirawat mencapai 30%.
Bila perdarahan dapat dihentikan dengan SB Tube atau infus vasopresin, terapi sklerosis ini
dilakukan beberapa hari kemudian. Varises yang luas umumnya membutuhkan 2-3 x terapi
dengan jangka waktu 7-10 hari. Mortalitas penderita yang diterapi dalam stadium interval ini
lebih rendah 4-14%. Komplikasi metoda ini yang pernah dilaporkan adalah nyeri retrosternal,
ulserasi, nekrosis, striktur dan stenosis dari esofagus, effusi pleura, mediastinitis.

Koagulasi laser endoskopik

Bila pemberian vasopresin, pemasangan SB Tube dan sklerosis varises endiskopik gagal
dalam menghentikan perdarahan varises esofagus, mungkin dapat diterapkan terapi koagulasi
dengan Argon/Neodym Yag Laser secara endoskopik. Ada ahli yang melaporkan
keberhasilan sampai 91,3% (116 dari 127 penderita). Hanya alat ini sangat mahal. Demikian
juga perdarahan SCBA lainnya seperti pada ulkus peptikum dan keganasan ternyata dapat
dihentikan dengan koagulasi laser endoskopik.

Embolisasi varises transhepatik

Caranya, dengan tuntunan ultrasonografi dimasukkan jarum ke dalam hati sampai mencapai
vena porta yang melebar, kemudian disorong kateter melalui mandrin tersebut sepanjang
vena porta sampai mencapai vena koronaria gastrika dan disuntikkan kontras angiografin.

16
Pada transhepatik portal-venografi ini akan terlihat vena-vena kolateral utama termasuk
varises esofagus. Selanjutnya sebanyak 30-50 cc Dextrose 50% disuntikkan melalui kateter
diikuti dengan suntikan trombin, ditambah gel foam atau otolein. Perdarahan varises esofagus
umumnya segera berhenti. Metoda ini belum banyak laporannya dalam kepustakaan, karena
tekniknya sukar dan sering mengalami kegagalan yang disebabkan trombosis vena porta atau
adanya asites. Komplikasi yang membahayakan adalah perdarahan intraperitoneal dari bekas
tusukan jarum tersebut. Seorang peneliti melaporkan bahwa 5 bulan sesudah embolisasi
timbul varises esofagus yang baru.

TINDAKAN BEDAH

Setelah usaha-usaha medik intensif di atas mengalami kegagalan dan perdarahan masih
berlangsung, maka perlu dilakukan tindakan bedah darurat, seperti pintasan portosistemik
atau transeksi esofagus untuk perdarahan varises esofagus. Perdarahan dari ulkus peptikum
ventrikuli atau duodeni serta keganasan SCBA yang tidak berhenti dalam 48 jam juga
memerlukan tindakan bedah. Bila tidak diperlukan tindakan bedah darurat, setelah keadaan
umum penderita membaik dan pemeriksaan diagnostik telah selesai dilakukan, dapat
dilakukan tindakan bedah elektif setelah 6 minggu.

4. Plan :

DIAGNOSIS KERJA
Hematemesis melena ec susp gastritis erosive

TERAPI
Stabilisasi Hemodinamik
Jaga patensi jalan nafas
Suplementasi oksigen, 4 Lpm per nasal kanul
Akses intravena, IVFD NaCL 0,9% loading, cek TTV, pantau bila ada tanda syok
Evaluasi laboratorium
Pertimbangkan transfusi PRC jika kehilangan darah sirkulasi >30% atau Ht <18%
(atau menurun >6%) sampai target Ht 20-25% pada dewasa muda atau 30% pada
dewasa tua
Pertimbangkan transfusi FFP atau trombosit jika trombositopenia

17
 Pertimbangkan ICU jika pasien dalam keadaan syok, pasien dengan perdarahan aktif
yang berlanjut, atau pasien dengan komorbid yang serius yang membutuhkan
transfusi darah multipel
Inj Ranitidin 1amp/8jam
Inj Ondansentron 1amp/8jam
Inj Asam tranexamat 500mg 1amp/8jam
Inj Vit K 1 amp/ 8 jam
Pasang NGT terbuka (obs cairan darah dan cairan lambung) dan DC untuk pantau
cairan

EDUKASI
- Puasa sampai NGT tidak ada darah
- Stop mengkonsumsi obat nyeri tanpa resep dokter
- Kontrol rutin ke poli penyakit dalam untuk mengetahui penyebab perdarahan
dan mendapatkan pemeriksaan untuk menunjang diagnosis (endoskopi)

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

18