BAHAGIAN A : MASALAH TERHADAP DIRI SENDIRI 1 Terlalu lemah dalam beberapa mata pelajaran 2 Tidak yakin dalam melakukan sesuatu perkara 3 Rasa rendah diri 4 Malu bertanya apa yang tidak faham 5 Sering tidak faham semasa guru mengajar 6 Lemah semangat 7 Mengidap sesuatu penyakit 8 Menghadapi gangguan orang lain 9 Tidak berminat untuk belajar 10 Tidak dapat mengurus masa seharian dengan sempurna 11 Lemah daya ingatan 12 Kecewa dalam percintaan BAHAGIAN B: MASALAH DENGAN RAKAN 1 Selalu diganggu 2 Menaruh hati pada seseorang 3 Berselisih faham dengan rakan karib 4 Teman karib telah membenci anda 5 Teman seorang penagih dadah, inhalan dan salahlaku seks 6 Tiada teman karib 7 Tiada galakan dan dorongan dari teman-teman BAHAGIAN C: MASALAH DENGAN GURU 1 Terdapat guru yang dibenci 2 Terpikat dengan guru 3 Guru terlalu garang 4 Sering diabaikan 5 Guru selalu mencemuh / menghina BAHAGIAN D: MASALAH DENGAN KELUARGA 1 Ibu bapa bercerai 2 Ibu bapa sering bergaduh 3 Bapa sering tidak pulang atau pulang lewat 4 Terpaksa buat kerja rumah yang banyak 5 Terpaksa bekerja untuk membantu keluarga 6 Ibu bapa tidak mengambil berat tentang pelajaran 7 Adik beradik ramai 8 Tidak cukup perbelanjaan harian 9 Sering bergaduh dengan adik beradik 10 Ada ahli keluarga yang menagih 11 Bekerja untuk menampung perbelanjaan sendiri 12 tiada kemudahan asas 13 Ibu atau bapa telah meninggal dunia 14 Sering bergaduh dengan ibu bapa tiri 15 Tiada dorongan untuk berjaya dari keluarga 16 Ibu bapa tidak memahami 17 Masalah lain yang tidak dinyatakan di atas JUMLAH BILANGAN PELAJAR YANG MENGHADAPI MASALAH BERKAITAN DIRI SENDIRI RAKAN GURU KELUARGA 0 0 0 0