FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS : ..

NAMA : .....
NIM : .....
PEMBIMBING : .....
1. Nama : .
Umur : .
Alamat : .
Status Perkawinan : .
Tgl Masuk RS / Poli : .

2. Anamnesis : Autaoanamnesis / Heteroanamnesis

Keluhan Utama : .
Anamnesis Terpimpin :
...
...
...
...
...

....
....
........

3. Status Present
Keadaan Umum : Sakit ( Ringan / Sedang / Berat ) Kesadaran :.
Gizi ( Kurang / Cukup / Baik )
Higiene ( Buruk / Sedang / Baik )
Tensi : .. mmHg Nadi : x / menit
Pernapasan : . x/menit Suhu : oC
Kepala : .
Jantung : .
 Paru paru : .
Abdomen : .
Ekstremitas : .
Kelenjar limfe : .

4. Status Lokasi : Kepala, dada, punggung, bokong, genitalia, ekstremitas

(superior, inferior)
5. Status Dermatologi Venerologi
Lokasi : .
Ukuran : .
Effloresensi : .
.
6. Laboratorium
Kerokan : .
..
Lain lain : .
..
..
7. Resume : .












8. Diagnosis Banding : .
..
9. Diagnosis : .

10. Diskusi : .

11. Anjuran Pemeriksaan : .

..

12. Terapi Sistemik : .

..
..
..
Topikal : .
..
..

13. Prognosis : .
..