KASUS

Pada tanggal 22 Juni 2010, pukul 11.30 WIB Ny. S datang ke UGD dengan keluhan
diare selama 2 hari. Klien berumur 50 th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB
encer berlendir dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat
badan klien panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan
sebelumnya makan makanan pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda
vital :

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 78 x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 37,5 C

Keadaan umum : Lemah

Mukosa bibir kering

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 2012

Ruang : anggrek 1

Tgl/ jam MRS : 22 juni 2010, jam 11.30 WIB

Tgl pengkajian : 23 juni 2010

Dignosa medis : Gastroenteritis

I. IDENTITAS

a. Biodata Klien

Nama : Ny.S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 50 tahun
Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Gadung 1

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn.A

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

hubungan dengan klien : Anak klien

alamat : Gadung 1

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Klien menyatakan diare 2 hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni 2010. Klien BAB
encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( 500cc),warna dan bau khas feses. Klien
menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya
panas.
c. Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah
MRS sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit
menurun lainnya.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS

1. Nutrisi

- Makan - 3x/ hari dengan - 3x/ hari dengan porsi

porsi sedang ( 8 sendok sedang ( 4 sendok makan)
makan) Nasi, lauk, sayur bubur merah

- Air putih 7
gelas/ hari ( 1500 cc)
- air putih 7 gelas /
- Minum hari ( 1500 cc )

- 1 2x / hari,
dengan konsisten lunak
dan berwarna kuning

2. Pola Eliminasi - 4 5x / hari, dengan

konsisten cair
- BAB - 6 7x / hari (
1400 cc) berwarna
kuning jernih

- Klien biasanya - 6 7x / hari ( 1400

bekerja sebagai ibu
 rumah tangga dan waktu cc) berwarna kuning jernih
senggang biasanya
- BAK digunakan klien untuk
berkumpul bersama
keluarganya
- Klien hanya
menghabiskan waktunya di
- Klien tidur 10 tempat tidur
jam / hari menggunakan
kasur, bantal, guling,
3. Aktivitas Fisik
dengan penerangan
terang

- 2x / hari

- 3x/ minggu
- Klien tidur 12 jam / hari
- 2x / hari menggunakan kasur dengan
peneranga terang
- 2x / hari

4. Istirahat Tidur

- 1 x / hari

(Belum sejak MRS)

- 1x / hari

- 1x / hari

- 1x / hari
5. Personal Hygiene
 - Mandi

- Keramas

- Gosok Gigi

- Ganti
Pakaian

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status Emosi

Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian

b. Konsep Diri

- Body image

Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari
Tuhan

- Self Ideal

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti biasa
dan dapat berkumpul dengan keluarganya kembali.

- Self Esteem

Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat

- Role Performance

Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga

- Self Identify
 Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami

c. Interaksi Sosial

Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.

d. Spiritual

Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV : - TD : 110/70 mmHg - N : 78x/ menit

- RR : 20x/ menit - Suhu : 37,5 C

d. Kepala

- Ekspresi Wajah : Tenang

- Rambut : Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.

- Wajah : Simetris, tidak ada luka

- Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara
spontan

- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.

- Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering

- Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik

- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena
jugularis

e. Thorax
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada

- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes

- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

f. Abdomen

- Inspeksi : Bentuk perut datar

- Auskultasi : Bising usus 14x / menit

- Perkusi : Suara hipertimpani

- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar

g. Ekstermitas

- Atas : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5

- Bawah : Jari lengkap, tonus otot 5I5

h. Genetalia : Tidak dikaji

VI. DATA PENUNJANG

- HB : 11,56

- Leukosit : 6100

- Trombosit : 154.000

- PCU : 36

- Widal : TO : -

TH : -

VII. TERAPI

- Infus RA : D5 30 TMP

- Injeksi Cefotaxime 3 x 1
- Sanmol 3 x 1

- Plantasit syrup 3 x 1

- Luminal 2x1 / 2

VIII. DATA SENJANG

DS : - klien mengatakan diare 2 hari

- klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 5 x / hari

- klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses

- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas

- klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

- Suhu : 37,5 C - TD : 110/70 mmHg

- Nadi : 78 x / menit - RR : 20 x /menit

- Konsistensi feses cair

- Mukosa bibir kering

- Suara perut hipertimpani

ANALISA DATA

Nama : Ny.S

Dx. Medis : Gastroenteritis

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. Ds: - Klien mengatakan diare Kehilangan cairan sekunder Ketidak seimbangan
2 hari akibat diare. cairan dan elektrolit.

