DAFTAR PEMAKAIAN OBAT

NAMA : ... UMUR : .THN NO,REG : ...

PEKERJAAN : ... JNS.KELAMIN : P/L TGL. MASUK : ...
ALAMAT : ... DIAGNOSA : .. TGL. KELUAR : ...

NO. ITEM JUMLAH RUPIAH KETERANGAN

1 ABOCATH
2 BLOOD INFUSON
3 CATETER
4 DISPO - 1 CC
- 3 CC
- 5 CC
- 10 CC
5 INFUSET STANDAR
6 GANTI VERBAN
7 DEXTROSE 5%
8 DEXTROSE 10 %
9 RINGER LAKTAT
10 STESOLID
11 RANITIDINE
12 FARBION
13 CEDANTROL
14 PD
15 HC
16 OXCYTOSIN
17 ERGOMETRIN
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
TOTAL BIAYA

1
 KLINIK UMUM NISA
Jl. Kelor No. 46Tlp. (0451) 460332
Palu, Sulawesi Tengah - 94226

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Umur : .
Jenis Kelamin :P/L
Alamat : .
Bukti KTP : .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan
medis beruba :
terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu / saudara (i) saya dengan :

Nama : .
Umur : .
Jenis Kelamin :P/L
Alamat : .
Bukti KTP : .

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat di timbulkannya telah
cukup di jelaskan oleh dokter / perawat / bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Palu,..............
Saksi saksi ( bidan/perawat ) Dokter/ Bidan / Perawat Yang membuat pernyataan

(..) () (.)

2
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
BERALKU :
Tanggal Masuk :

Pukul :
______________
Ruangan :
____
I. SUBJEKTIF

NAMA IBU : NAMA SUAMI :

UMUR : UMUR :

SUKU : SUKU :

AGAMA : AGAMA :

ALAMAT : ALAMAT :

PENDIDIKAN : PENDIDIKAN :

PEKERJAAN : PEKERJAAN :

NO. HP/TLP : NO.HP/TLP :

1. Keluhan masuk RS:.......

2. Tanda-tanda persalinan
Kontraksi.sejak tanggal..pukul.
Frekuensi.X Setiap 10 menit
LamannyaKekuatan.
Lokasi Ketidak nyamanan
3. Pengeluaran pervaginam
Darah lender ada tidak
Air ketuban ada tidak Jumlah: .. Warna: ..
Darah ada tidak Jumlah:.. Warna: .
4. Masalah-masalah khusus :
(tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan factor resiko / predisposisi maupun resiko tinggi yang di alami)
..
..
5. Riwayat kehamilan sekarang :
HPHT :. TP :
Haid bulan sebelumnnya :. Lamanya :
Siklus :..Hari
ANC :.teratur / tidak Frekuensi :X di
Keluhan lain :
6. Riwayat imunisasi :
7. Riwayat Kehamilan, persalinan , dan nifas yang lalu

NO Tgl lahir Usia Jenis Komplikasi Penolong Bayi Nifas

umur kehamilan persalinan Ibu Bayi BB/PB/JK Keadaan Keadaan Lactase
1
2
3
4
5
6
7
8

3
 8. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
9. Makanan dan minum terakhir, pukul :jenis makanan : ...
10. Buang air besar terakhir :
11. Buang air kecil terakhir :
12. Tidur :
13. Psikologis :
14. Keluhan lainya :

II. OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Keadaan emosional : ..
2. Tanda vital
Tekanan darah : mmhg Denyut nadi : .. x/menit
Pernafasan : x / menit Suhu : .. C
3. Tinggi badan : cm Berat Badan : .. Kg
4. Muka : Kelopak mata :
Konjungtiva :
Sclera :
Mulut dan gigi :
5. Kelenjar thyroid: Pembesaran kelenjar :
6. Kelenjar getah bening, Pembesaran :
7. Dada :
8. Jantung :
9. Paru :
10. Payudara : Pembesaran :
Putiing susu :
Simetris :
Benjolan :
Pengeluaran :
Rasa nyeri :
Lain-lain :
11. Punggung dan pinggang :
12. Posisi tulang belakang :
13. Pinggang ( nyeri ketuk ) :
14. Ekstremitas atas/bawah, oedema :
15. Abodomen, pembesaran :
Benjolan :
Bekas luka operasi :
Konsistensi :
Pembesaran liver :
Kandung kemih :
16. Palpasi : Leolold I :
Leopold II (kanan ibu) :
(kiri ibu) :
Leopold III :
Leopold IV :
TBJ :
DJJ :
Frekuensi :
Punctum max :
17. Inspeksi, perineum :
Vulva / Vagina :
Kelenjear bartholini :
Anus :
18. Pemeriksaan dalam, atas indikasi :
Dinding vagina :
Portio :
Posisi portio :
Pembukaan servik :
Ketuban :
Penurunan bagian terendah :
4
 19. Uji diagnostic ( pemeriksaan Laboratorium, jika ada indikasi albumin ) : ....
Keton :
Hemoglobin :
Haemotkrit :
III. ASESSMENT

IV. PLANNING

( _______________________________)

5
 CATATAN BIDAN

NAMA : NO. REG : UPF

UMUR : JENIS KELAMIN : P/L KELAS :
TGL/JAM CATATAN OBSERVASI DIET TANDA TANGAN

6
 CATATAN DOKTER

NAMA : NO. REG : UPF

UMUR : JENIS KELAMIN : P/L KELAS :
TGL/JAM CATATAN OBSERVASI DIET TANDA TANGAN