- Klien mengatakan saat BAB

feses klien encer dan berlendir.

- Klien mengatakan BAB 4-

5X dalam sehari.

- Klien mengatakan
mengonsumsi makanan pedas
sebelumnya.

Do: - Keluhan utama lemah

- Konsistensi fases cair dan

berlendir

- Mukosa bibir kering

- Suara perut hipertimpani

- Tugor kulit menurun

Ds: - Klien mengatakan badan

panas

Do: - Keluhan utama lemah

- S : 37,5 OC
Proses infeksi penyakit Peningkatan suhu
2. tubuh
- N : 78 X/menit

- TD : 110/70 mmHg

- RR : 20 X/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.S

Dx. Medis : Gastrointeritis

No DIAGNOSA MEDIS

1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan

sekunder.

Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.

2.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S

Dx.Medis : Gastroenteritis

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Ketidakseimbanga Setelah 1. Pantau tanda dan 1.Penurunan volume

n cairan dan dilakukan gejala dehidrasi. cairan dan elektrolit
elektrolit tindakan menyebabkan dehidrasi
berhubungan keperawatan jaringan.
dengan kehilangan dalam waktu
cairan sekunder. 1X24 jam 2.Dehidrasi dapat
diharapkan : 2. Pantau input dan meningkatkan laju
output. filtasi glomerulus.
- TTV dalam
batas normal 3.Mempermudah
melakukan intervensi
- Tidak ada 3. Bina hubungan selanjutnya.
tanda-tanda saling percaya.
dehidrasi 4.Pemberian cairan
secara cepat dapat
- Frekuensi sebagai penganti cairan
4. Pemberian cairan
BAB 1X / hari yang hilang.
parenteral sesuai
dengan umur. 5.Menentukan
pemberian obat secara
tepat.
5. Kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat.

1.Mempermudah
Setelah melakukan intervensi
diberikan selanjutnya.
tindakan 1.Bina hubungan salin
2.Membantu
Hipertermi keperawatan percaya.
menurunkan suhu
brerhubungan dalam waktu tubuh klien.
dengan proses 1X24 jam
2. infeksi penyakit. diharapkan : 2. Berikan kompres 3.Membantu
pada klien. mengurangi penguapan
- Suhu tubuh
normal pada tubuh.

- Keluhan 3.Anjurkan klien untuk

utama kembali memakai baju tipis dan
normal dapat menyerap 4.Menganti cairan yang
keringat. hilang.
- Demam klien
turun

4.Anjurkan klien
minum sedikit tapi 5.Menentukan
sering. pemberian obat secara
tepat.

5.Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat.
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi ttd

dx

1. 22/06/10 1. Memantau TTV 23/06/10 S : Klien mengatakan

diare dan panas
09.00 2. Memantau intake dan 08.00
output dengan O : Keluhan utama hilang,
memperhatikan tetesan diare berkurang 3-4x/hari,
infus dan BAB, BAK klien panas, T = 120/70
mmHg, S = 37 C
3. Membina hubungan
saling percaya dengan klien A : Masalah teratasi
sebagian
4. Memberikan cairan
parentera dengan P : lanjutkan intervensi 1-
memasang infus pada klien. 5

5. Mengkolaborasikan
dengan dokter.

Membina hubungan saling

percaya antara perawat
dengan klien. S : Klien mengatakan
Memberikan kompres pada diare sudah jarang dan
klien. klien sudah tidak panas

Membantu menggati O : keluhan utama hilang,

pakaian klien diare cair tapi berampas,
frekuensi 1-2 x/hari,
panas hilang, T=120/80
2. 22/06/10 24/06/10
mmHg, S=36,5 C
Memberi klien minum
11.00 08.00
A : Masalah teratasi
Mengkolaborasikan dengan
dokter P : Intervensi dihentikan
DAFTAR PUSTAKA

- Lynda Juall Carpenito R.N., M.S.N., Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan,
Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1999

- Mi Ja Kim, Gertrude K. McFarland, Audrey M. McLane, Diagnosa Keperawatan,

Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1994

- Marilynn E/ Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3, Buku Kedokteran

EGC, Jakarta, 1999

- Potter & Perry, Fundamental Keperawatan, Edisi 4, Buku Kedokteran EGC, Jakarta,
2005